周德春，胡豇，程躍，吳慶嗚

（1.四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院 骨外科，四川 眉山 620010；2.四川省人民醫(yī)院 骨科，四川 成都 610072）

退行性腰椎疾病是指腰椎自然退化的生理病理過程，嚴(yán)重時(shí)可引起腰腿疼痛和神經(jīng)損傷[1-2]。目前，椎弓根螺釘固定術(shù)仍是治療退行性腰椎疾病的主要治療方式之一，但可能出現(xiàn)松動(dòng)、脫落等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。骨水泥強(qiáng)化固定是指通過骨水泥注入緩解患者的臨床癥狀，提高術(shù)后傷椎穩(wěn)定性，具有優(yōu)秀的抗疲勞性能[3-4]。本研究對(duì)近5年內(nèi)本院收治的老年退行性腰椎疾病患者進(jìn)行骨水泥強(qiáng)化固定，旨在明確骨水泥強(qiáng)化治療腰椎疾病的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年4月-2015年6月于本院收治的老年退行性腰椎疾病患者80例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為強(qiáng)化組和常規(guī)組，每組40例。強(qiáng)化組男性17例，女性23例；年齡62～78歲，平均（64.1±7.8）歲；病程6～11年，平均（7.5±1.2）年；腰椎管狹窄14例，腰椎滑脫3例，腰椎間盤突出23例。常規(guī)組男性18例，女性22例；年齡63～77歲，平均（65.2±8.4）歲；病程6～13年，平均（7.9±1.0）年；腰椎管狹窄15例，腰椎滑脫4例，腰椎間盤突出21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腰椎MRI或X射線確診[5]；②臨床資料完整；③所有患者均簽署知情同意書；④經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌證患者；②合并嚴(yán)重的心腦血管疾??；③不能耐受手術(shù)者。兩組患者的年齡、性別、病程及疾病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 行全身麻醉，患者取俯臥位，采取后正中入路，以腰椎嵴頂為進(jìn)釘點(diǎn)，探測(cè)后置入定位針，使用X射線機(jī)確認(rèn)定位針放置正確后擴(kuò)張釘?shù)?，置入常?guī)椎弓根螺釘進(jìn)行固定。根據(jù)患者的病變特點(diǎn)切除椎板（1/2上位椎板＋1/2下位椎板或全椎板切除），對(duì)切除椎間盤者進(jìn)行植骨融合。

1.2.2 強(qiáng)化組 手術(shù)方法與常規(guī)組一致，釘?shù)罃U(kuò)張后調(diào)制骨水泥，調(diào)至黏稠狀后沿釘?shù)雷⑷耄?dāng)骨水泥注入至椎體后1/3時(shí)迅速置入椎弓根螺釘，并保持螺釘尖端位于椎體前1/3處，繼續(xù)注入骨水泥至釘?shù)纼?nèi)充滿，單椎體注入3 ml左右。灌注完成后使用螺釘擰緊。使用X射線機(jī)進(jìn)行探查，確定椎弓根螺釘放置正確，連接固定棒后常規(guī)放置負(fù)壓引流，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前和治療后6個(gè)月采用腰椎功能MacNab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評(píng)定，優(yōu)：無疼痛感，但運(yùn)動(dòng)受限，能夠獨(dú)立進(jìn)行日常生活和工作；良：偶發(fā)性疼痛，癥狀有所減輕，能夠在協(xié)助下進(jìn)行日常生活和工作；可：腰椎功能有所改善，無法進(jìn)行日常生活和工作；差：神經(jīng)根受損，癥狀反復(fù)發(fā)作，必須接受手術(shù)治療[6]。分別于治療前、治療后6個(gè)月采用日本矯形外科學(xué)會(huì)腰痛評(píng)分（Japan orthopedic assoctation，JOA）評(píng)分和視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)估手術(shù)效果，記錄X射線影像學(xué)指標(biāo)變化[7-8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)acNab評(píng)定的優(yōu)良率比較

強(qiáng)化組MacNab評(píng)定優(yōu)為70.00%，良為20.00%，優(yōu)良率為90.00%，常規(guī)組MacNab評(píng)定優(yōu)為47.50%，良為22.50%，優(yōu)良率為70.00%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.000，P=0.025）。

2.2 兩組患者治療前后的JOA、VAS評(píng)分比較

兩組患者治療前的JOA、VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者治療后的JOA、VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.703和9.955，均P=0.000），強(qiáng)化組腰椎功能改善情況優(yōu)于常規(guī)組。兩組患者治療前后JOA、VAS評(píng)分的差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組患者治療前后的影像學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者治療前椎間隙高度、椎體變形指數(shù)、固定節(jié)段Cobb角度及骨密度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者治療后椎間隙高度、椎體變形指數(shù)、固定節(jié)段Cobb角度及骨密度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.696、2.496、3.574和2.444，P=0.009、0.015、0.001和0.017），強(qiáng)化組患者治療后椎間隙高度、椎體變形指數(shù)、固定節(jié)段Cobb角度均降低，骨密度升高，且均優(yōu)于常規(guī)組，表明骨水泥強(qiáng)化固定能夠有效復(fù)位椎體，對(duì)傷椎進(jìn)行強(qiáng)化和支撐。兩組患者治療前后椎間隙高度、椎體變形指數(shù)、固定節(jié)段Cobb角度及骨密度差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2，圖1～4。

表1 兩組患者治療前后的JOA、VAS評(píng)分比較（n =40，分，±s）

表1 兩組患者治療前后的JOA、VAS評(píng)分比較（n =40，分，±s）

組別 JOA評(píng)分 VAS評(píng)分強(qiáng)化組治療前 11.84±2.67 7.28±2.46治療后 24.31±4.69 2.35±0.96差值 -12.47±5.99 4.93±1.83 t值 13.166 17.038 P值 0.000 0.000常規(guī)組治療前 12.02±2.41 7.25±2.53治療后 17.36±3.25 4.72±1.16差值 -5.34±7.20 2.53±3.02 t值 4.691 5.298 P值 0.000 0.000

表2 兩組患者治療前后的影像學(xué)指標(biāo)比較 （n =40，±s）

表2 兩組患者治療前后的影像學(xué)指標(biāo)比較 （n =40，±s）

組別 椎間隙高度/mm 椎體變形指數(shù) 固定節(jié)段Cobb角度/（°） 骨密度/（g/cm3）強(qiáng)化組治療前 6.47±2.65 0.77±0.23 21.45±4.37 -2.98±0.35治療后 4.27±1.58 0.61±0.14 12.68±5.73 -1.94±0.25差值 2.20±4.58 0.16±0.45 8.77±10.31 -1.04±0.63 t值 3.038 2.249 5.380 10.441 P值 0.004 0.030 0.000 0.000常規(guī)組治療前 6.51±2.58 0.76±0.25 20.96±4.28 -2.95±0.42治療后 5.33±1.92 0.70±0.18 17.16±5.48 -2.10±0.33差值 1.18±4.55 0.06±0.47 3.80±5.06 -0.85±0.72 t值 2.537 2.504 4.750 7.466 P值 0.017 0.022 0.000 0.000

2.4 兩組患者的融合率、內(nèi)固定松動(dòng)發(fā)生率比較

強(qiáng)化組融合率、內(nèi)固定松動(dòng)率分別為87.50%、0.00%，常規(guī)組融合率、內(nèi)固定松動(dòng)率分別為75.00%、5.00%，兩組融合率、內(nèi)固定松動(dòng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），強(qiáng)化組優(yōu)于常規(guī)組。

圖1 患者術(shù)前骨折+椎間盤突出影像

圖2 患者術(shù)后骨水泥強(qiáng)化+椎弓根螺釘影像

圖3 患者術(shù)前腰椎后凸影像

圖4 患者術(shù)后椎弓根螺釘影像

3 討論

退行性腰椎疾病是一種年齡性腰椎老化過程，主要包括腰椎管狹窄、腰椎間盤突出、腰椎滑脫等，具有病因復(fù)雜、病程較長(zhǎng)及治療困難的特點(diǎn)[9-10]。腰椎疾病的外科手術(shù)主要通過切除部分椎板和椎間盤，接觸神經(jīng)壓迫達(dá)到減壓、緩解疼痛的目的。臨床上最常見的椎弓根螺釘固定是治療退行性腰椎疾病的有效術(shù)式，但固定強(qiáng)度的60%由椎弓根承擔(dān)，老年患者的椎體骨小梁密度降低，骨量大量丟失，常規(guī)椎弓根螺釘固定可能導(dǎo)致螺釘斷裂、松動(dòng)等問題，無法完成腰椎固定的任務(wù)。近年來，臨床上開始將椎弓根螺釘?shù)母脑熳鳛檠芯恐攸c(diǎn)，并通過逐步改良和實(shí)驗(yàn)尋找出適合臨床使用螺釘填充物-骨水泥。骨水泥最早由瑞典Klaer于上世紀(jì)50年代初用于髖關(guān)節(jié)固定，并取得良好成效。

本研究數(shù)據(jù)顯示，強(qiáng)化組優(yōu)良率（90.00%）高于常規(guī)組（70.00%），提示骨水泥強(qiáng)化固定在治療老年退行性腰椎疾病方面具有優(yōu)勢(shì)。手術(shù)治療腰椎疾病的目的是在減壓的同時(shí)盡可能的恢復(fù)患者椎間隙高度，改善并維持脊柱穩(wěn)定性，從而達(dá)到促進(jìn)植骨融合的目的。椎弓根螺釘能夠?yàn)榧怪峁┝己玫墓?jié)段穩(wěn)定，但對(duì)老年退行性腰椎疾病患者來說，骨強(qiáng)度的降低意味著其無法為椎弓根螺釘提供足夠的握持力，這是導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的根本原因。在螺釘內(nèi)固定手術(shù)中，椎體軸向拔出力的高低是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵所在，通過骨水泥強(qiáng)化后的椎弓根螺釘大大增加了骨-螺釘界面的連接強(qiáng)度，同時(shí)螺釘對(duì)骨水泥的擠壓力進(jìn)一步加強(qiáng)了固定節(jié)段周圍的骨質(zhì)強(qiáng)度，使得固定效果大大提高[11-12]。在進(jìn)一步的研究中，筆者發(fā)現(xiàn)治療結(jié)束后強(qiáng)化組患者的JOA評(píng)分高于常規(guī)組，VAS評(píng)分低于常規(guī)組（P＜0.05），表明骨水泥強(qiáng)化能夠改善患者腰椎功能，緩解腰椎疼痛。退行性腰椎疾病患者的疼痛來源于椎間盤纖維環(huán)破裂和椎間盤髓核突出，因此，對(duì)退行性椎體進(jìn)行有效支撐是緩解疼痛的重中之重。經(jīng)骨水泥強(qiáng)化的椎弓根螺釘能夠在提供高水平脊柱固定穩(wěn)定性的同時(shí)提高固定節(jié)段抗疲性，為退行性腰椎疾病患者提供了長(zhǎng)期的、穩(wěn)固的內(nèi)固定。本研究顯示，治療后強(qiáng)化組患者的椎間隙高度、椎體變形指數(shù)、固定節(jié)段Cobb角度均降低，骨密度升高，表明骨水泥強(qiáng)化固定能夠有效復(fù)位椎體，對(duì)傷椎進(jìn)行強(qiáng)化和支撐。在手術(shù)過程中，骨水泥的注入和椎弓根螺釘?shù)闹萌霑r(shí)機(jī)決定了內(nèi)固定的強(qiáng)度，一般情況下，低粘度的骨水泥雖然方便注入，但易滲透，而高粘度的骨水泥雖然不易滲透，但操作時(shí)間縮短，操作難度增加。因此，筆者建議在骨水泥剛剛呈面團(tuán)狀時(shí)注入，既能保證強(qiáng)化效果，又能降低滲透風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，骨水泥的注入應(yīng)采取退行式，邊注入骨水泥，邊退出推桿。與常規(guī)組相比，強(qiáng)化組患者術(shù)后6個(gè)月的融合率更高，且未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，表明骨水泥強(qiáng)化能夠促進(jìn)椎體恢復(fù)，避免內(nèi)固定失敗。

綜上所述，骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定治療老年退行性腰椎疾病成效顯著，能夠改善患者腰椎功能，緩解腰椎疼痛。值得提醒的是，骨水泥具有聚合熱損傷效應(yīng)，可能出現(xiàn)外溢現(xiàn)象，對(duì)患者脊髓和神經(jīng)根造成損傷。筆者建議臨床上進(jìn)行骨水泥強(qiáng)化時(shí)嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)和注入量，在確保手術(shù)效果的同時(shí)保證手術(shù)安全。

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