陳筑，宿凌愷，汪育娟

（1.貴州省貴陽市口腔醫(yī)院 牙體牙髓病科，貴州 貴陽 550002；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院 牙體牙髓病科，浙江 杭州 310006）

氟牙癥又稱為斑釉牙或氟斑牙，屬于色素牙，其臨床表現(xiàn)為牙釉質(zhì)上出現(xiàn)白堊色、黃色及棕褐色斑塊或凹坑狀缺損，主要累及恒牙，是地方性氟中毒早起在口腔的1個(gè)重要臨床表現(xiàn)，常用來評估個(gè)體的氟中毒的嚴(yán)重程度，也是近年來的研究熱點(diǎn)[1-6]。貴州省屬于飲水型地方性氟中毒的重病區(qū)[7]。以往研究主要觀察氟牙癥患者的飲水和尿液里的氟濃度，對患者的口腔局部氟含量及其與尿液氟含量的關(guān)系研究較少。因此，本研究調(diào)查168名青少年學(xué)生的氟牙癥患病情況及氟代謝狀況，旨在分析未成年患者的尿氟和口腔局部氟含量之間的關(guān)系，為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月貴州省畢節(jié)市織金縣2個(gè)中學(xué)的168名在校學(xué)生為調(diào)查對象。其中，男性85例，女性83例；年齡12～15歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自幼在本地區(qū)生活，長期飲用本縣地下水；②年齡＜18歲；③未服用過激素、防齲氟化物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙或全身系統(tǒng)性疾??；②有吮指、偏側(cè)咀嚼等口腔的不良習(xí)慣；③有搬遷史。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查準(zhǔn)備 在檢測前1個(gè)月開始對所有調(diào)查對象進(jìn)行齦上潔治術(shù)，并使用無氟牙膏進(jìn)行刷牙，直到調(diào)查結(jié)束，且期間禁止飲濃茶、吃魚、蝦、海帶及海蜇等氟含量較高的食物。

1.2.2 氟牙癥檢查 在光線充足的條件下，專業(yè)人員在調(diào)查對象清潔牙的唇頰面觀察有無氟斑牙，采用Dean分類方法，根據(jù)牙釉質(zhì)顏色、光澤和缺損的面積來確定損害的程度，具體標(biāo)準(zhǔn)為：①正常（0分）：牙釉質(zhì)表明有光澤，呈淺乳白色；②可疑（0.5分）：牙釉質(zhì)半透明度有輕度改變，可見少數(shù)白紋斑或白色斑點(diǎn)；③很輕度（1分）：牙釉質(zhì)可見不規(guī)則地分布的、小的、似紙1樣白色的不透明區(qū)，但不超過唇面的1/4；④輕度（2分）：牙釉質(zhì)可見廣泛的白色不透明區(qū)，但≤牙面的1/2；⑤中度（3分）：牙釉質(zhì)表面有明顯磨損及棕染；⑥重度（4分）：牙釉質(zhì)表面嚴(yán)重受累、明顯發(fā)育不全，有幾顆缺損或磨損區(qū)、廣泛棕染，牙齒常有侵蝕現(xiàn)象[8]。將0分者歸為正常組，其余視為出現(xiàn)氟牙癥，0.5～2.0分歸為輕度組，3.0分歸為中度組，4.0分歸為重度組。

1.2.3 全身氟代謝水平 采集所有調(diào)查對象30 ml晨尿到清潔的尿杯中，及時(shí)送檢到實(shí)驗(yàn)室，采用離子選擇電極法測定尿氟含量，每個(gè)調(diào)查對象連續(xù)采集3 d晨尿，計(jì)算3次測定值的算術(shù)平均數(shù)作為最終值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.4 口腔局部氟含量 測定唾液和菌斑的氟含量來進(jìn)行評估，在上午8點(diǎn)半采集所有調(diào)查對象的唾液（＞2 ml）和全口菌斑，囑其采集前禁食水2 h，采集菌斑時(shí)輕輕刮取牙齒唇頰面的菌斑，完全干燥后加入50μl的高氯酸液進(jìn)行密封，20 h后用氫氧化鈉溶液進(jìn)行酸堿中和，加去離子水進(jìn)行混勻。將收集的唾液和處理過后的菌斑液在4℃、10 000 r/min超速離心10 min，取0.8 ml上清液和0.2 ml總離子強(qiáng)度調(diào)節(jié)緩沖溶液混勻，用離子選擇電極法測定唾液和菌斑的氟含量，連續(xù)采集3 d，計(jì)算3次測定值的算術(shù)平均數(shù)作為最終值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.5 飲用水氟含量測定 在被調(diào)查的2所中學(xué)附近的6處供水系統(tǒng)測定調(diào)查對象的飲用水氟含量，每個(gè)系統(tǒng)收集10份水樣到干凈的塑料瓶里，采用離子選擇電極法測定每個(gè)水樣的氟含量，然后計(jì)算每個(gè)供水系統(tǒng)的平均氟含量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析。采用Pearson相關(guān)系數(shù)評價(jià)全身和局部氟含量之間的關(guān)系，采用Kendall’s tau-b等級相關(guān)系數(shù)來評價(jià)氟牙癥嚴(yán)重程度與各氟含量的關(guān)系，采用雙量偏相關(guān)系數(shù)在控制其他變量后分析各變量之間的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

全部168例調(diào)查對象中被診斷為氟牙癥者41例，發(fā)生率為24.4%，其中輕度、中度及重度分別為18例（43.9%）、14例（34.1%）、9例（22.0%）。全部調(diào)查對象的唾液、菌斑、尿液的平均氟含量水平分別為（3.360±1.227）mg/L、（29.515±6.133）μg/g、（1.119±0.870）mg/L。檢測的6個(gè)供水系統(tǒng)的水氟含量分別為（2.056±0.423）、（1.985±0.358）、（2.117±0.392）、（2.203±0.334）、（1.896±0.368）和（2.019±0.364）mg/L，6個(gè)供水系統(tǒng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 各組的唾液、菌斑及尿液氟含量比較

正常組的唾液、菌斑及尿液的氟含量與其他組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。輕度組的各指標(biāo)氟含量與中度組和重度組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中度組的各指標(biāo)氟含量與重度組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組唾液、菌斑及尿液氟含量之間的相關(guān)性分析

正常組的唾液、菌斑、尿液氟含量之間均無相關(guān)性（P＞0.05），氟牙癥組的唾液、菌斑及尿液氟含量3者中兩兩均呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表2。

2.4 氟牙癥嚴(yán)重程度與唾液、菌斑、尿液氟含量間的關(guān)系分析

Kendall’s tau-b相關(guān)分析結(jié)果表明，氟牙癥嚴(yán)重程度與唾液、菌斑及尿液氟含量均呈正相關(guān)（r=0.871、0.902和 0.515，均P=0.000）。

2.5 雙量偏相關(guān)分析

對于氟牙癥患兒而言，在控制氟牙癥嚴(yán)重程度與唾液氟含量后，菌斑氟含量與尿液氟含量之間無相關(guān)性（P＞0.05）；在控制氟牙癥嚴(yán)重程度與菌斑氟含量后，唾液氟含量與尿液氟含量之間呈正相關(guān)（r=0.233，P=0.035）；在控制唾液與菌斑氟含量后，氟牙癥嚴(yán)重程度與尿液氟含量之間呈正相關(guān)（r=0.475，P=0.000）。

表1 各組的唾液、菌斑及尿液氟含量比較 （±s）

表1 各組的唾液、菌斑及尿液氟含量比較 （±s）

組別 唾液/（mg/L） 菌斑/（μg/g） 尿液/（mg/L）正常組（n =127） 0.026±0.008 12.853±1.971 0.311±0.196輕度組（n =18） 4.316±1.385 30.692±5.875 1.496±0.903中度組（n =14） 7.952±1.017 55.265±2.032 2.027±0.803重度組（n =9） 10.235±1.123 66.717±2.896 2.813±0.867 H值 254.856 506.785 137.263 P值 0.000 0.000 0.000

表2 兩組唾液、菌斑及尿液的氟含量的相關(guān)性分析

3 討論

氟是非金屬化學(xué)元素，化學(xué)性質(zhì)極為活潑，是氧化性最強(qiáng)的物質(zhì)之一。地方性氟中毒是1種在特定環(huán)境下出現(xiàn)的化學(xué)性地方病，當(dāng)?shù)鼐用裢ㄟ^飲水、食物或空氣等途徑長期攝入過多的氟元素，導(dǎo)致其在牙齒和骨骼里堆積，嚴(yán)重者出現(xiàn)氟牙癥和氟骨癥。在眾多介質(zhì)中，飲水是其中最常見的類型，患者長期飲用氟含量較高的水后導(dǎo)致慢性氟中毒，常表現(xiàn)為不同程度的氟牙癥，即氟斑牙[9]。鄒冬榮等[10]研究表明重度氟斑牙的青少年容易發(fā)生強(qiáng)迫、敵對、抑郁及人際關(guān)系敏感等心理問題，應(yīng)引起臨床的重視。飲用水的氟濃度測定是飲水型氟中毒的主要監(jiān)控指標(biāo)，本研究選取了2所中學(xué)作為調(diào)查地點(diǎn)，其中所有學(xué)生均長期飲用地下水，所測得6個(gè)飲水系統(tǒng)的氟含量均＞1 mg/L，兩兩比較均無差異，具有可比性。更為重要的是，全部168例調(diào)查對象中氟牙癥的發(fā)病率達(dá)24.4%，提示近1/4的中學(xué)生存在不同程度的氟牙癥，其中重度者＞1/5，故氟牙癥這個(gè)疾病仍不可忽視。

尿氟含量是反應(yīng)體內(nèi)全身氟總量的重要指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)其與氟牙癥的嚴(yán)重程度息息相關(guān)。氟元素?cái)z入體內(nèi)后，主要在消化道被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)而吸收如體內(nèi)，一部分在體內(nèi)儲(chǔ)存，沉積在牙齒、骨骼等鈣化組織中，另外一部分則通過腎臟排出體外，尿液里排出氟含量是機(jī)體全部排出量的9/10，故尿氟含量的測定可反應(yīng)人體的全身氟代謝狀況，是攝入、吸收、儲(chǔ)存及排泄等能力的綜合體現(xiàn)[11-12]。本研究連續(xù)采集每個(gè)調(diào)查對象的3 d晨尿，結(jié)果表明全部調(diào)查對象的尿液的平均氟含量水平為（1.119±0.870）mg/L，且正常組的尿氟含量大于其他組，隨著氟牙癥的嚴(yán)重程度逐漸加劇，尿氟含量逐漸升高，Kendall’s tau-b相關(guān)分析結(jié)果表明，氟牙癥嚴(yán)重程度與尿液氟含量的相關(guān)系數(shù)為0.515，對于氟牙癥患兒而言，在控制唾液與菌斑氟含量后，氟牙癥嚴(yán)重程度與尿液氟含量之間呈正相關(guān)。

本研究結(jié)果表明，全部調(diào)查對象的唾液的平均氟含量水平為低于菌斑液，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)氟牙癥患兒唾液、菌斑的氟含量均升高，且氟牙癥患兒病情越重，其唾液、菌斑的氟含量越高。早在上世紀(jì)80年代，DUCKWORTH等[13]就提出了口腔氟儲(chǔ)存庫的概念，其認(rèn)為氟可儲(chǔ)存在口腔軟組織、牙釉質(zhì)的表面、菌斑及唾液等，其中唾液和菌斑的氟含量可進(jìn)行檢測，從而反應(yīng)口腔內(nèi)的氟儲(chǔ)量。作為牙的外環(huán)境，唾液的氟濃度可長期保持在1個(gè)較低的濃度，與鈣、磷離子形成1個(gè)礦化系統(tǒng)，從而有助于促進(jìn)早期齲齒的再次礦化及牙釉質(zhì)的脫礦現(xiàn)象，故提高唾液里的氟含量有利于預(yù)防齲齒的發(fā)生[14]。唾液里的氟化物與牙釉面中的氟化鈣是菌斑氟的主要來源，其中后者同時(shí)是體內(nèi)活動(dòng)性氟的重要來源。在多數(shù)情況下，唾液的氟含量比菌斑液更低。國內(nèi)有學(xué)者在口腔局部應(yīng)用氟制劑后，發(fā)現(xiàn)氟首先在唾液里稀釋，然后以結(jié)合氟或離子氟的形式儲(chǔ)存在口腔內(nèi)[15]。這可能是由于儲(chǔ)存的氟離子通過羥基磷灰石晶體的水合作用，與其它基因或離子發(fā)生置換作用或沉積在晶體之間的空隙里等方式進(jìn)行氟代謝。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)雖然Pearson分析結(jié)果表明氟牙癥患兒的唾液、菌斑均與尿液的氟含量呈正相關(guān)，但在控制氟牙癥嚴(yán)重程度與唾液氟含量后，菌斑氟含量與尿液氟含量之間無相關(guān)性，而在控制氟牙癥嚴(yán)重程度與菌斑氟含量后，唾液氟含量與尿液氟含量之間仍呈正相關(guān)，提示與菌斑相比，唾液的氟含量更能提示全身氟代謝狀況，這可能是由于與菌斑液相比，唾液里的氟離子濃度更加穩(wěn)定。唾液是氟離子合適的儲(chǔ)存之處，其可與鈣離子結(jié)合形成氟化鈣，而菌斑需要數(shù)個(gè)小時(shí)或數(shù)天才能形成，期間容易被漱口、刷牙等清潔方法去除，故其氟含量并不穩(wěn)定。綜上所述，氟牙癥患兒的尿液氟含量與氟牙癥嚴(yán)重程度和唾液、菌斑的氟含量均相關(guān)。

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