李馳，胡昌興，李慶寬，覃紹明，劉伶，徐廣馬，伍廣偉，林英忠

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 心內(nèi)科，廣西 南寧 530021）

心力衰竭（簡稱心衰）患者心功能的下降導(dǎo)致不能滿足機體代謝所需能量，嚴(yán)重危害了人類健康，許多患者一旦出現(xiàn)心衰，將進入進行性惡化的過程。慢性充血性心衰的藥物治療取得了很大的進展，但是總體預(yù)后不盡人意。心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）已成為治療心衰的有效手段之一。國外多中心研究表明，心臟再同步治療能改善心功能，提高生活質(zhì)量，長期應(yīng)用可逆轉(zhuǎn)左心室重塑[1-4]。然而不同人群，不同基礎(chǔ)病的心衰患者對CRT的反應(yīng)不一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年12月-2015年5月于廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科行心臟再同步化治療的患者21例。其中，男性14例，女性7例；缺血性心肌病患者8例，擴張型心肌病患者1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)病為缺血性心肌病或擴張型心肌病的充血性心衰患者，左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤35%，左心室舒張末內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）≥55 mm，心功能穩(wěn)定在美國紐約心臟病協(xié)會（new york heart association，NYHA）Ⅲ、Ⅳ級，磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，QRS）時限≥120 ms，經(jīng)多種抗心衰藥物治療療效不佳，行心臟再同步化治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心衰、嚴(yán)重肝腎功能不全、心房顫動、惡性腫瘤、全身感染性疾病及出血性疾病等患者。所有患者均簽署手術(shù)同意書。

1.2 研究方法

行雙心室起搏聯(lián)合復(fù)律除顫器術(shù)（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D） 患 者13例，CRT患者8例，將所有患者依照基礎(chǔ)疾病分為擴張型心肌病組（13例）和缺血性心肌病組（8例），在起搏器植入術(shù)前，術(shù)后6、12個月進行隨訪，對比兩者對CRT左室心肌重構(gòu)的療效。

1.2.1 評價指標(biāo) 超聲心動圖的結(jié)果報告由廣西區(qū)人民醫(yī)院同一位具備豐富經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師在院內(nèi)同一類型超聲診斷儀上發(fā)出，具體指標(biāo)包括：LVEF、左房內(nèi)徑（left atrial diameter，LAD）、左室收縮末內(nèi)徑（left ventricular systolic diameter，LVDS）、LVEDD、左室收縮末期容積（left ventricularend systolic volume，LVESV）、左室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）及二尖瓣反流面積（mitral valve area，MRA）。心功能及心室容量采用Simpson法。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前積極糾正患者心功能狀態(tài)，調(diào)節(jié)酸堿電解質(zhì)平衡并簽署知情同意書。術(shù)中體表12導(dǎo)心電示波、呼吸、血壓及血氧飽和度檢測并建立靜脈通道。按常規(guī)起搏器操作完成靜脈穿刺和導(dǎo)線植入。左心室電極的植入方法是經(jīng)冠狀靜脈竇至心臟靜脈，首先行冠狀靜脈竇插管，然后進行冠狀靜脈竇逆行造影，參考造影結(jié)果選擇靶靜脈，盡量將左室電極導(dǎo)線植入心臟側(cè)后靜脈或側(cè)靜脈，電極到位后常規(guī)方法行起搏閾值、阻抗及感知性能測試。最后按常規(guī)方法植入右心室、右心房電極。

1.2.3 隨訪 本研究按術(shù)后6、12個月對患者心臟彩超參數(shù)進行隨訪。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較用配對t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用Wilcoxon 秩和檢驗；組間比較用獨立t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料情況

兩組患者組間性別、植入起搏器時年齡、起搏器升級例數(shù)、NYHA心功能分級、LVEF、LVEDD、LVDS、MRA、LVESV、LVEDV、應(yīng)用ACEI/ARB、β受體阻滯劑、地高辛情況及左室電極靶靜脈選擇情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 擴張型心肌病組CRT術(shù)前與術(shù)后6、12個月心臟參數(shù)比較

擴張型心肌病組術(shù)后6個月LVEF、LVESV、LVDS、LVEDV、LVESV及MRA與術(shù)前比較，經(jīng)配對t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12個月因缺少2例隨訪資料，均予排除后以11例進行比較。擴張型心肌病組術(shù)后12個月LVEF、LVEDD、LVDS、LVEDD、LVESV及LAD與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；擴張型心肌病組CRT術(shù)后6個月與術(shù)后12個月心臟參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 擴張型心肌病CRT術(shù)前與術(shù)后6、12個月心臟參數(shù)比較 （±s）

表1 擴張型心肌病CRT術(shù)前與術(shù)后6、12個月心臟參數(shù)比較 （±s）

注：t1、P1：術(shù)前與術(shù)后6個月比較，t2、P2：術(shù)前與術(shù)后12個月比較

時間 LVEF/% LVEDD/mm LVDS/mm LVEDV/ml LVESV/ml MRA/cm2 LAD/mm術(shù)前 26.90±9.60 72.00±15.70 63.00±15.80 288.60±143.70 217.50±120.70 5.00±2.90 41.30±6.70術(shù)后6個月（n =13） 37.20±11.00 67.70±17.30 56.00±17.80 257.10±152.60 173.30±129.30 3.00±2.60 38.20±6.50術(shù)后12個月（n =11） 37.80±8.40 64.70±12.90 53.20±12.70 220.20±92.20 140.50±74.90 2.75±2.68 36.50±8.40 t1值 -4.584 2.321 3.506 2.698 4.253 3.621 2.163 P1值 0.001 0.039 0.004 0.019 0.001 0.004 0.051 t2值 -5.967 2.796 4.473 2.965 4.42 1.903 3.512 P2值 0.000 0.019 0.001 0.014 0.001 0.086 0.006

2.3 缺血性心肌病組CRT術(shù)后心臟參數(shù)比較

缺血性心肌病組術(shù)后6個月LVEF與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后12個月LVEF與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；缺血性心肌病組術(shù)后6個月LAD和術(shù)后12個月LVEDV不符合正態(tài)分布，采用Wilcoxon秩和檢驗，與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；缺血性心肌病組CRT術(shù)后6個月與術(shù)后12個月心臟參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 缺血性心肌病CRT術(shù)前與術(shù)后6、12個月心臟參數(shù)比較 （n =8，±s）

表2 缺血性心肌病CRT術(shù)前與術(shù)后6、12個月心臟參數(shù)比較 （n =8，±s）

注：t1、Z1、P1：術(shù)前與術(shù)后6個月比較，t2、Z2、P2：術(shù)前與術(shù)后12個月比較

時間 LVEF/% LVEDD/mm LVDS/mm LVEDV/ml LVESV/ml MRA/cm2 LAD/mm術(shù)前 30.4±6.3 70.9±7.6 60.1±6.7 257.5±67.0 176.9±55.4 6.5±3.2 44.3±4.5術(shù)后 6 個月 32.7±6.1 69.0±9.2 58.0±6.3 239.5±52.8 159.9±40.2 6.8±3.9 42.5±6.8術(shù)后 12 個月 37.4±7.5 68.8±10.1 58.5±10.2 272.3±101.1 167.7±70.1 4.8±3.1 43.9±4.5 t1/Z1值 -1.340 0.679 0.908 1.169 1.098 -0.291 -1.016 P1值 0.222 0.519 0.394 0.281 0.308 0.779 0.310 t2/Z2值 -2.849 0.804 0.664 0.000 0.807 1.390 0.739 P2值 0.025 0.448 0.528 1.000 0.451 0.207 0.484

2.4 兩組CRT術(shù)后6個月及術(shù)前心臟參數(shù)變化量比較

兩組LVEF、MRA變化量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組 LVEDV、LVESV、LVEDD、LVDS及LAD變化量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。擴張型心肌病組變化量大于缺血性心肌病組。見表3。

2.5 兩組CRT術(shù)后12個月心臟參數(shù)變化量比較

兩組CRT術(shù)后12個月LVEF、LVEDD、MRA及LAD變化量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組LVDS、LVEDV及LVESV變化量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），擴張型心肌病組變化量大于缺血性心肌病組。見表4。

表3 兩組CRT術(shù)后6個月及術(shù)前心臟參數(shù)變化量比較 （±s）

表3 兩組CRT術(shù)后6個月及術(shù)前心臟參數(shù)變化量比較 （±s）

組別 LVEF/% LVEDD/mm LVDS/mm LVEDV/ml LVESV/ml MRA/cm2 LAD/mm擴張型心肌病組（n =13） 10.3±8.1 -4.23±6.6 -7.0±7.2 -31.5±42.1 -44.2±37.4 -1.9±1.9 -3.2±5.3缺血性心肌病組（n =8） 2.4±5.0 -1.9±7.8 -2.1±6.6 -18.0±43.6 -17±43.8 0.3±2.7 -1.7±4.9 t/Z值 -2.347 -0.743 -1.552 -0.725 -1.739 -2.194 -1.785 P值 0.019 0.466 0.137 0.469 0.082 0.041 0.090

表4 兩組CRT術(shù)后12個月心臟參數(shù)變化量比較 （±s）

表4 兩組CRT術(shù)后12個月心臟參數(shù)變化量比較 （±s）

組別 LVEF/% LVEDD/mm LVDS/mm LVEDV/ml LVESV/ml MRA/cm2 LAD/mm擴張型心肌?。╪ =11） 12.9±7.2 -6.5±7.8 -9.6±7.1 -53.5±59.9 -67.0±50.3 -1.9±3.2 -5.4±5.1缺血性心肌?。╪ =8） 7.0±6.9 -2.1±7.5 -1.6±6.9 26.8±61.3 3.0±49.6 -1.7±3.4 -1.4±5.3 t/Z值 -1.829 -1.244 -2.443 -2.752 -2.894 -0.125 -1.668 P值 0.067 0.230 0.026 0.041 0.011 0.902 0.114

3 討論

部分合并有傳導(dǎo)功能異常的心衰患者，會出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯或束支阻滯，從而導(dǎo)致患者心臟電―機械的不同步，導(dǎo)致心衰的進一步惡化。心臟再同步治療通過在傳統(tǒng)右心房、右心室起搏基礎(chǔ)上增加左心室起搏，按照一定的房室間期和室間間期順序發(fā)放刺激，使心房心室按正常激動傳導(dǎo)，改善心臟的不協(xié)調(diào)運動，從而改善心衰患者的心功能，降低心衰的住院率及死亡率。

既往的研究顯示，CRT是否有反應(yīng)，主要與QRS波時限和形態(tài)、缺血性心肌病、右心功能不全、腎功能不全、左心室電極植入位置、藥物治療及起搏器參數(shù)設(shè)置有關(guān)[5]。左心室起搏位置理論上應(yīng)在收縮最延遲的部位，對于缺血性心肌病患者，左心室激動最延遲的部位通常位于心肌瘢痕區(qū)域，而在瘢痕心肌處起搏會導(dǎo)致CRT無應(yīng)答[6]。CRT反應(yīng)預(yù)測因素研究（PROSPECT試驗）提示，缺血性心肌病患者對于心臟再同步化治療的獲益不如非缺血性心肌病患者[7]。國內(nèi)外其他小規(guī)模研究同樣證實，在接受CRT治療后，擴張型心肌病患者的左室功能和結(jié)構(gòu)逆重構(gòu)的改善，均優(yōu)于缺血性心肌病患者[8]。

綜上所述，CRT對擴張型心肌病患者的心室逆重構(gòu)效果優(yōu)于缺血性心肌病患者。本次研究中存在樣本量較少，隨訪收集資料欠完整的問題，后續(xù)研究將繼續(xù)跟進完善。

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