侯潔，蔡曉楠，段陽(yáng)，陳會(huì)生，夏程，楊本強(qiáng)

（沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 放射診斷科，遼寧 沈陽(yáng) 110016）

腦梗死又稱缺血性腦卒中，為臨床常見的腦血管疾病，其發(fā)病率、致殘致死率逐年增長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。GACS等[1]首先提出了大腦中動(dòng)脈高密度征（hyperdense middle cerebral artery sign，HMCAS）的概念，即大腦中動(dòng)脈呈高密度，高于周圍腦實(shí)質(zhì)密度，是早期腦梗死的重要征象之一。HMCAS的出現(xiàn)對(duì)腦卒中預(yù)后判斷具有重要臨床意義，其在腦梗死不同分型中的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道目前較少[2-3]。本文旨在研究HMCAS征在腦梗死不同分型中所占比重，分析其在臨床診療中的意義及價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2016年5月于沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的超急性或急性腦梗死患者386例。其中，男性270例，女性116例；年齡22～87歲。根據(jù)首次CT圖像中是否存在HMCAS分為HMCAS組和Non-HMCAS組。其中，HMCAS組患者125例，男性93例，女性32例；年齡34～86歲，平均(64.1±11.3)歲。Non-HMCAS組患者261例，男性177例，女性84例；年齡22～87歲，平均(63.7±12.7)歲?；颊呔始毙宰渲袠悠鸩?，多以不同程度意識(shí)障礙、單側(cè)或雙側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)或感覺障礙、言語(yǔ)不清及視物模糊為首發(fā)癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②發(fā)病12 h內(nèi)入院；③入院后首次CT檢查未見明確梗死病灶；CT檢查后（發(fā)病24 h內(nèi)）行MRI檢查出現(xiàn)梗死灶，MRI檢查包括常規(guī)平掃、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）及磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）。排除高紅細(xì)胞比容、動(dòng)脈壁鈣化、腦外傷及腦腫瘤等非血管源性因素。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查 采用沈陽(yáng)東軟集團(tuán)股份有限公司的NeuViz 128 CT和美國(guó)通用電氣公司的HD750 CT掃描儀常規(guī)OM線平掃，層厚5 mm，層距5 mm，掃描參數(shù)：120 kV，264 mAs，視野（field of view，F(xiàn)OV）240 cm×240 cm，矩陣512×512。

1.2.2 磁共振檢查 采用美國(guó)通用電氣公司的Discover 750 3.0T MRI進(jìn)行檢查。掃描參數(shù)：在常規(guī)T1WI、T2WI序列掃描基礎(chǔ)上行Flair、DWI及MRA檢查。①FLAIR序列：重復(fù)時(shí)間（time of repetition，TR）8 500 ms，回波時(shí)間（time of echo，TE）140 ms，反轉(zhuǎn)時(shí)間（inversion time，TI）2 100 ms，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，矩陣256×192，層厚5 mm，層間距 1 mm。②DWI自旋回波序列：TR 6 700 ms，TE 132 ms，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，矩陣128×130，層厚5 mm，層間距1 mm，激勵(lì)次數(shù)2次。③3D TOF MRA序列：TR 28 ms，TE 3.9 ms，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，矩陣288×192，層厚1.4 mm。由2名有經(jīng)驗(yàn)的影像診斷醫(yī)師共同診斷HMCAS出現(xiàn)情況、腦梗死的診斷及病灶位置。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者影像學(xué)情況

所有患者首次CT檢查（發(fā)?。?2 h）均未見明確梗死病灶。頭部CT檢查后（發(fā)?。?4 h）行MRI檢查：病灶表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)異常，DWI病灶呈高信號(hào)。MRA顯示腦內(nèi)相應(yīng)大血管異常（動(dòng)脈狹窄、閉塞）。

2.2 兩組患者梗塞分型比較

HMCAS組125例， 占 32.4%，Non-HMCAS組261例，占67.6%。兩組額、顳、頂葉、基底節(jié)區(qū)梗塞、放射冠梗塞及大面積腦梗死構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組腦干、丘腦、橋腦、延髓、小腦、島葉及枕葉比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見附表。

附表 兩組患者梗塞分型比較 例

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化加劇，腦梗死的發(fā)病率也在逐年增長(zhǎng)，目前占急性腦血管疾病的50%～80%[5-8]。腦梗死的CT檢查顯示大腦中動(dòng)脈高密度征象，多認(rèn)為由顱內(nèi)大動(dòng)脈主干閉塞引起，它的出現(xiàn)與腦梗死病灶范圍和嚴(yán)重程度以及不良預(yù)后有密切關(guān)系，在急性腦梗死中占21%～60%[3，9]。本組研究HMCAS發(fā)生率為32.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。HMCAS雖能提示預(yù)后不良，但不具有獨(dú)立性[10]。在腦實(shí)質(zhì)低密度灶出現(xiàn)之前的HMCAS可具有獨(dú)立性。本組患者HMCAS均在首次CT檢查腦實(shí)質(zhì)低密度灶出現(xiàn)之前進(jìn)行診斷。

HMCAS可對(duì)梗塞部位及是否發(fā)展為大面積梗塞具有一定的預(yù)測(cè)性。而在后循環(huán)梗塞中這種預(yù)測(cè)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

大腦中動(dòng)脈高密度征的發(fā)生機(jī)制多認(rèn)為與血栓或栓塞有關(guān)，一側(cè)大腦中動(dòng)脈密度增高代表血管內(nèi)血凝塊，當(dāng)血流速度緩慢，血液粘稠度增高或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破潰、內(nèi)皮細(xì)胞受損引起血小板粘附、聚集導(dǎo)致血栓形成，栓子脫落栓塞腦血管造成腦梗死，并產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)定位體征[11-12]。

目前公認(rèn)的早期溶栓治療為臨床治療腦梗死的主要方式，而早期CT中出現(xiàn)的大腦中動(dòng)脈高密度征對(duì)腦血管栓塞具有重要的提示意義，利于選擇介入溶栓的靶血管。在溶栓有效時(shí)間窗＜6 h，及時(shí)行介入動(dòng)脈溶栓治療，可使閉塞的血管再通，恢復(fù)腦組織血流灌注，挽救缺血半暗帶，使梗死面積縮小，有效改善急性腦梗死患者的預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量[13]。當(dāng)患者不符合溶栓指征，則采用抗凝、擴(kuò)血管等保守治療。

腦梗死是中老年人群中常見的腦血管疾病，有多種高危因素，包括高血壓、糖尿病、房顫等，導(dǎo)致血液粘稠度增加或栓子形成等，致頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈等顱內(nèi)大血管發(fā)生狹窄或閉塞，引發(fā)腦梗死[14]。目前腦梗死的發(fā)病趨向年輕化，本組有7例患者＜35歲[15]。故要加強(qiáng)各年齡段人群對(duì)腦梗死的防治意識(shí)及篩查工作，及時(shí)干預(yù)和控制相關(guān)高危因素。

腦梗死發(fā)生率在腦血管疾病中占首位，其臨床預(yù)后中致殘致死率較高，有10%的患者急性期死亡[14]。臨床上認(rèn)為CT和MRI是診斷腦梗死的主要手段。早期CT常缺乏表現(xiàn)，而MRI對(duì)早期腦梗死的診斷敏感性較高，但CT仍是臨床廣泛應(yīng)用且快速經(jīng)濟(jì)的方法。故對(duì)于高度懷疑腦梗死的患者，及時(shí)進(jìn)行CT檢查，早期無(wú)明確梗塞灶，一旦出現(xiàn)HMCAS筆者認(rèn)為是腦梗死的超早期征象，行MRI便可確診，早期診斷，及時(shí)行溶栓治療，可有效避免受損腦組織病情進(jìn)展，為缺損腦功能更好的恢復(fù)創(chuàng)造條件，有效改善預(yù)后。本研究結(jié)論尚有不足之處，仍需要大樣本進(jìn)一步研究證實(shí)。

筆者研究認(rèn)為早期CT檢查中出現(xiàn)的HMCAS對(duì)預(yù)測(cè)腦梗死部位及范圍具有較好的臨床價(jià)值，結(jié)合MRI檢查，可以為合理有效的臨床診斷及治療提供可靠的參考依據(jù)，可在臨床推廣使用。

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