周春英

（浙江省杭州市余杭區(qū)余杭街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州 311121）

近年來，一些慢性的不具有傳染性的疾病發(fā)病率以及死亡率都有了明顯的提高。作為服務(wù)居民大眾的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門，對(duì)居民的身體健康有非常重要的作用，因此需要加強(qiáng)社區(qū)的慢性病管理工作，改善服務(wù)模式來規(guī)范性的治療以及管理社區(qū)常見的慢性病。本文主要結(jié)合社區(qū)慢性病防治管理的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)社區(qū)慢性病的管理意義和服務(wù)模式進(jìn)行有效的分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過對(duì)街道社區(qū)服務(wù)中心中的建檔居民進(jìn)行慢性病篩查，總計(jì)33693份。在建檔方案中，主要找四類疾病，這四類疾病分別為高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心病）、糖尿病、腦卒中，患者例數(shù)分別為1364例、480例、364例、178例。

1.2 方法

分類及標(biāo)準(zhǔn)化管理方式：對(duì)于社區(qū)服務(wù)中心，慢性病的管理以及治療、服務(wù)模式要根據(jù)國(guó)家制定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求來進(jìn)行。作為社區(qū)衛(wèi)生部門，首先應(yīng)該做好慢性病患者的信息登記及后續(xù)跟進(jìn)工作；其次要做好患者的分類工作，對(duì)患者的病情進(jìn)行詳細(xì)的詢問，避免將患者的危險(xiǎn)因素遺漏掉；還有就是，社區(qū)服務(wù)中心要做好相關(guān)的評(píng)估工作，制定相應(yīng)的防治方案。跟進(jìn)醫(yī)生要做好患者的定期隨訪工作，將信息資料記錄到患者隨訪檔案中。

社區(qū)中心的高血壓管理服務(wù)模式：對(duì)于患有高血壓慢性病的患者，年齡＞35歲的常住居民，社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)要每年開展血壓測(cè)量工作。對(duì)舒張壓在90 mmHg以上，收縮壓在140 mmHg以上的患者進(jìn)行初步高血壓的確診，針對(duì)這類人群要開展定期的高血壓健康管理工作。還有就是，作為管理人員一定要對(duì)高血壓潛在患者進(jìn)行每年的血壓測(cè)量工作，對(duì)這類人員進(jìn)行生活方式方面的指導(dǎo)工作，提前做好相應(yīng)的預(yù)防工作。再就是，針對(duì)原發(fā)性的高血壓患者就需要提供多次的健康訪問工作，提醒患者及時(shí)的服藥治療，避免患者出現(xiàn)問題。社區(qū)工作人員要讓患者每年進(jìn)行定期的健康體檢，檢查的工作內(nèi)容包括患者的體質(zhì)、血壓以及空腹血糖等等，針對(duì)老年患者就需要在檢查之前針對(duì)其行為認(rèn)知展開篩選工作。最后要對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)，采取積極地中醫(yī)治療方法幫助患者將血壓控制在正常的范圍內(nèi)。特別要注意的一點(diǎn)就是，進(jìn)行高血壓的診斷工作需要經(jīng)過多次的測(cè)量，一次的血壓高不能直接確診。

社區(qū)中心的冠心病管理服務(wù)模式：由于冠心病比較復(fù)雜，因此針對(duì)冠心病患者的管理需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)指標(biāo)的制定，對(duì)于患者的用藥情況一定要了解清楚，服務(wù)中心的醫(yī)生要具備一定的臨床技能，要能夠讓社區(qū)的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者有穩(wěn)定的后續(xù)跟進(jìn)治療工作。作為醫(yī)生要對(duì)患者進(jìn)行定期的回訪工作，讓患者的各項(xiàng)生態(tài)體征恢復(fù)到一個(gè)比較正常的水平。同時(shí)，還需要根據(jù)患者的情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆桨刚{(diào)整[1]。

社區(qū)中心的糖尿病管理服務(wù)模式：社區(qū)服務(wù)中心的醫(yī)生針對(duì)糖尿病患者，要為患者制定“健康檢查計(jì)劃”，要能對(duì)患者的身體情況有詳細(xì)的了解，對(duì)血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂等指標(biāo)進(jìn)行定期檢查。社區(qū)中心的醫(yī)生護(hù)士要將糖尿病患者組織起來，通過鼓勵(lì)患者之間進(jìn)行溝通和交流工作，為患者戰(zhàn)勝病魔樹立強(qiáng)大的信心[2]。

社區(qū)中心的腦卒中管理服務(wù)模式：對(duì)于腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化的治療方式，通過制定防治指南來保障患者的治療效果。社區(qū)服務(wù)中心要建立相應(yīng)的干預(yù)模式，并且對(duì)模式進(jìn)行相應(yīng)的考核評(píng)估。同時(shí)，作為社區(qū)服務(wù)中心的醫(yī)師，要將高危人群進(jìn)行識(shí)別工作，通過建立健康檔案做好預(yù)防工作[3]。

2 結(jié) 果（見表1）

表1 慢性病患者管理前后病情的控制情況比較[n(%)]

3 討 論

對(duì)于社區(qū)慢性病的管理工作，我國(guó)在最近幾年針對(duì)這方面做了很多的工作。通過本次的實(shí)地調(diào)查研究，取得了一定的成績(jī)。對(duì)社區(qū)慢性病開展管理工作具有非常重要的意義，通過開展針對(duì)性的管理能夠有效的降低高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中等的發(fā)病率，同時(shí)患者的病情也較以往有了非常明顯的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

當(dāng)前我國(guó)的慢性病有了明顯的增加趨勢(shì)，加上我國(guó)的老齡化問題開始顯現(xiàn)，因此針對(duì)老年人群的慢性病管理工作就顯得非常重要。國(guó)家方面投入較大的資金到社區(qū)服務(wù)中心的建設(shè)工作中。

社區(qū)工作人員要為居民建立健康檔案，對(duì)居民的慢性病進(jìn)行篩查工作，通過安排社區(qū)居民免費(fèi)體檢，對(duì)居民的身體健康有詳細(xì)的了解。工作人員要仔細(xì)了解體檢人員的過往病史，對(duì)于體檢人員的煙酒情況、運(yùn)動(dòng)量要詳細(xì)的了解清楚。社區(qū)服務(wù)中心還要做好定期的隨訪工作，定期開展相關(guān)的健康教育工作，指導(dǎo)患者按照正確的步驟進(jìn)行疾病防治，定期服用相關(guān)的藥物。

對(duì)于社區(qū)服務(wù)中心的慢性病管理和防治，除了要求醫(yī)生們具備全面的診斷技術(shù)，還需要護(hù)士人員做好相應(yīng)的護(hù)理工作。社區(qū)服務(wù)人員應(yīng)該掌握好相應(yīng)的溝通技巧、信息收集、健康教育等內(nèi)容，確保慢性病的預(yù)防治療能夠有較大的進(jìn)步。

綜上所述，社區(qū)服務(wù)中心的工作人員要加強(qiáng)慢性病的管理工作，保證社區(qū)居民的身體健康。

[1]蔡廣玲.社區(qū)慢性病管理的意義與服務(wù)模式研究[J].醫(yī)學(xué)信息(上旬刊),2011,24(05):2680-2681.

[2]肖美玲.社區(qū)慢性病管理的意義與服務(wù)模式探討[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,37(11):2052-2053.

[3]王琰芳,顧 健,周 峰,等.進(jìn)一步強(qiáng)化社區(qū)慢性病管理和合理使用有限醫(yī)保費(fèi)用的對(duì)策[J].中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(03):415-417.