孫琳，黃偉杰，倪綱，滕躍

（上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院骨科,上海 200125）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compressive fracture,OVCF）是老年人群較為常見的脊柱創(chuàng)傷，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebro plasty，PVP）具有可靠的療效，可迅速緩解疼痛，早期下床活動(dòng)[1-2]，避免傷后長(zhǎng)期臥床帶來的相關(guān)并發(fā)癥。但對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前尚存在爭(zhēng)議。由于椎體骨折后至手術(shù)的時(shí)間不同，其骨折處所處的病理階段有所差異，那么，對(duì)PVP的療效和安全性是否也有所影響？本研究中，我們回顧性分析2011-09-2014-09行PVP手術(shù)治療的新鮮與陳舊不愈合的OVCF患者104例臨床資料，并進(jìn)行對(duì)比分析，以探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)行PVP手術(shù)的療效差異，以供臨床參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組104例患者，其中男39例，女65例；患者年齡59-78歲，平均（64.1±5.3）歲；骨折椎體共 123個(gè)：其中單椎體骨折85例，雙椎體19例。致傷原因：平地跌傷61例，扭傷17例，搬重物14例，坐車顛簸傷12例。所有患者均有明確的外傷史，外傷時(shí)間確切。依照患者骨折后至手術(shù)的時(shí)間，分為2組進(jìn)行比較：其中，新鮮骨折組（A組）均為骨折后2周以內(nèi)手術(shù)者，共78例92椎；陳舊性骨折組（B組）均為骨折＞12周以上手術(shù)者，共26例31椎。兩組患者的年齡、性別、骨折節(jié)段等基礎(chǔ)資料比較，差異無顯著性（P＞0.05），有可比性，見表1所示。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者術(shù)前結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征，以及X線片或CT等影像學(xué)檢查，確診為OVCF，且影像學(xué)檢查顯示椎體后壁完整；（2）傷椎所致的后凸畸形不嚴(yán)重，且Cobb角在40°以下；（3）陳舊性不愈合的 OVCF 患者，其影像學(xué)檢查需證實(shí)椎體內(nèi)有假關(guān)節(jié)存在；（4）患者有明確的致傷原因，可準(zhǔn)確判定受傷時(shí)間。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者后凸 Cobb 角在 40°以上；（2）傷椎的椎體后壁不完整者，以及爆裂性骨折患者；（3）因腰椎間盤突出、腰椎管狹窄等造成長(zhǎng)期慢性腰腿痛，可能對(duì)PVP術(shù)后的疼痛緩解評(píng)估造成干擾者；（4）排除有脊柱腫瘤、結(jié)核等病理性骨折，多發(fā)性骨髓瘤等患者。

1.3 手術(shù)方法

患者全麻后，取俯臥位，經(jīng)C臂機(jī)透視定位責(zé)任椎，在透視引導(dǎo)下，穿刺針由正位正位椎弓根外上方與矢狀面成15°夾角方向經(jīng)皮穿刺，通過椎弓根達(dá)椎體內(nèi)，確認(rèn)穿刺針位置良好后，將調(diào)配好的骨水泥（拉絲期）注入椎體內(nèi)部，C臂機(jī)透視骨水泥填充滿意或有滲漏風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)立即停止注射，完成手術(shù)。穿刺針進(jìn)針時(shí)，注意保持一定的橫向角，以便于骨水泥分布到椎體中央，并向兩側(cè)彌散；術(shù)中骨水泥注入時(shí)，密切觀察患者生命體征與肢體感覺運(yùn)動(dòng)情況，注意是否有骨水泥滲漏發(fā)生。對(duì)于陳舊性O(shè)VCF患者，為防止骨水泥從椎體前緣滲漏，可采用“少量多次”灌注的方法，即第一次注入少許骨水泥，待椎體內(nèi)凝固、起到良好的封堵效果后，再繼續(xù)填充注入；另外，陳舊性O(shè)VCF爭(zhēng)取一次性穿刺成功，避免反復(fù)穿刺，人為地造成多個(gè)潛在的骨水泥滲漏點(diǎn)。

1.4 療效評(píng)估

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、骨水泥用量，骨水泥滲漏情況，并進(jìn)行組間對(duì)比；所有患者均隨訪12個(gè)月以上，評(píng)估患者手術(shù)前、術(shù)后1周以及術(shù)后3個(gè)月、1年時(shí)的視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS），對(duì)比兩組患者疼痛緩解情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以 (±s)表示，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)、組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，組內(nèi)、組間比較用x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況對(duì)比 如表2所示，與A組相比，B組患者的手術(shù)時(shí)間更短（P＜0.05）；而在骨水泥用量方面，B組則明顯多于A組（P＜0.05）。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 骨水泥滲漏情況 A組的骨水泥滲漏率為17.9%，明顯高于B組的7.7%；A組的椎管內(nèi)滲漏與椎旁血管和軟組織的滲漏率明顯高于B組（P＜0.05），見表3。

2.3 手術(shù)前后VAS評(píng)分 兩組患者治療后，其術(shù)后1周、3個(gè)月和1年時(shí)的VAS評(píng)分均較治療前有顯著降低（P＜0.05）；組間對(duì)比，兩組術(shù)前VAS評(píng)分無顯著差異（P＞0.05），但治療后各時(shí)間段，B組的評(píng)分均明顯低于A組（P＜0.05），見表 4。

表3 兩組患者骨水泥滲漏情況比較[例（%）]

表4 兩組患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分比較

典型案例：

圖1 患者，男，63歲，平地跌傷致T12椎體壓縮性骨折12周，經(jīng)保守治療無效，選擇PVP手術(shù)。a：患者術(shù)前X線片；b：術(shù)前MRI；c：術(shù)后正側(cè)位X線片

3 討論

3.1 PVP治療陳舊性O(shè)VCF的手術(shù)特點(diǎn) 存在椎體內(nèi)裂隙形成的陳舊性O(shè)VCF，其骨折所處的病理階段與新鮮骨折已有較大變化，基于此，為了探討這兩類患者行PVP手術(shù)是否也有所差異，本研究進(jìn)行了一項(xiàng)組間對(duì)比分析。結(jié)果顯示，新鮮骨折組（A組）在骨水泥用量方面明顯少于陳舊性骨折組（B組），手術(shù)時(shí)間則明顯長(zhǎng)于B組。分析其原因，B組的骨水泥用量較多，可能與其存在椎體內(nèi)裂隙，從而需要更多的骨水泥填充有關(guān)。手術(shù)過程中，為了確保椎體的穩(wěn)定，在骨水泥不會(huì)滲漏的前提下，應(yīng)盡可能將椎體內(nèi)存在的裂隙填充滿意，以確保手術(shù)的預(yù)期療效[3]。同時(shí)，由于假關(guān)節(jié)（裂隙）在椎體內(nèi)的冠狀面貫穿于左右兩側(cè)，且裂隙內(nèi)部為低壓狀態(tài)，手術(shù)注入骨水泥時(shí)，可借助于裂隙的存在從而使骨水泥達(dá)到良好的左右側(cè)均衡分布，操作難度明顯降低，無形中縮短了手術(shù)時(shí)間；不僅如此，術(shù)后的止痛效果也更為顯著，B組在治療后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均明顯低于A組（P＜0.05），也證實(shí)了這一點(diǎn)。

3.2 PVP治療陳舊性O(shè)VCF的骨水泥滲漏情況 關(guān)于兩組骨水泥滲漏率的不同，有學(xué)者比較了椎體內(nèi)有無裂隙的兩組OVCF患者，其中有裂隙組骨水泥向硬膜外靜脈叢滲漏的發(fā)生率明顯低于無裂隙組（P＜0.05）[4]；另外，Krauss等[5]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有裂隙組的骨水泥滲漏率為18.2%，明顯低于無裂隙組的46%（P＜0.05）。分析其原因，他們認(rèn)為有裂隙的傷椎中，其裂隙內(nèi)均為無血供的壞死組織，而其外圍則由纖維軟骨膜包繞，從而阻礙了骨水泥的外漏擴(kuò)散。本研究中，B組的滲漏率也明顯低于A組，且在滲漏類型上，B組的椎管內(nèi)滲漏與椎旁血管和軟組織的滲漏率也明顯低于A組（P＜0.05），與上述學(xué)者的研究相符。

但與新鮮OVCF骨折相比，陳舊性骨折有其明顯特點(diǎn)，即椎體內(nèi)存在“骨不連”現(xiàn)象，在動(dòng)力位X線片上可見不穩(wěn)定現(xiàn)象，表現(xiàn)為典型的“開合征”或“合頁征”。因此，若按照新鮮骨折的常規(guī)PVP方法進(jìn)行操作，骨水泥易從椎體前緣滲漏，術(shù)中可采用“少量多次注入”的方法，在第一次少量推注骨水泥，使其在椎體前緣骨缺損處形成一種骨水泥的“擋板”效應(yīng)，以防止骨水泥在后續(xù)灌注過程中因壓力過大而造成椎體前方滲漏。

3.3 PVP治療陳舊性O(shè)VCF的止痛機(jī)制 對(duì)新鮮和陳舊性不愈合OVCF患者的組間VAS評(píng)分比較，兩組治療后均較術(shù)前有明顯改善，但陳舊性O(shè)VCF患者的VAS評(píng)分在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均明顯低于新鮮骨折組（P＜0.05），提示PVP在OVCF治療中，對(duì)陳舊性不愈合骨折的止痛效果更為明顯。椎體骨折后不同的病理階段，其導(dǎo)致疼痛的機(jī)制也有所不同。對(duì)于新鮮骨折，多認(rèn)為疼痛與骨質(zhì)內(nèi)部的壓力增高有密切的關(guān)系[6]，而陳舊性骨折的疼痛則認(rèn)為是源于骨折不愈合，椎體內(nèi)存在的假關(guān)節(jié)所致。由此可見，對(duì)于陳舊性骨折，PVP主要是基于對(duì)假關(guān)節(jié)的有效固定，增加傷椎的機(jī)械穩(wěn)定性從而達(dá)到良好的止痛效果。

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