褚青波

（南陽市第二人民醫(yī)院骨二科，河南 南陽 473000）

筆者自2014-01-2015-01，采用經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡技術(shù)行精準(zhǔn)減壓治療退行性腰椎管狹窄癥患者47例，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 共納入47例退行性腰椎管狹窄癥患者，均有明顯的腰痛或下肢放射性疼痛，其中39例有間歇性跛行，35例有下肢的肌力與感覺異常，僅單側(cè)出現(xiàn)癥狀者31例，雙側(cè)16例；47例中，男22例，女25例；年齡 55-76歲，平均63.5歲；病程為2-9年，平均3.3年。所有患者術(shù)前均行X線、CT和MRI檢查，其中中央型椎管狹窄21例，側(cè)型26例；節(jié)段分布：L2-3節(jié)段4例，L3-49例，L4-522例，L5-S112例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，行硬膜外麻醉，俯臥位，依據(jù)狹窄節(jié)段的不同，其中L5-S1節(jié)段以上者，取后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路，在C臂機(jī)透視引導(dǎo)下，將穿刺針于責(zé)任節(jié)段正中旁6-10 cm處進(jìn)行穿刺進(jìn)入體內(nèi)直抵關(guān)節(jié)突，沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)棒，并置入工作套管，確認(rèn)工作套管位置正確后，沿套管置入椎間孔鏡系統(tǒng)。由于此類患者多伴有關(guān)節(jié)突肥大增生性改變，先利用高速磨轉(zhuǎn)進(jìn)行部分關(guān)節(jié)突的磨除，將肥厚或鈣化的黃韌帶予以切除，同時(shí)切除增生的骨贅，以及壓迫神經(jīng)根的部分外層纖維環(huán)及其邊緣的骨化或硬化組織。內(nèi)鏡到達(dá)目標(biāo)部位后，利用高速磨轉(zhuǎn)對骨性增生物予以磨除，將非骨性的增生組織以髓核鉗等進(jìn)行清理，剩余的殘留致壓物以射頻消融成形處理。徹底減壓處理后，探查神經(jīng)已得到理想的松解效果，經(jīng)工作套管予以1.0 ml左右的復(fù)方倍他米松注射進(jìn)行選擇性的神經(jīng)根阻滯處理，以避免術(shù)后發(fā)生神經(jīng)根水腫。L5-S1節(jié)段狹窄的患者行椎板間入路，將肥厚的黃韌帶切除并進(jìn)入椎管后，以鏡下磨鉆將部分關(guān)節(jié)突和椎體后緣增生的骨贅予以磨除，神經(jīng)根管徹底減壓后，將殘存的黃韌帶和增生的骨贅利用咬骨鉗予以清除，以髓核鉗將突出、變性的髓核組織徹底取出，利用射頻電極進(jìn)行止血和松解粘連處理。若伴有腰椎間盤突出，提前對責(zé)任間盤進(jìn)行染色造影處理，以觀察纖維環(huán)的破裂情況，同時(shí)在神經(jīng)根管減壓操作結(jié)束后，進(jìn)行突出間盤的清理。

1.3 療效觀察 （1）圍手術(shù)期指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)所有患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，住院時(shí)間，及術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）療效評價(jià)：所有患者均隨訪2年以上，分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪時(shí)，采用視覺模擬評分（VAS）及 Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）對患者手術(shù)前后的疼痛和腰椎功能進(jìn)行評分。依據(jù)患者ODI指數(shù)的改善情況，進(jìn)行療效評價(jià)。具體方法為：ODI改善率在75%以上為優(yōu)，50%-75%為良，25%-50%為可，25%以下為差。ODI改善率的計(jì)算方式為：（治療前評分-治療后）/治療前×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有患者手術(shù)前后的VAS評分和ODI指數(shù)對比，均為計(jì)量資料的處理，以(±s)表示，治療前后比較行配對樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

47例患者均順利完成手術(shù)，其中1例術(shù)后下肢疼痛加重，但5 d后逐漸改善；無一例發(fā)生切口感染、神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥?；颊呤中g(shù)時(shí)間50-71 min，平均為62.3 min；術(shù)中出血量21-37 ml，平均為27.5 ml；住院時(shí)間為3-7 d，平均 4.7 d。

2.2 VAS與ODI評分改善情況

47例患者術(shù)后1、6個(gè)月和末次隨訪時(shí)，其VAS評分及ODI指數(shù)均較術(shù)前有顯著降低（P＜0.05），且術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)與術(shù)后1個(gè)月相因此我們選擇經(jīng)椎板間入路進(jìn)行減壓操作，通過鏡下將肥厚的黃韌帶切除后，即可直接進(jìn)入椎管。在本研究中，47例患者術(shù)后1、6個(gè)月和末次隨訪時(shí)，其VAS評分及ODI指數(shù)均較術(shù)前有顯著降低（P＜0.05），且術(shù)后 6個(gè)月及末次隨訪時(shí)與術(shù)后1個(gè)月相比，亦有顯著性改善（P＜0.05）；末次隨訪時(shí)，總優(yōu)良率為93.6%，取得較好的減壓效果。

表147 例患者手術(shù)前后的VAS與ODI評分改善情況統(tǒng)計(jì)

手術(shù)注意事項(xiàng)：（1）神經(jīng)根中央?yún)^(qū)狹窄者，由于其背根神經(jīng)節(jié)位于中央比，亦有持續(xù)性改善（P＜0.05），結(jié)果見表1所示。

2.3 療效評價(jià) 于末次隨訪時(shí)，依據(jù)患者的術(shù)后ODI指數(shù)改善情況進(jìn)行療效評價(jià)：47例中，優(yōu)31例，良13例，可3例，差0例，總優(yōu)良率為93.6%。

3 討論

本研究中，我們對47例退行性腰椎管狹窄癥患者均采用經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療，其術(shù)中出血量21-37 ml，平均為27.5 ml；住院時(shí)間為3-7 d，平均4.7 d，與尹西盟等[1]學(xué)者報(bào)道的傳統(tǒng)椎板切除減壓手術(shù)相比，其創(chuàng)傷明顯減小，出血量少、患者住院時(shí)間短，有利于患者的術(shù)后康復(fù)，體現(xiàn)了脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢[2-3]。

對47例患者的手術(shù)中，我們針對不同的狹窄節(jié)段，亦分別采用不同的入路和減壓方式，均取得較好療效。其中，L5-S1節(jié)段以上者，我們采用經(jīng)椎間孔入路進(jìn)行減壓操作，該入路有利于對側(cè)方型狹窄進(jìn)行有效減壓，同時(shí)，通過調(diào)整工作通道的角度并配合使用磨鉆，也可實(shí)現(xiàn)中央型狹窄的有效減壓。但此類患者多伴有關(guān)節(jié)突肥大增生性改變，故首先需要利用高速磨轉(zhuǎn)進(jìn)行關(guān)節(jié)突的磨除后，方有利于內(nèi)鏡系統(tǒng)順利到達(dá)狹窄部位進(jìn)行操作。而L5-S1節(jié)段狹窄者，由于高髂嵴的阻擋，導(dǎo)致側(cè)路難以進(jìn)入狹窄部位；而該節(jié)段的后方椎板間空間范圍相對較廣些，手術(shù)操作相對便利[4]，區(qū)，對壓迫極為敏感[5]，因此，只要解除了對神經(jīng)根中央?yún)^(qū)的壓迫即可達(dá)到減壓目的，術(shù)中可切除部分上關(guān)節(jié)突和峽部的前半部分。（2）神經(jīng)根入口區(qū)狹窄者，術(shù)中可利用咬骨鉗或磨鉆去除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)面，而后進(jìn)行減壓操作，對脊柱的穩(wěn)定性影響不大。（3）若壓迫區(qū)域位于神經(jīng)根的出口區(qū)，需去除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的外側(cè)面，若有骨贅應(yīng)一并去除；若為極外側(cè)神經(jīng)根管狹窄，則無需過多破壞相關(guān)組織，僅予以出口區(qū)的減壓處理即可達(dá)到目的。

[1]尹西盟,穆勝凱,吳巖,等.經(jīng)皮椎間孔鏡與開放減壓手術(shù)治療老年腰椎椎管狹窄癥療效對比[J].脊柱外科雜志,2014,12(5):293-297.

[2]Sakaura H,Miwa T,Yamashita T,et al.Posterior lumbar interbody fusion with cortical bone trajectory screw fixation versus posterior lumbar interbody fusion using traditional pedicle screw fixation for degenerative lumbar spondylolisthesis:a comparative study[J].J Neurosurg Spine,2016,25(5):591-595.

[3]Lin B,Yu H,Chen Z,et al.Comparison of the PEEK cage and an autologous cage made from the lumbar spinous process and laminae in posterior lumbar interbody fusion[J].BMC Musculoskelet Disord,2016,17(1):374.

[4]Hsu HT,Yang SS.Full-endoscopic interlaminar discectomyfor herniation at L3-4 and L4-5:Technicalnote[J].FormJSurg,2013,46(3):90-96.

[5]李廣松,喬榮慧,劉偉,等.經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根管狹窄[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(6):522-526.