楊杰，翁潤(rùn)民，雷廣宇，胡景陽(yáng)，程福宏，史曉燕

（陜西省渭南市中心醫(yī)院骨一科，陜西 渭南 714000）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compressive fracture，OVCF）是重度骨質(zhì)疏松癥人群的常見(jiàn)損傷[1]，近年來(lái)，隨著骨水泥填充技術(shù)的應(yīng)用，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）已成為OVCF的經(jīng)典術(shù)式。但對(duì)于重中度OVCF患者來(lái)說(shuō)，其椎體破壞嚴(yán)重（傷椎壓縮率在60%以上），且多存在椎體周?chē)琴|(zhì)破壞，此類(lèi)患者行PVP治療的操作難度較大，極易發(fā)生骨水泥滲漏，被視為PVP技術(shù)的相對(duì)禁忌證[3]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)骨水泥呈面團(tuán)期高黏度狀態(tài)時(shí)，可明顯降低注入椎體時(shí)的滲漏發(fā)生率，使得采用高黏度骨水泥的PVP技術(shù)治療重度OVCF成為可能[4-5]。為了進(jìn)一步探討Confidence高黏度骨水泥PVP技術(shù)在重度OVCF的臨床應(yīng)用價(jià)值，筆者2012-10-2014-10，共納入了80例重度OVCF患者并進(jìn)行分組對(duì)照研究，以探討該技術(shù)是否能取得與PKP技術(shù)相近的療效，現(xiàn)將研究過(guò)程整理如下：

1 資料與方法

1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn)

（1）重度OVCF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者有重度骨質(zhì)疏松，經(jīng)雙能骨密度儀測(cè)定，其T值在-2.5以下；②患者有典型的傷椎棘突叩擊痛，經(jīng)X線檢查提示有OVCF，傷椎呈典型的楔形或雙凹形變，且傷椎壓縮程度在2/3以上。

（2）納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為重度OVCF者；②無(wú)神經(jīng)根或脊髓受壓癥狀，且MRI未提示有脊髓或神經(jīng)根受壓，無(wú)需行椎管減壓手術(shù)者；③排除脊柱的其他病理性改變，如結(jié)核、腫瘤等病理性骨折者；④患者有嚴(yán)重的心肺功能障礙、出血性疾病等。

（3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)者；②臨床資料不完整者；③術(shù)后隨訪期間，失訪者。

1.2 一般資料

參照上述標(biāo)準(zhǔn)，于2012-10-2014-10納入80例重度OVCF患者，其中男26例，女54例；年齡55-78歲，平均65.8歲；受傷至入院時(shí)間2 h-3 d，平均1.7 d；傷椎節(jié)段為T(mén)7-L3，共102個(gè)節(jié)段（單節(jié)段58例，雙節(jié)段22例），包括胸椎44個(gè)、腰椎58個(gè)。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為A組與B組各40例，兩組患者的性別、年齡、病程、傷椎節(jié)段分布等基本資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1所示。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本研究已征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 兩組患者的基本資料對(duì)比

1.3 手術(shù)方法

A組患者采用Confidence高黏度骨水泥PVP技術(shù)治療，B組采用傳統(tǒng)PMMA骨水泥行PKP技術(shù)治療。兩組患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，具體操作如下：

A組：患者局麻，取俯臥位，C臂機(jī)透視確定責(zé)任椎，在C臂機(jī)透視引導(dǎo)下，從傷椎壓縮較重側(cè)穿刺，于正位椎弓根的外上方，即左側(cè)10點(diǎn)鐘、右側(cè)2點(diǎn)鐘位置，呈15°角穿刺進(jìn)入，透視見(jiàn)穿刺針越過(guò)椎弓根達(dá)椎體前1/3后，確認(rèn)位置無(wú)誤，拔出針芯，將調(diào)制好的Confidence高黏度骨水泥（中山市醫(yī)堂醫(yī)療器械有限公司提供），由專(zhuān)用注射器和配套用推薦泵注入傷椎，待骨水泥凝固后，緩緩拔出穿刺針。穿刺過(guò)程中，若有發(fā)現(xiàn)骨水泥向椎管或椎體旁、椎間孔滲漏跡象，應(yīng)立即停止注射。

B組：患者的麻醉方式、體位和穿刺方式，均與A組一致，穿刺成功后，更換工作套管，并以骨鉆進(jìn)入椎體至前壁2-3 mm處為止，建立工作通道，沿通道置入球囊，在C臂機(jī)引導(dǎo)下，注入顯影劑并擴(kuò)張球囊，待椎體高度恢復(fù)滿意后，將顯影劑抽出、取出球囊。將PMMA骨水泥調(diào)制成黏稠狀態(tài)后，在C臂機(jī)引導(dǎo)下緩緩注入傷椎，直至骨水泥浸潤(rùn)至椎體邊緣為止，待骨水泥凝固后，緩緩拔出穿刺針。

1.4 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后第1 d可在腰托保護(hù)下下床活動(dòng)，術(shù)后口服藥物進(jìn)行正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療2年以上，包括鈣劑、阿侖膦酸鈉、骨化三醇等。

1.5 療效觀察

所有患者均隨訪1年以上，分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月和1年，進(jìn)行以下指標(biāo)的評(píng)估并組間對(duì)比：（1）腰痛 VAS 評(píng)分；（2）腰背部功能的 Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分（ODI）；（3）骨水泥的滲漏率：術(shù)后1 d進(jìn)行CT檢查，以判斷是否發(fā)生骨水泥的椎旁滲漏或靜脈滲漏等現(xiàn)象。（4）術(shù)后并發(fā)癥情況：包括骨水泥毒性反應(yīng)，肺栓塞，脊髓或神經(jīng)根損傷等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料均以(±s)表示，治療前后對(duì)比采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以卡方檢驗(yàn)，設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究80例患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)不能耐受手術(shù)情況，術(shù)后均無(wú)肺栓塞、骨水泥毒性反應(yīng)等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。術(shù)后所有患者均獲隨訪，無(wú)剔除者。兩組患者治療前后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)，如表2-3所示。兩組治療后各時(shí)間點(diǎn)，兩項(xiàng)指標(biāo)均有顯著改善（P＜0.05）；組間相比，兩組治療前未見(jiàn)顯著性差異（P＞0.05），治療后各時(shí)間點(diǎn)的兩項(xiàng)指標(biāo)變化亦較為相近（P＞0.05）。A組共16個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏，發(fā)生率為28.6%（16/56）；B組13個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏，發(fā)生率為23.2%（13/56），組間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4所示。

表2 兩組患者治療前后的VAS評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組患者治療前后的VAS評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05

?

表3 兩組患者治療前后的ODI指數(shù)對(duì)比（±s）

表3 兩組患者治療前后的ODI指數(shù)對(duì)比（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05

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表4 兩組患者的骨水泥滲漏情況對(duì)比

3 討論

OVCF是老年骨質(zhì)疏松人群的常見(jiàn)病，患者有明顯的腰背部疼痛，尤其是活動(dòng)時(shí)加重，顯著降低了生活質(zhì)量。對(duì)于OVCF的治療，既往多采用保守處理，包括臥床休息、支具固定制動(dòng)，口服止痛藥物等，其臥床時(shí)間一般不得少于3個(gè)月。但老年患者多伴有嚴(yán)重的心肺疾病，長(zhǎng)期臥床可導(dǎo)致墜積性肺炎、深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥，且加重了骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度[6]。若予以開(kāi)放性手術(shù)內(nèi)固定治療，手術(shù)創(chuàng)傷大，老年患者的耐受性較差，而且骨質(zhì)疏松的椎體對(duì)螺釘把持力不足，易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、脫落等并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著PVP技術(shù)在脊柱外科的開(kāi)展，已逐漸成為OVCF治療的經(jīng)典方案，其創(chuàng)傷小、可快速緩解疼痛，術(shù)后可早期下床活動(dòng)，有利于患者的快速恢復(fù)，在臨床中應(yīng)用廣泛。但對(duì)于重度OVCF而言，其椎體壓縮程度一般在2/3以上，椎體受到嚴(yán)重破壞，且多伴有椎體周?chē)墓琴|(zhì)破壞，使得PVP操作時(shí)穿刺困難，術(shù)后易發(fā)生骨水泥滲漏，既往被列為PVP技術(shù)的相對(duì)禁忌證[7]。而PKP技術(shù)利用球囊擴(kuò)張成形的優(yōu)勢(shì)，有利于重度OVCF傷椎的高度恢復(fù)、降低骨水泥滲漏的概率，被逐漸應(yīng)用于此類(lèi)患者的治療。但不可忽視的是，PKP技術(shù)的費(fèi)用顯著高于PVP，增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，中下收入人群一般難以承受，限制了該技術(shù)的推廣應(yīng)用。

為了解決骨水泥滲漏問(wèn)題，學(xué)者們?cè)诠撬嗖牧戏矫孢M(jìn)行了大量研究，發(fā)現(xiàn)骨水泥的黏度與術(shù)后滲漏之間有重要關(guān)系。Baroud等[8]利用體外骨水泥滲漏的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ瓦M(jìn)行研究，他們將劑量和黏度不同的骨水泥注入該模型，發(fā)現(xiàn)呈面團(tuán)期高黏度狀態(tài)的骨水泥在注入椎體時(shí)，未發(fā)生滲漏現(xiàn)象。Kim[9]、Chen[10]等亦通過(guò)臨床對(duì)比發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)黏度的骨水泥相比，高黏度骨水泥PVP技術(shù)的滲漏率顯著降低。但處于牙膏狀或面團(tuán)期的PMMA（聚甲基丙烯酸甲酯）骨水泥，其距離固化的時(shí)間極短，若術(shù)者操作不夠熟練，可能導(dǎo)致注射困難。而與之相比，本研究采用的Confidence高黏度骨水泥無(wú)液態(tài)期，調(diào)和后即為高黏度、面團(tuán)狀，且維持時(shí)間較長(zhǎng)，有充足的時(shí)間供術(shù)者進(jìn)行注射操作，在PVP治療重度OVCF中取得了較好的效果。本研究中，我們對(duì)40例56個(gè)重度OVCF椎體進(jìn)行Confidence高黏度骨水泥PVP技術(shù)治療（A組），其治療后的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均有顯著改善（P＜0.05），與PKP技術(shù)（B組）取得了相近的療效；且在骨水泥滲漏方面，A組僅28.6%，并未明顯高于B組（P＞0.05），提示該治療方案在療效與安全性方面均有良好的表現(xiàn)，可作為PKP技術(shù)的代替性治療方案。

筆者總結(jié)Confidence高黏度骨水泥PVP技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，包括以下方面：①與傳統(tǒng)PMMA骨水泥相比，其具有瞬間高黏度、較長(zhǎng)的可注射時(shí)間、較低的聚合溫度等特點(diǎn)，提高了PVP操作的安全性；②其專(zhuān)用的螺旋式加壓注射器，可精準(zhǔn)地控制骨水泥注入量（每旋轉(zhuǎn)1圈，注入0.3 ml），有效避免了骨水泥注入過(guò)多引起滲漏的風(fēng)險(xiǎn)；③專(zhuān)用注射裝置與穿刺針之間，有較長(zhǎng)的連接導(dǎo)管相連，因此可以在鉛板后進(jìn)行注射操作，阻隔了X射線對(duì)人體的輻射損傷；④費(fèi)用低廉，與之相比，PKP技術(shù)的費(fèi)用是其10-20倍，明顯增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但同時(shí)應(yīng)注意的是，PVP技術(shù)在椎體復(fù)位方面要遜色于PKP，因此術(shù)前的體位復(fù)位極為重要，我們?cè)谛g(shù)前以雙手重疊放置于骨折椎體在皮膚的投影處，并以適當(dāng)?shù)牧Φ肋M(jìn)行按壓，以促使骨折椎體的復(fù)位。但施術(shù)時(shí)應(yīng)注意，其力度以椎體壓縮程度和患者的全身情況、耐受度為準(zhǔn)，不得盲目用力，以免過(guò)猶不及。同時(shí)，無(wú)需過(guò)于追求骨水泥的填充量，以免注入過(guò)多導(dǎo)致滲漏的發(fā)生。

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