宗寶憲

（許昌市立醫(yī)院骨一科，河南 許昌 461000）

在臨床上，一般使用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）來治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮骨折，而PVP中不同骨水泥注入量對骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮骨折治療效果的報道較少，本文統(tǒng)計2015-12-2016-12在我院收治經(jīng)皮椎體成形術(shù)的骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮骨折患者40例，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 收集對象資料 回顧性收集自2015-12-2016-12在我科因骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮骨折完成PVP手術(shù)患者，共40例，其中注入少量骨水泥有19例，男性8例，女性11例，多量骨水泥有21例，男性8例，女性13例，年齡65-78歲，平均年齡68.6歲。所有患者在術(shù)前均無無明顯神經(jīng)根受損癥狀，無骨髓炎、嚴(yán)重心肺功能不全、凝血機(jī)制障礙、敗血癥等明確的外科手術(shù)禁忌癥，影像學(xué)檢查均符合骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折表現(xiàn)，椎體壓縮不超過Ⅱ度，行及檢查確定為新鮮椎體壓縮骨折，無明顯后壁破壞，排除腰椎附件骨折及椎體腫瘤、結(jié)核等原因所致壓縮骨折。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者俯臥位，經(jīng)C臂透視確定病變椎體雙側(cè)椎弓根投影并標(biāo)記，常規(guī)消毒，局麻。用一次性注射器7號針頭經(jīng)皮刺入小關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)內(nèi)對準(zhǔn)“牛眼睛”標(biāo)記穿刺點，先在穿刺點部位縱行切開約5 mm切口，然后在DSA設(shè)備透視下用穿刺針經(jīng)皮穿刺直至上關(guān)節(jié)突骨面椎弓根投影處，左側(cè)定于椎弓根投影區(qū)的9-11點位置，右側(cè)定于1-3點位置，再在C臂X線機(jī)正側(cè)位方向監(jiān)視下用13G經(jīng)皮椎體成形術(shù)穿刺針經(jīng)椎弓根穿至椎體前中1/3交界處，正位透視實心椎體鉆尖部大約位于椎弓根與棘突連線中點。采用國產(chǎn)丙烯酸骨水泥，調(diào)至適當(dāng)黏度后（拉絲狀），在骨水泥粘稠期之前注入到4支骨水泥注入器內(nèi)，每支1.5 ml，取出實心椎體鉆，分別將1支骨水泥注入器通過工作套管置入一側(cè)椎體前中1/3處，待骨水泥到粘稠期時在線監(jiān)視下用推桿進(jìn)行緩慢推注觀察骨水泥的彌散情況及椎體壓縮骨折的高度恢復(fù)情況，根據(jù)情況再進(jìn)行第二支骨水泥的注入，置入深度較第一支略淺，控制在每側(cè)骨水泥量為1.5-3 ml，總量為3-6 ml，觀察骨水泥的彌散情況及椎體壓縮骨折的高度恢復(fù)情況，至阻力較大或骨水泥已滲透至椎體后緣時即停止，等2～3 min骨水泥進(jìn)一步固化后拔出穿刺針，切口以碘伏消毒，敷貼包扎。患者繼續(xù)俯臥觀察5 min后返回病房，術(shù)后不使用抗生素，可輔助應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。術(shù)后臥床最少，如翻身無明顯疼痛即可戴腰圍下床適當(dāng)活動。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察視覺疼痛模擬評分（VAS評分）、后凸畸形角（Cobb角）、oswestry功能不良指數(shù)（ODI）、日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（JOA）、恢復(fù)椎體高度、骨水泥滲漏發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較 雙側(cè)多量骨水泥注入量組的手術(shù)時間、術(shù)中放射輻射時間以及骨水泥滲漏率較雙側(cè)少量骨水泥注入量組顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳情見表 1。

2.2 手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較 治療后兩組患者的VAS、Cobb 角、ODI、JOA 和椎體高度均有顯著性改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后兩組患者間的VAS、Cobb角、ODI、JOA和椎體高度無明顯差異（P＞0.05），詳情見表 2。

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)對比

表2 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)對比

3 討論

老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者一般體質(zhì)較差，合并癥較多，保守治療發(fā)生并發(fā)癥的幾率較高，而手術(shù)治療風(fēng)險較高，病人手術(shù)及麻醉耐受性多較差，多數(shù)病人不能耐受或不能接受傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療。

作為一種微創(chuàng)技術(shù)，PVP無絕對禁忌證因此更順應(yīng)了OVCF患者的老年特性及多伴發(fā)病的特點。PVP的主要并發(fā)癥是骨水泥向周圍組織的滲漏但臨床上導(dǎo)致癥狀的骨水泥滲漏罕見且術(shù)中嚴(yán)密透視監(jiān)視下注射及避免穿刺針頭端損傷椎體軟骨終板，可避免椎管內(nèi)或明顯減少其他部位的滲漏[1]，過少的骨水泥注入量可能會發(fā)生強(qiáng)度不足，術(shù)后效果不理想，過多的注入又會造成骨水泥外滲、重塑椎體剛性過大造成相鄰椎體骨折等并發(fā)癥[2]，這樣的話骨水泥注入量多少尤為重要。有研究表明：注入骨水泥的目的是恢復(fù)骨折椎體的生物力學(xué)性質(zhì)，當(dāng)骨折椎體注入合適量的骨水泥后即可恢復(fù)其整體剛度[3]，Liebschner等[4]關(guān)于單個椎體的有限元研究中表明4-6 ml，骨水泥注入量就能有效恢復(fù)椎體的生物力學(xué)性質(zhì)，而Garfin等[5]通過試驗認(rèn)為至少需要2 ml的骨水泥注入量才能恢復(fù)有效的椎體強(qiáng)度。本研究使用1.5-3 ml和3-6 ml的骨水泥注入量對手術(shù)指標(biāo)的影響發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)少量骨水泥組與雙側(cè)多量骨水泥組在治療后均能顯著改善骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮骨折患者的VAS、Cobb角、ODI、JOA和椎體高度，但是手術(shù)后的VAS、Cobb角、ODI、JOA和椎體高度兩組間并沒有顯著性差異，說明骨水泥注入量與手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、手術(shù)治療效果以及術(shù)后恢復(fù)不相關(guān)，少量骨水泥注入量組取得與多量骨水泥注入量組一致的手術(shù)效果。有研究表明，骨水泥注射容量與疼痛緩解之間沒有顯著相關(guān)性。但是骨折椎體的剛度與硬度的恢復(fù)卻嚴(yán)重依賴骨水泥的劑量。劑量越大，骨折椎體的剛度與硬度恢復(fù)越多，但是隨著劑量的增加，鄰近節(jié)段椎體再骨折的發(fā)生率則增加[6-7]。國外也有學(xué)者實驗顯示骨水泥注入量與手術(shù)治療效果無關(guān)，不過他們大量骨水泥注入明顯增加骨水泥滲漏的風(fēng)險，骨水泥滲漏常常侵及脊髓，造成癱瘓，骨水泥通過靜脈回流入血導(dǎo)致肺栓塞常常危及生命[8]。本研究也證實這一結(jié)果，雙側(cè)均采取多量注入可以明顯增加骨水泥的滲漏率。在以前的研究中[9]，決定骨水泥注入量時是醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗，通過C型臂X機(jī)透視來確定是否發(fā)生骨水泥滲漏，只要無滲漏發(fā)生往往繼續(xù)追加注入骨水泥，這一情況需要引起我們的重視，在今后的手術(shù)中醫(yī)者應(yīng)該精確計算骨水泥注入量，根據(jù)計算的骨水泥注入量完成椎體成形術(shù)，從而減少術(shù)中骨水泥滲漏等并發(fā)癥。此外，骨水泥注入量還與手術(shù)輻射時間呈正相關(guān)，醫(yī)生應(yīng)注意防護(hù)，避免長時間暴露于輻射中。

綜上所述，PVP手術(shù)在對治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折時，骨水泥注入量與術(shù)后患者的VAS、Cobb角、ODI、JOA和椎體高度沒有相關(guān)性，在手術(shù)中骨水泥注入量與骨水泥滲漏發(fā)生率有關(guān)，今后研究和臨床實踐中應(yīng)重視骨水泥注入量的影響作用。

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