吳焱兵

（浙江省臨海市中醫(yī)院骨科，浙江 臨海 332300）

經(jīng)椎間孔入路椎間植骨融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）是治療腰椎退行性疾病的經(jīng)典術(shù)式。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科的發(fā)展，MIS-TLIF手術(shù)逐漸應(yīng)用于腰椎退行性疾病的治療中，與開放TLIF手術(shù)相比，多數(shù)文獻報道認為，兩者的椎間融合率相當(dāng)，但MIS-TLIF手術(shù)無需大范圍剝離皮下和肌肉等軟組織結(jié)構(gòu)，出血量少，創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，有明顯優(yōu)勢[1]。本次研究中，我們通過測定患者手術(shù)前后創(chuàng)傷和炎性反應(yīng)的血清生化指標，試圖從微觀角度來衡量這兩種術(shù)式的創(chuàng)傷性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014-05 -2015-03，共納入80例腰椎退行性疾病患者，均行單節(jié)段TLIF手術(shù)治療。手術(shù)方式的選擇，均參照患者的經(jīng)濟條件、對手術(shù)方式的認可度來制定，其中行微創(chuàng)TLIF手術(shù)47例（微創(chuàng)組），開放TLIF手術(shù)33例（開放組）。

兩組患者的男女構(gòu)成、平均年齡、病程、疾病類型和病變節(jié)段等一般資料進行對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組TLIF手術(shù)患者的一般資料統(tǒng)計結(jié)果

1.2 選擇標準

納入標準：（1）行單節(jié)段 TLIF 手術(shù)者；（2）患者有明確的TLIF手術(shù)指征，有重度腰椎管狹窄癥、巨大型腰椎間盤突出癥或MeyerdingⅠ-Ⅱ度腰椎滑脫癥，保守治療方案宣告無效者。排除標準：（1）2個節(jié)段以上的TLIF手術(shù)者；（2）有嚴重的骨質(zhì)疏松癥，不宜行后路椎弓根釘內(nèi)固定者；（3）有腰椎腫瘤、感染者，以及近期有其他部位創(chuàng)傷、感染，可能導(dǎo)致相關(guān)的生化指標水平異常者。

1.3 手術(shù)方法

微創(chuàng)組：47例患者均采用Quadrant可擴張通道下經(jīng)椎間孔入路椎管減壓、椎間植骨融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)?；颊呷椋┡P位，C臂機透視手術(shù)節(jié)段并做好椎弓根的體表標記后，于癥狀側(cè)的上、下椎弓根外緣連線作3 cm左右的縱切口，依次切開皮膚和皮下組織、筋膜后，將多裂肌與最長肌間隙鈍性分離，確定關(guān)節(jié)突，并逐級擴張、建立Quadrant可擴張通道。將上位椎體的下關(guān)節(jié)突、下位椎體的上關(guān)節(jié)突上半部分及部分椎板切除，良好顯露椎間盤和神經(jīng)根后，切除椎間盤髓核組織和軟骨終板。將減壓時切除的骨塊修剪成骨粒，植入椎間隙內(nèi)，并打壓緊密，斜向植入1枚融合器。將工作通道取出，在C臂機引導(dǎo)下經(jīng)皮置入椎弓根釘及連接棒，并將連接棒沿皮下與椎弓根螺釘連接，進行椎間隙加壓。若有腰椎滑脫，則行提拉復(fù)位，滿意后擰緊內(nèi)固定系統(tǒng)。

開放組：患者全麻，俯臥位，常規(guī)作7-9 cm的后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織和腰背筋膜，將雙側(cè)椎旁肌剝離至關(guān)節(jié)突外側(cè)，以椎板拉鉤牽拉以良好顯露術(shù)野，在C臂機透視下，分別于上、下椎體的雙側(cè)椎弓根擰入4枚螺釘，切除上下關(guān)節(jié)突和部分椎板。將神經(jīng)根與硬膜拉向內(nèi)側(cè)，并充分切除椎間盤髓核組織與軟骨終板后，將術(shù)中切除的骨塊修剪成自體骨粒，置入椎間隙，打壓緊密后，斜向植入1枚融合器，安裝好連接棒并加壓固定。

1.4 生化指標檢測

兩組患者手術(shù)前后，分別檢測其白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白介素-10（interleukin-10，IL-10）、血清 C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）、肌酸激酶（creatine kinase,CK）等生化指標。

其中，IL-6、IL-10均應(yīng)用ELISA法檢測，試劑盒來自美國RayBiotech公司。分別于患者術(shù)前、術(shù)后2、4、8、24 h 抽取 5 ml的靜脈血，離心后取血清，進行檢測。

CRP與CK的檢測，分別于患者術(shù)前和術(shù)后24 h抽取5 ml的靜脈血，其中CRP的檢測采用散射比濁法，采用Hitachi公司7170全自動生化分析儀，日本生研公司提供的試劑盒進行檢測；CK采用DGKC速率法進行檢測，采用日本Olympus的2700全自動生化分析儀，由北京康大泰科醫(yī)學(xué)科技有限公司提供試劑盒。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計量數(shù)據(jù)以(±s)表示，手術(shù)前后的組內(nèi)比較行配對t檢驗，組間對比采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料均采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期對比

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生腦脊液漏、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術(shù)后微創(chuàng)組1例、開放組2例發(fā)生切口感染，經(jīng)對癥處理后愈合。兩組患者的圍手術(shù)期指標，如表2-3所示。與開放組相比，微創(chuàng)組的術(shù)中出血量更少、術(shù)后住院時間更短（P＜0.05）；同時，微創(chuàng)組術(shù)后1-3 d的VAS評分也均顯著低于開放組（P＜0.05），上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組TLIF手術(shù)患者的圍手術(shù)期指標對比(±s)

表2 兩組TLIF手術(shù)患者的圍手術(shù)期指標對比(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml)術(shù)后住院時間(d)微創(chuàng)組 47 161.7±35.7 129.3±73.8 7.6±2.1開放組 33 320.4±79.2 151.3±36.2 9.5±3.7 t值 1.275 11.063 2.918 P值 0.206 0.000 0.005

表3 兩組TLIF手術(shù)患者術(shù)后早期切口的VAS評分對比(±s)

表3 兩組TLIF手術(shù)患者術(shù)后早期切口的VAS評分對比(±s)

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2.2 IL-6、IL-10 的對比

兩組患者術(shù)后各時間點的IL-6、IL-10均有顯著升高（P＜0.05）；組間相比，術(shù)前無顯著性差異（P＞0.05），但術(shù)后 2、4、8、24 h，微創(chuàng)組的兩項指標水平均顯著低于開放組（P＜0.05），具體見表4所示。

表4 兩組TLIF手術(shù)患者手術(shù)前后IL-6、IL-10的對比

2.3 CRP和CK的對比

兩組患者術(shù)后24 h，CRP和CK均較術(shù)前有顯著升高（P＜0.05）；組間相比，兩組術(shù)前無顯著性差異（P＞0.05），但微創(chuàng)組術(shù)后的兩項指標均顯著低于開放組（P＜0.05），具體見表 5內(nèi)容。

表5 兩組TLIF手術(shù)患者手術(shù)前后的CRP和CK的對比

3 討論

MIS-TLIF手術(shù)是近年來興起的微創(chuàng)椎體間融合術(shù)式，其借助于可擴張通道系統(tǒng)和經(jīng)皮置釘技術(shù)，通過最長肌與多裂肌間隙進入，無需廣泛剝離皮下軟組織，術(shù)后所形成的瘢痕組織少，較好地保留了椎旁軟組織的生理功能[2]。

較多的文獻報道證實，與傳統(tǒng)開放的TLIF手術(shù)相比，MIS-TLIF手術(shù)也可取得良好的椎間融合率，并未增加內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥。李永津等[3]分別對比了開放TLIF與MIS-TLIF手術(shù)治療的患者各20例，發(fā)現(xiàn)后者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間均優(yōu)于前者（P＜0.05）；湯優(yōu)等[4]亦得出類似結(jié)論。李明等[5]采用Quadrant通道下微創(chuàng)TLIF手術(shù)治療退行性腰椎不穩(wěn)19例，并與開放TLIF手術(shù)治療的34例進行對比，微創(chuàng)組術(shù)后2周、12個月的的腰背痛VAS評分明顯低于開放組（P＜0.05），且術(shù)中失血量和并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于開放組（P＜0.05）。而本研究中，與開放組相比，微創(chuàng)組的術(shù)中出血量更少、術(shù)后住院時間更短（P＜0.05）；同時，微創(chuàng)組術(shù)后1-3 d的VAS評分也均顯著低于開放組（P＜0.05），這一結(jié)論與上述學(xué)者的報道也保持一致。

本研究著重對比了兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h內(nèi)的各時間點生化指標，其中血清CRP是反映組織創(chuàng)傷程度的早期敏感指標之一，若手術(shù)創(chuàng)傷越嚴重，則CRP的水平也越高[6]；而CK主要存在于心肌、骨骼肌等組織中，當(dāng)椎旁肌受到機械性和缺血性損傷后，可引起細胞內(nèi)酶釋放，導(dǎo)致血清CK水平增高，且損傷越嚴重則增高幅度越大[7]。本研究中，兩組患者術(shù)后24 h，CRP和 CK均較術(shù)前有顯著升高（P＜0.05），且微創(chuàng)組術(shù)后的兩項指標均顯著低于開放組（P＜0.05），提示開放TLIF手術(shù)對椎旁肌和皮下組織的創(chuàng)傷明顯大于MIS-TLIF手術(shù)。而IL-6是由內(nèi)皮細胞、成纖維細胞和單核細胞分泌產(chǎn)生，可反映手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致機體損傷的嚴重程度[8]；IL-10作為一種抗炎因子，由單核巨噬細胞、B細胞等產(chǎn)生，其水平與感染和創(chuàng)傷的嚴重程度明顯相關(guān)，而持續(xù)上升的IL-10則提示預(yù)后一般較差[9]。為此，本研究另選取IL-6、IL-10這兩項炎性因子的指標進行組間對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2、4、8、24 h，微創(chuàng)組的兩項指標水平均顯著低于開放組（P＜0.05）。由于兩組患者均已排除其他部位感染、神經(jīng)損傷和腦脊液漏等可能的干擾因素，且其麻醉方式和術(shù)后用藥也一致，故上述幾項生化指標可歸屬為手術(shù)所致的機體組織創(chuàng)傷與應(yīng)激反應(yīng)所致，從血清學(xué)指標的角度證實了MIS-TLIF手術(shù)對機體創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，有利于患者早日康復(fù)。尤其是對于伴有糖尿病、心血管疾病等內(nèi)科疾病的人群，炎性因子水平的降低有利于降低對內(nèi)科疾病的影響。

[1]鄭揚,李危石,陳仲強,等.微創(chuàng)與開放經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療腰椎單節(jié)段退行性疾病的臨床療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志,2014,24(12):1064-1071.

[2]陳育岳,隋文淵,石林,等.X-tube通道下經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合內(nèi)固定治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(22):4103-4105.

[3]李永津,陳博來,林涌鵬,等.MAST Quadrant通道下微創(chuàng)TLIF與開放TLIF兩種術(shù)式治療腰椎退行性疾病的效果比較[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(9):1287-1289.

[4]湯優(yōu),張為,申勇,等.經(jīng)Quadrant通道下微創(chuàng)TLIF與開放TLIF治療腰椎退變性疾病療效的對比研究 [J].中國矯形外科雜志,2012,20(21):1935-1938.

[5]李明,許紅云,鞠亮,等.微創(chuàng)與開放經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療腰椎不穩(wěn)的療效比較[J].臨床骨科雜志,2016,19(5):534-537.

[6]吳金偉,歐陽義軍,盧盛華,等.骨折患者內(nèi)置入手術(shù)治療前后血清C-反應(yīng)蛋白變化的意義[J].臨床骨科雜志,2016,19(5):573-575.

[7]李星云,李成福,金虎日,等.體外循環(huán)心臟手術(shù)中血清CK,CK-MB,LDH,cTnT值的監(jiān)測及意義[J].延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報,2008,31(1):27-29.

[8]胡德志,江澄川,喬健,等.手術(shù)性急性腦損傷血清IL-6、神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平的監(jiān)測及意義[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2002,11(2):86-88.

[9]劉力婕,鄒艷玲,薛志芳,等.快速康復(fù)外科在胰腺癌術(shù)后對血清IL-6、IL-10、TNF-α水平的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,(19):2635-2637.