翁勝濤 顧子春 李華

310000杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院整形外科

顏面部瘢痕會(huì)影響患者心理，隨著生活水平提高，患者對(duì)美觀要求也越來(lái)越高。對(duì)類圓型瘢痕直接切除縫合易造成周圍器官移位變形，患者難以接受。傳統(tǒng)分次切除方法是在病變區(qū)域中央沿長(zhǎng)軸切除一梭形瘢痕，利用短軸方向上皮膚延展性拉伸增加正常皮膚，最終遺留下一直線瘢痕。為了縫合后皮膚平整沒(méi)有貓耳畸形，要求設(shè)計(jì)梭形切除時(shí)，尖端夾角≤30°。為了達(dá)到這一要求，需要適度延長(zhǎng)切口長(zhǎng)度，從而導(dǎo)致最終瘢痕長(zhǎng)度的延長(zhǎng)。我們采用分次治療能夠兼顧瘢痕長(zhǎng)度和控制貓耳，使最終瘢痕出現(xiàn)令人滿意的效果。由此，我們對(duì)傳統(tǒng)分次切除方法進(jìn)行改進(jìn)，對(duì)面部類圓形瘢痕聯(lián)合幾何分解線閉合改形［1?2］分次治療，效果較好，報(bào)道如下。

一、臨床資料

1.一般資料：2007年3月至2017年3月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院皮膚科共接診面部類圓形瘢痕患者35例，年齡11～24歲，男24例，女11例。術(shù)前瘢痕長(zhǎng)徑（4.44±1.00）cm，術(shù)前瘢痕寬度（2.88±0.70）cm。瘢痕位于面頰部23例，額部5例，下頜7例。

2.手術(shù)設(shè)計(jì)：定義瘢痕長(zhǎng)徑為長(zhǎng)軸，與長(zhǎng)軸垂直為短軸。通常情況下，設(shè)計(jì)分次切除時(shí)，遵循以下原則：①增大長(zhǎng)軸與短軸的比值，使瘢痕兩端夾角≤30°，減少貓耳畸形的程度；②縮短長(zhǎng)軸，減少最終瘢痕的長(zhǎng)度；③根據(jù)周圍皮膚彈性和松弛度確定切除的瘢痕組織量，必要時(shí)在中心保留皮島，減少縫合張力。

（1）同心圓法：首先確定瘢痕長(zhǎng)短軸，沿兩軸線設(shè)計(jì)橢圓形切除部分，設(shè)計(jì)長(zhǎng)軸與瘢痕長(zhǎng)軸同方向的橢圓形，長(zhǎng)短軸之比＜瘢痕長(zhǎng)短軸之比，而后在瘢痕中央設(shè)計(jì)一小圓形皮島。具體切除瘢痕大小依據(jù)夾持試驗(yàn)而定，切除橢圓后將周圍皮緣進(jìn)行皮下荷包縫合收攏后，再與皮島進(jìn)行縫合。相對(duì)于直接切除中心部分然后環(huán)扎縫合的方法，保留“皮島”區(qū)域利于切口愈合。見(jiàn)圖1，2。

設(shè)計(jì)切除橢圓部分的長(zhǎng)軸方向可根據(jù)皮紋與瘢痕形狀而定，若瘢痕接近中心對(duì)稱，順皮紋方向設(shè)計(jì)橢圓有利于瘢痕的隱蔽。若瘢痕本就存在長(zhǎng)短軸，術(shù)后瘢痕長(zhǎng)短

軸可以進(jìn)一步增大。此外，皮膚張力越大，圓環(huán)的寬度越小；瘢痕越大，環(huán)寬設(shè)計(jì)也應(yīng)該適當(dāng)增加。皮島直徑可適當(dāng)增寬，以利于與收緊后皮緣縫合。

（2）多梭形法：首先確定瘢痕長(zhǎng)軸和與之垂直的短軸方向，沿兩軸線設(shè)計(jì)梭形切除部分，與長(zhǎng)軸同方向梭形最大寬度大于短軸方向梭形最大寬度，并在瘢痕中央設(shè)計(jì)一小圓形皮島。切除瘢痕后，相鄰梭形瓣相互縫合，中間區(qū)域與皮島縫合，可以實(shí)現(xiàn)多個(gè)方向瘢痕的縮短。見(jiàn)圖3，4。

兩梭形寬度不同設(shè)計(jì)使術(shù)后長(zhǎng)短軸之比增大，瘢痕趨向長(zhǎng)條形，有利于最后的切除。在瘢痕中央保留一小片圓形皮島，有利于梭形瓣遠(yuǎn)端皮膚愈合。梭形瓣遠(yuǎn)端可設(shè)計(jì)成弧形，避免因成角過(guò)銳，導(dǎo)致皮下游離后血供不佳，皮膚壞死。此外，對(duì)于不規(guī)則形狀瘢痕，可根據(jù)瘢痕形狀設(shè)計(jì)梭形，數(shù)量可超過(guò)兩個(gè)，也可以設(shè)計(jì)成“Y”形、星形等不規(guī)則形狀。

（3）瘢痕改形相關(guān)設(shè)計(jì)：與傳統(tǒng)“Z”成形術(shù)與“W”成形術(shù)不同，我們改形設(shè)計(jì)方法是采用幾何分解線閉合改形（圖5）。瘢痕改形是在瘢痕面積已縮小至可直接縫合的情況下為避免出現(xiàn)直線形瘢痕而做的設(shè)計(jì)，通過(guò)多形狀切口線的設(shè)計(jì)掩飾瘢痕并避免瘢痕攣縮引起周圍器官移位。見(jiàn)圖6。

二、結(jié)果

圖1 同心圓法示意圖 圖中a、b與患者年齡、患者面部皮膚松弛程度、周圍皮膚的量有關(guān)；通過(guò)夾持局部瘢痕觀察周圍器官有無(wú)明顯變形及張力過(guò)大情況決定

圖2 同心圓法手術(shù)示例 2A：于皮損內(nèi)做同心圓設(shè)計(jì)線；2B：沿設(shè)計(jì)線切除瘢痕，中心保留皮島；2C：術(shù)后1 d

面部類圓形瘢痕患者35例，根據(jù)需要切除組織量，周圍皮膚緊張情況，選擇多梭形法或同心圓法行分次切除，術(shù)后用皮膚外減張器減張。再次切除前重新評(píng)估，并選擇合適切除方法，直至達(dá)到直接縫合的程度，隨后行瘢痕改形手術(shù)。

患者原瘢痕長(zhǎng)徑長(zhǎng)度4.44 cm±1.00 cm，平均手術(shù)3.77±0.97次，其中行多梭形法與同心圓法手術(shù)后瘢痕長(zhǎng)短徑均明顯減小，最后皮損外梭形切除會(huì)延長(zhǎng)瘢痕長(zhǎng)軸，瘢痕改形后最終長(zhǎng)度5.70 cm±1.03 cm，隨訪至最后1次治療后半年。其中1例在第1次部分切除后，切口愈合不良，換藥后愈合。其余34例患者對(duì)治療結(jié)果滿意。

典型病例：患者女，14歲，頰部外傷后瘢痕，4 cm×4.5 cm。采用同心圓法和多梭形法治療后，瘢痕長(zhǎng)短軸比增大，后行直接切除與幾何分解線閉合瘢痕改形，最終瘢痕長(zhǎng)度5.5 cm。術(shù)后皮膚外減張器減張。隨訪至術(shù)后2年。切口瘢痕平整隱蔽，面部外形輪廓及視覺(jué)效果良好。見(jiàn)圖7。

三、討論

瘢痕的切除方法可以分為兩大類：一期切除直接縫合與分次切除縫合。兩者選擇主要根據(jù)瘢痕寬度和周圍組織情況決定，如果直接切除縫合困難或可能引起面部變形或器官移位，都要考慮分次切除。傳統(tǒng)分次切除方法是分次行梭形切除，這會(huì)引起最終瘢痕長(zhǎng)度增加，如圓形瘢痕，切除后最少長(zhǎng)度為周長(zhǎng)一半，為了解決貓耳畸形，還需要進(jìn)一步延長(zhǎng)。我們?cè)趥鹘y(tǒng)分次切除基礎(chǔ)上，利用多方向皮膚延伸，提出分次切除聯(lián)合幾何分解線閉合改形序貫治療，兼顧瘢痕長(zhǎng)度和貓耳控制，是快速擴(kuò)張皮膚一種方式，獲得增加皮膚軟組織機(jī)會(huì)。本方法適合于面部寬度2 cm以上類圓形瘢痕，與患者年齡、患者面部皮膚松弛程度、周圍皮膚量有關(guān)。根據(jù)夾持局部瘢痕觀察周圍器官有無(wú)明顯變形及張力過(guò)大情況決定，此外也需要考慮患者可以接受的手術(shù)次數(shù)。

我們提出分次治療根據(jù)瘢痕特點(diǎn)在不同階段選擇不同方法，可以在切除瘢痕過(guò)程中減少最終瘢痕長(zhǎng)度。同心圓法優(yōu)點(diǎn)：①切除組織量多，對(duì)于類圓形瘢痕的切除有優(yōu)勢(shì)；②縫合時(shí)切口位移大，適合在皮膚組織松弛的部位，中心區(qū)域的保留可以緩解張力；③適合在多次手術(shù)過(guò)程中早期應(yīng)用。多梭形法優(yōu)點(diǎn)：①對(duì)于瘢痕形狀選擇更加自由，可以根據(jù)瘢痕形狀設(shè)計(jì)梭形數(shù)量，同時(shí)可以根據(jù)張力線方向進(jìn)行梭形方向調(diào)整；②切口位移較小，適合皮膚張力高區(qū)域、形狀復(fù)雜瘢痕；③適合在多次手術(shù)過(guò)程中晚期使用。

圖3 多梭形法示意圖 a、b可根據(jù)患者情況調(diào)整，原則與圖1注釋相同

圖4 多梭形法手術(shù)示例 4A：于皮損內(nèi)做同心圓設(shè)計(jì)線；4B：沿設(shè)計(jì)線切除瘢痕；4C：術(shù)后局部予減張

圖5 幾何分解線閉合改形法 在瘢痕一側(cè)隨機(jī)設(shè)計(jì)三角形、梯形、矩形和半圓形皮瓣，皮瓣長(zhǎng)徑3～5 mm。另一側(cè)與之對(duì)應(yīng)設(shè)計(jì)切口，兩端以頂角＜30°等腰三角形結(jié)束（5A）。切除瘢痕及少量正常皮膚（5B），縫合切口（5C）

圖6 瘢痕切除（6A，6B）與瘢痕改形（6C，6D）示例

圖7 典型病例治療前后對(duì)比 7A：治療前瘢痕4 cm×4.5 cm；7B：同心圓法和多梭形法治療后2年，瘢痕長(zhǎng)度5.5 cm，切口瘢痕平整隱蔽，面部外形輪廓及視覺(jué)效果良好

本文采用幾何分解線閉合改形方法與傳統(tǒng)“Z”成形術(shù)與“W”成形術(shù)［3?4］均改變了線狀瘢痕走形方向，避免瘢痕攣縮，有利于減少瘢痕增生而達(dá)到美容效果。但后兩種改形方法在長(zhǎng)度較長(zhǎng)瘢痕應(yīng)用存在一定局限，規(guī)律改形對(duì)于面部而言，視覺(jué)隱蔽效果有限；而幾何分解線閉合改形方法改形后形狀不規(guī)律，視覺(jué)隱蔽效果好，可以根據(jù)皮膚張力線方向設(shè)計(jì)改形走向，使改形后瘢痕某些部分區(qū)段與皮膚張力線吻合，改形同時(shí)進(jìn)一步避免瘢痕增生，達(dá)到更好的術(shù)后效果。兩次切除間隔6個(gè)月為宜，皮膚拉伸擴(kuò)張基本可以滿足再次切除需要；如果患者皮膚條件好，兩次手術(shù)間隔可適當(dāng)縮短，以“夾持試驗(yàn)”皮膚可拉攏縫合、周圍器官變形不明顯為準(zhǔn)。間隔期內(nèi)保持皮內(nèi)減張，輔以皮外術(shù)區(qū)減張，減少瘢痕增生，避免瘢痕復(fù)發(fā)，加快周圍皮膚擴(kuò)張松弛過(guò)程。序貫治療結(jié)束后可予局部減張，凝膠等輔助治療抑制瘢痕出現(xiàn)再次增生情況。本文所提出的分次治療存在手術(shù)次數(shù)較多，療程長(zhǎng)等不足，在較大瘢痕中應(yīng)用有一定的局限，需要擴(kuò)張器或者皮瓣手術(shù)。分次切除聯(lián)合幾何分解線閉合改形治療是治療面部類圓型瘢痕有效方法之一。

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