劉璇 陳柳青

430022武漢，江漢大學(xué)（劉璇）；武漢市第一醫(yī)院皮膚科（陳柳青）

患者男，54歲。3年前無明顯誘因雙側(cè)肘膝關(guān)節(jié)、雙手指關(guān)節(jié)伸側(cè)出現(xiàn)結(jié)節(jié)、斑塊（圖1），于武漢市第一醫(yī)院皮膚科行皮損組織病理檢查（圖2），診斷為持久性隆起性紅斑。給予秋水仙堿、米諾環(huán)素片、氨苯砜等藥物治療，皮疹可好轉(zhuǎn)。3個(gè)月前患者頭皮、軀干、四肢出現(xiàn)豌豆大小暗紅色斑丘疹，部分皮疹出現(xiàn)膿皰、潰瘍伴疼痛?；颊呒韧w健，吸煙30余年，日均60支。體檢：各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：軀干、四肢可見散在豌豆至錢幣大小暗紅色斑丘疹，左側(cè)脅肋部可見一手掌大潰瘍面，潰瘍外暗紅色水腫邊緣（圖3），后背可見一蠶豆大糜爛面，少許滲出物，左腋下可見花環(huán)狀暗紅斑。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞5×109/L，紅細(xì)胞3.49×1012/L，中性粒細(xì)胞0.61，淋巴細(xì)胞0.11，嗜酸性粒細(xì)胞0.09。紅細(xì)胞沉降率33 mm/1 h。外周血涂片：白細(xì)胞部分胞質(zhì)顆粒增多增粗，偶見空泡。免疫功能：IgA 7 230 mg/L（參考值700～4 000 mg/L）、C3 0.88 g/L（0.91～1.80 g/L）。白蛋白0.55，α1球蛋白0.04，α2球蛋白0.016，γ球蛋白0.18，發(fā)現(xiàn)異常M帶。C反應(yīng)蛋白23.10 mg/L（0～5.00）。抗中性粒細(xì)胞抗體、抗自身抗體、類風(fēng)濕因子、快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）、梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA）、HIV?Ab陰性。分泌物培養(yǎng)：糞腸球菌陽性，對氨芐西林、利奈唑胺、莫西沙星、青霉素、替加環(huán)素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、呋喃妥因、萬古霉素敏感。肝腎功能、尿糞常規(guī)未見異常。腹部彩超：肝多發(fā)囊腫，肝內(nèi)實(shí)性病灶（肝內(nèi)血管瘤可能），腹腔少量積液。上腹部CT：肝內(nèi)多發(fā)低密度影；右腎見類圓形低密度影，多為腎囊腫；左腎見直徑1.1 cm等密度影，不排除囊性病變；雙側(cè)胸腔少量積液。再次皮損病理檢查：表皮缺如，真皮全層乃至皮下組織中彌漫、致密以嗜中性粒細(xì)胞為主的浸潤，偶可見多核細(xì)胞，真皮內(nèi)可見血管炎改變（圖4）。診斷：壞疽性膿皮病。診斷：持久性隆起型紅斑、壞疽性膿皮病、IgA單克隆丙種球蛋白血癥。入院后給予左氧氟沙星0.4 g靜脈滴注每天1次，共10 d，后改為青霉素鈉400 U靜脈滴注每天2次，共5 d、潑尼松片40 mg早25 mg中午15 mg共3 d，后改為地塞米松6 mg靜脈滴注每天1次共15 d。局部換藥治療。治療后患者皮疹逐漸好轉(zhuǎn)，無新發(fā)皮損，潰瘍變淺。

圖1 患者手指關(guān)節(jié)（1A）、膝關(guān)節(jié)（1B）、踝關(guān)節(jié)、跖關(guān)節(jié)伸側(cè)（1C）可見典型紫紅色斑塊、結(jié)節(jié)

圖2 皮損組織病理 血管周圍可見不等量淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，真皮深層可見組織細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞呈團(tuán)塊樣浸潤，伴較多核塵及血管外紅細(xì)胞（HE×100）

圖3 左側(cè)脅肋部可見一約手掌大小潰瘍面伴少許膿性滲出物，潰瘍外緣暗紅色水腫

圖4 皮損組織病理 表皮缺如，真皮全層至皮下組織彌漫、致密嗜中性粒細(xì)胞為主浸潤，偶見多核細(xì)胞，真皮內(nèi)可見血管炎改變（HE×100）

討論持久性隆起性紅斑（erythema elevatum diutinum，EED）是一種白細(xì)胞碎裂性血管炎，該類疾病的典型皮損多對稱分布在四肢關(guān)節(jié)伸側(cè)，如膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)伸側(cè)，也可見于骸骼關(guān)節(jié)和臀部、手掌、耳或者面部。皮損多為紅色至棕紅色丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊，病程長，皮損漸變硬，在少數(shù)情況下，在紅色丘疹或斑塊上可出現(xiàn)水皰、糜爛、結(jié)痂及潰瘍［1］。壞疽性膿皮病是一種持續(xù)性疼痛性潰瘍?yōu)樘卣鞅憩F(xiàn)的疾病。EED與壞疽性膿皮病有兩個(gè)共同點(diǎn)：①在真皮中均有致密的中性粒細(xì)胞聚集；②均與某些相同的系統(tǒng)性疾病相關(guān)（炎癥性腸病、IgA球蛋白血癥、骨髓瘤等）。IgA與中性粒細(xì)胞性皮病有很強(qiáng)的相關(guān)性，可能與IgA、IgA受體或者是特殊的微環(huán)境導(dǎo)致分泌單克隆免疫球蛋白的細(xì)胞產(chǎn)生更多的IgA有關(guān)［2］。治療上，氨苯砜是一線治療藥物，對80%的病例有效，也可選用糖皮質(zhì)激素、雷公藤多苷、沙利度胺、四環(huán)素、氯喹和煙酰胺等，也可局部封閉治療和手術(shù)切除。

［1］宗文凱,馮素英,趙亮,等.持久性隆起性紅斑并發(fā)潰瘍1例［J］.臨床皮膚科雜志,2011,40（11）:692?693.doi:10.3969/j.issn.1000?4963.2011.11.020.

［2］Szalat R,Monsel G,Le GW,et al.The spectrum of neutrophilic dermatoses associated with monoclonal gammopathy:association with IgA isotype and inflammatory profile［J］.J Am Acad Dermatol,2015,73（5）:809?820.doi:10.1016/j.jaad.2015.07.031.