錢玥彤 劉薇 劉佳瑋 舒暢 馬東來

100730北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科

患者女，68歲。因右側(cè)胸腹部皮膚出現(xiàn)紅斑、瘙癢、變硬半年余就診。患者于2007年2月因右側(cè)乳房乳腺癌行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后同側(cè)胸部接受放射治療，具體放射劑量不詳。2015年8月右側(cè)胸部皮膚出現(xiàn)紅斑和硬化，偶有疼痛、瘙癢，自行外用藥膏（具體不詳），無明顯效果，皮損逐漸擴大至腹部。為進一步診治于2016年3月30日來北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科就診。患者既往有Ⅱ型糖尿病史1年，口服格列美脲片（1 mg/d），血糖控制良好。個人史、家族史無特殊。體檢：各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科情況：右側(cè)胸部皮膚硬化，呈象牙色，表面有光澤，無毛發(fā)，彈性差，邊界不清，皮膚不能捏起。右乳缺失，留有一長5 cm輕度隆起的瘢痕（圖1）。實驗室檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞0.17（參考值0.005～0.05），嗜酸性粒細(xì)胞絕對值1.54×109/L（0.02～0.50）；C反應(yīng)蛋白6.45 mg/L（0～3.00 mg/L）；紅細(xì)胞沉降率30 mm/1 h（0～20 mm/1 h）；IgG 18.91 g/L（7.00～17.00 g/L）；抗核抗體IgG型（+），滴度1∶80（＞ 1∶40）；血清蛋白電泳：Alb 51.5%（53.5%～70.4%），γ球蛋白24.6%（9.1%～24.0%）。抗ENA抗體、類風(fēng)濕因子、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、補體均陰性或正常。為明確診斷，取右側(cè)腹部硬斑皮損行組織病理檢查，結(jié)果顯示表皮輕度角化過度，棘層萎縮變薄，基底層色素增加。真皮淺層血管周圍少許炎癥細(xì)胞浸潤，真皮全層膠原纖維明顯增多、增粗、致密、均質(zhì)化，皮膚附屬器明顯減少（圖2，3）。結(jié)合臨床、病史和組織病理檢查，診斷為放療后硬斑?。╬ost?irradiation morphea，PIM）。口服自制藥物復(fù)松片（主要成分為當(dāng)歸、鬼箭羽、紅花、川芎）8片，每天3次、羥氯喹400 mg/d、帕夫林300 mg/d，外用復(fù)方多黏菌素B、喜遼妥等治療9個月，皮損無明顯好轉(zhuǎn)，目前仍在隨訪中。

討論PIM是一種罕見的放療后并發(fā)癥，發(fā)生率為0.2%［1］。本病多見于乳腺癌術(shù)后放療的女性患者。本病在放療后1個月至32年均可發(fā)病，但大多在放療后1年內(nèi)發(fā)生［2］。本例患者硬斑病發(fā)生在接受放射治療后8年。發(fā)生硬斑病的病因尚不明確，可能與免疫功能紊亂、血管功能障礙、膠原合成異常等有關(guān)。本例患者發(fā)病前有手術(shù)和局部放療病史，手術(shù)是一種物理性損傷，有文獻(xiàn)報道單純隆乳術(shù)后發(fā)生硬斑?。?］，也有單純放療后引起硬斑病的報道［4］，因此，PIM可能是手術(shù)創(chuàng)傷和放療共同作用的結(jié)果。

圖1 患者右側(cè)胸部皮膚硬化，呈象牙色，表面有光澤，無毛發(fā)，彈性差，邊界不清，皮膚不能捏起；右乳缺失，留有一長5 cm輕度隆起的瘢痕

圖2 皮損組織病理 表皮輕度角化過度，棘層萎縮變薄，基底層色素增加。真皮淺層血管周圍少許炎癥細(xì)胞浸潤，真皮全層膠原纖維明顯增多、增粗、致密，未見皮膚附屬器（HE×40）

圖3 真皮膠原纖維明顯增多、增粗、致密、均質(zhì)化，未見皮膚附屬器（HE×100）

［1］Alhathlool A,Hein R,Andres C,et al.Post?irradiation morphea:case report and review of the literature［J］.J Dermatol Case Rep,2012,6（3）:73?77.doi:10.3315/jdcr.2012.1106.

［2］García?Arpa M,Lozano?Martín E,Rodríguez CR,et al.Morphea following radiation therapy in a patient with breast cancer［J］.Actas Dermosifiliogr,2015,106（3）:243 ?245.doi:10.1016/j.ad.2014.07.005.

［3］Sahn EE,Garen PD,Silver RM,et al.Scleroderma following augmentation mammoplasty.Report of a case and review of the literature［J］.Arch Dermatol,1990,126（9）:1198 ?1202.doi:10.1001/archderm.1990.01670330078011.

［4］Clark CJ,Wechter D.Morphea of the breast:an uncommon cause of breast erythema［J］.Am J Surg,2010,200（1）:173 ?176.doi:10.1016/j.amjsurg.2009.06.024.