肖梅玉 孫曉敏

（云南省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科 云南 昆明 650118）

造口周圍糞水性皮炎是腸造口術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，由于糞便經(jīng)常刺激而引起造口周圍皮膚的糜爛，造口周圍皮炎約占并發(fā)癥36.5%。腸造口周圍皮炎的發(fā)生以糞便滲漏引起的刺激性皮炎居多[1]。當(dāng)皮膚暴露在潮濕物質(zhì)中，如尿液、糞便、汗液或傷口分泌物時(shí)，皆會(huì)造成皮膚受損或皮膚炎問題，尤其腸造口周圍皮膚更需特別擔(dān)心，因長(zhǎng)時(shí)間粘貼造口底盤及暴露在尿液、糞便、汗液浸潤(rùn)的環(huán)境中，皮膚的彈性與質(zhì)地會(huì)因而下降，較容易造成皮膚受損[2]。現(xiàn)對(duì)1例造口周圍糞水性皮炎患者采取了正確的治療措施和健康宣教，取得較好效果，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理過程報(bào)道如下。

1.臨床資料

患者，王**，男性，50歲。一年前確診“結(jié)腸癌”行“結(jié)腸癌根治術(shù)”。術(shù)后半年診斷“腸穿孔”行“腸修補(bǔ)術(shù)”。2017年6月8日，出現(xiàn)全腹絞痛，停止排氣、排便，行“剖腹探查術(shù)”?；颊哂蚁赂褂幸辉炜?，一周前訴造口排粘液便量多伴腹痛，于2017年6月22日收住我科。患者訴造口周圍皮膚出現(xiàn)糜爛，不適感明顯。

2.護(hù)理

2.1 認(rèn)真評(píng)估造口及造口周圍的皮膚

2.1.1造口的評(píng)估 檢查發(fā)現(xiàn)在患者臍與右髂前上棘內(nèi)1/3處，有一2.5×3×2cm圓形的回腸造口，造口黏膜色澤紅潤(rùn)。

2.1.2造口周圍的皮膚評(píng)估 DET評(píng)分為8分 D-變色：變色的面積=2分（底盤覆蓋下的造口周圍皮膚變色面積在25%～50%之間）、嚴(yán)重程度=1分（造口周圍的皮膚有顏色改變）；E-侵蝕/潰瘍：侵蝕/潰瘍的面積 =2分（底盤覆蓋下的造口周圍皮膚被侵蝕的面積在25%～50%之間）、嚴(yán)重程度=1分（損傷累及表皮）；T- 組織增生：組織增生的面積=1分（底盤覆蓋下的造口周圍皮膚組織增生的面積＜25%）、嚴(yán)重程度=1分（皮膚表面有高出的組織）。

2.1.3造口周圍并發(fā)癥 患者的造口一直由妻子護(hù)理，患者一直使用安舒一件式增強(qiáng)型造口袋（1903），此造口袋底盤比較大且患者訴躺著時(shí)腰背部疼痛明顯，每天取半臥位時(shí)間比較長(zhǎng)，故造口周圍的皮膚易皺褶，造口周圍的皮膚不平坦，加上造口的排泄物較多，因此造口袋粘貼不穩(wěn)固，每日更換較頻繁,患者造口周圍皮膚有糞水性皮炎及造口周圍增生。

2.2 加強(qiáng)造口的觀察與護(hù)理

2.2.1第一次護(hù)理（2017年6月22日） 用生理鹽水棉球清潔造口及造口周圍的皮膚后，將造口護(hù)膚粉撒在造口周圍皮膚上，用無(wú)菌紗布輕輕地均勻涂抹，尤其是皮膚破損處，擦去多余的造口護(hù)膚粉，根據(jù)造口的形狀及大小，裁剪合適的水膠體敷料（康惠爾透明貼），在透明貼中央部分裁剪出與造口形狀等同的內(nèi)徑，將透明帖孔徑對(duì)準(zhǔn)造口，由內(nèi)向外按壓粘貼，避免空氣殘留在皮膚與透明貼之間，再在透明貼與造口銜接周圍涂上防漏膏，用濕潤(rùn)的棉球抹平，再粘貼安舒一件式增強(qiáng)型造口袋（1903）。

2.2.2第二次護(hù)理（2017年6月25日） 更換造口袋時(shí)發(fā)現(xiàn)造口周圍的皮膚明顯改善，造口周圍皮膚：DET評(píng)分為3分。繼續(xù)采用上述方法護(hù)理，建議患者使用輕微凸面底盤并佩戴腰帶或特舒一件式開口袋（5985），增加患者的安全感，延長(zhǎng)造口袋的使用時(shí)間。

2.2.3第三次護(hù)理（2017年6月28日） 更換造口袋時(shí)發(fā)現(xiàn)造口周圍的皮膚正常，造口周圍皮膚：DET評(píng)分為0分。

2.3 效果評(píng)價(jià)，見表

T嚴(yán)重程度2017-6-22 2 1 2 1 1 1 2017-6-25 1 0 0 0 1 1 2016-6-28 0 0 0 0 0 0 DET D變色的面積D嚴(yán)重程度E侵蝕/潰瘍的面積E嚴(yán)重程度T組織增生的面積

2.4 合理使用造口護(hù)理用品

2.4.1造口護(hù)膚粉主要成分是羧甲基纖維素鈉，通過與滲出液的水合作用，在受損的皮膚表面形成一濕潤(rùn)的薄膜，利于底盤牢固粘貼。

2.4.2防漏膏主要成分是醋酸乙烯脂多聚物、1，2丙二醇和乙醇。膏狀糊劑，易于成型，用于填平造口周圍皮膚皺褶，保持造口周圍皮膚平整，預(yù)防滲漏并保護(hù)暴露的皮膚，防止排泄物侵蝕皮膚，吸收皮膚及排泄物水分，保持造口周圍皮膚干爽，延長(zhǎng)造口底盤的使用時(shí)間。

2.4.3水膠體敷料即透明貼、水膠體類敷料已在臨床上廣泛應(yīng)用[3]。因其可創(chuàng)造一個(gè)濕性愈合環(huán)境，加速肉芽生長(zhǎng)，吸收滲出液的性能優(yōu)越,外層半透膜能防水透氣預(yù)防二次污染,并具有良好的彈性及自粘性,使用方便舒適,顏色變化系統(tǒng)能及時(shí)提高產(chǎn)品更換時(shí)間，在此處指透明貼[4]。水膠體敷料可調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成，有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解，促進(jìn)多種因子的釋放，這些生長(zhǎng)因子在愈合過程中起著非常重要的作用，可保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)、無(wú)結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的機(jī)械性損傷，保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。

2.4.4康樂保特舒一件式開口袋（5985） 底盤螺旋型粘膠在與皮膚接觸后溫度增加，熱塑性增強(qiáng)，即粘膠與皮膚皺褶充分接觸，增加粘貼面積及牢固性，安全性增強(qiáng)，對(duì)皮膚的保護(hù)功能更強(qiáng)，更容易揭除，沒有粘膠殘留。

2.5 健康指導(dǎo)

2.5.1飲食指導(dǎo)告知患者規(guī)律飲食，保持合理體重；食品應(yīng)咀嚼充分，幫助消化，宜清淡易消化，忌辛辣、刺激；平日飲水、湯或果汁宜在1500～2000mL之間，排汗增多時(shí)每天3000～4000mL，并適當(dāng)補(bǔ)充如鹽水、橙汁等電解質(zhì)；少食或不食不宜消化的食物，如玉米、芹菜、腰果等，以防堵塞造口，平時(shí)烹飪食物應(yīng)切碎煮爛；當(dāng)患者排便困難時(shí)，禁用導(dǎo)瀉劑，以防脫水；少食或不食易腹瀉食物，如咖喱、生冷或油炸食品等，若患者出現(xiàn)腹痛且排出無(wú)渣稀水樣便，每日量大于1升時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診；若患者造口排出物稀薄導(dǎo)致造口袋粘貼不牢，可在醫(yī)師指導(dǎo)下口服抑制腸蠕動(dòng)的藥物，使排出物成糊狀減少滲漏。

2.5.2造口護(hù)理指導(dǎo)告知患者及家屬應(yīng)該在患者空腹時(shí)更換造口袋；更換時(shí)禁用消毒劑及堿性肥皂清洗造口及周圍皮膚，宜用棉球蘸冷開水或純凈水清洗造口；經(jīng)常觀察造口及周圍皮膚情況；造口袋的粘貼時(shí)間不宜超過一周，應(yīng)按所用造口袋的底板使用期限而定，如底板發(fā)白部位距邊緣處小于1cm或已有滲漏現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)予以更換。指導(dǎo)患者及家屬正確使用造口護(hù)膚粉、防漏膏、康惠爾透明貼的方法，示范造口袋粘貼技巧。當(dāng)排泄物到達(dá)造口袋1/3～1/2處時(shí)即可排放；1件式造口袋可使用沖洗壺沖洗，勿將水沖到底板。

2.5.3 粘貼時(shí)撕去造口底板背襯紙，根據(jù)造口方位及患者所需造口袋的粘貼方向調(diào)整，從下向上從內(nèi)向外粘貼、按壓、撫平，可讓患者將手掌空心狀蓋于造口袋底板上約l5～20十五至二十分鐘，保證造口袋底板粘貼牢固[5]。

3.小結(jié)

腸造口周圍皮膚的并發(fā)癥是一件讓患者及家屬相當(dāng)困擾的事，不僅造成皮膚受損，更增加腸造口護(hù)理的困難和經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，患者心理也會(huì)因此受到影響，對(duì)人際關(guān)系感到退縮，甚至影響患者的身心健康。因此造口治療師不但需了解腸造口周圍皮膚受損的相關(guān)因素及并發(fā)癥種類，還要明確預(yù)防勝于治療的重要性，教導(dǎo)患者及家屬正確清潔、評(píng)估、保護(hù)腸造口周圍皮膚是預(yù)防腸造口皮膚并發(fā)癥的根本。而日后也需留意患者及家屬的護(hù)理技巧，適時(shí)向他們提供評(píng)估及處理造口周圍皮膚并發(fā)癥的技巧，減少皮膚破損的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]魏秀文,黎笑媚,黃海燕.護(hù)理干預(yù)對(duì)回腸造口術(shù)后糞水性皮膚炎的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2010,14(5):32-33.

[2]胡愛玲，鄭美春，李偉娟,主編.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實(shí)踐.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010.317.

[3]劉慧.水膠體敷料治療回腸造口周圍性皮炎的療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(9):1365-1366.

[4]王勝琴，趙群，周桂花，等.水膠體敷料治療結(jié)腸造口周圍皮炎的效果觀察[J].臨床護(hù)理雜志,2011,10(4):23-24.

[5]王璐，徐洪蓮.回腸袢式造口周圍糞水性皮炎患者1例護(hù)理[J].上海護(hù)理,2009,9(6):90-91.