鐘野

（珠海市婦幼保健院 廣東 珠海 519001）

手足口病(Hand foot mouth disease,HFMD)是一種以手、足、口腔等部位皰疹或丘疹為主要表現(xiàn)的急性傳染病。引起該病的腸道病毒有20多個(gè)血清型，其中以柯薩奇病毒(Cox Asckievirus)A16型(Cox A16)和腸道病毒E71型(Enterovirus71,EV 71)最為常見(jiàn)。這些病毒主要是通過(guò)糞-口途徑或呼吸道飛沫傳播，患兒和隱性感染者是重要傳染源。各年齡人群對(duì)其普遍易感，但3歲以下嬰幼兒發(fā)病率最高，尤其是2歲以?xún)?nèi)最多見(jiàn)，男童多于女童。每年6～8月為流行季節(jié)。

1.對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

收集2016年1—12月收入珠海市婦幼保健院手足口病房的手足口病患兒138例，所有患兒經(jīng)病原學(xué)檢查均為柯薩奇病毒A16型。其中男81例，女57例，年齡6個(gè)月～5歲，平均2歲。所有病例均符合“2009版手足口病預(yù)防控制指南”[1]中的手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

138例患兒均于入院次日清晨空腹抽取靜脈血，檢測(cè)心肌酶，包括α-羥丁酸脫氫酶(HBDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)，高于正常上限為異常。全部138份標(biāo)本均由奧林巴斯AU5400全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。參考值：肌酸激酶同功酶0～24U/L,肌酸激酶53～106U/L,α-羥丁酸脫氫酶72～182U/L，乳酸脫氫酶135～225U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶0～40U/L。同時(shí)，138例患兒均做常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。對(duì)心肌酶異常及心電圖異常的例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。心電圖改變包括ST-T異常、竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊、異位心動(dòng)過(guò)速(室上性及室性)。

2.結(jié)果

2.1 心肌酶異常43例(31.2%)。其中CK異常8例(5.8%)，CK-MB異常3例(2.2)%，LDH異常40例(29.0%)，HBDH異常25例(18.1%)，AST異常8例(5.8%)(詳見(jiàn)表1)。

2.2 心電圖異常28例(20.3%)。其中ST-T異常6例(4.3%)，竇性心動(dòng)過(guò)速15例(12.,3%)，竇性心動(dòng)過(guò)緩5例(3.6%)，竇性心律不齊7例(5.1%)，異位心動(dòng)過(guò)速1例(0.7%)(詳見(jiàn)表2)。

表1 138例手足口病患兒心肌酶異常改變情況

表2 138例手足口病患兒心電圖異常改變情況

3.討論

手足口病是以口腔、手、足發(fā)生皰疹為主要特征的病毒感染性疾病。為嬰幼兒常見(jiàn)的傳染病，柯薩奇病毒A16型和腸道病毒71型共同被認(rèn)為是本病流行的主要原因，夏季發(fā)病為主，每隔2～3年流行1次，多集體發(fā)生，呈大規(guī)模流行[1]。一般病程短而輕，多在1周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好，但少數(shù)病例可并發(fā)無(wú)菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快，易導(dǎo)致死亡[2]。

由于手足口病患兒伴心肌受損的表現(xiàn)多較輕、且不典型，故臨床診斷中可能經(jīng)常忽視患兒心肌損害的存在。但有文獻(xiàn)報(bào)道，手足口病不僅可引起心肌損害[3],可并發(fā)暴發(fā)性心肌炎導(dǎo)致死亡[4]。關(guān)于手足口病引起心肌損傷的機(jī)制目前尚不十分清楚，可能與病毒及其毒素在疾病的早期進(jìn)人血液循環(huán)形成的病毒血癥有關(guān)，病毒侵入心肌細(xì)胞進(jìn)行增殖,直接損害心肌，或由毒素作用亦可引起心肌病變。

本研究結(jié)果顯示，138例柯薩奇病毒A16型感染的手足口病患兒中有43例存在心肌酶譜的異常，其中HBDH的異常率為20.8%，CK-MB的異常率為2.5%，CK的異常率為6.7%，LDH的異常率為33.3%，AST的異常率為6.7%。研究結(jié)果表明，部分手足口病患兒存在不同程度的心肌損害，心肌酶譜活性及異常率均明顯升高[5]。但臨床上不可僅根據(jù)心肌酶譜中的一項(xiàng)指標(biāo)升高就得出心肌損害的診斷，如LDH、HBDH，除心臟外，在體內(nèi)多臟器、組織均有分布，特異性較差，正常人體內(nèi)可測(cè)出此酶，故其活力增高可有非心臟因素的影響，應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行綜合分析。而HBDH、CK-MB則相對(duì)而言特異性較高，特別是CK-MB，為心肌特異性同工酶，在心肌細(xì)胞中含量高，而在正常血清中含量極少，當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)釋放入血，故具有高度特異性,常用于心肌炎的輔助診斷和病情判斷[6]。

最新修訂的小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，將其列為主要指標(biāo)之一。但本組資料無(wú)1例符合病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為心肌酶的異常，心電圖改變輕微且不具有特異性，提示柯薩奇病毒A16型感染的手足口病所引起的心肌損害大多數(shù)表現(xiàn)為潛伏型或亞臨床型的心肌損害，對(duì)于該類(lèi)患者，應(yīng)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，定期復(fù)查，以進(jìn)一步明確該病毒對(duì)患兒心肌有無(wú)遠(yuǎn)期損害。

本次研究中的手足口病患兒，心電圖異常者共28例。其中心電圖ST-T異常率為4.3%，竇性心動(dòng)過(guò)速為12.3%，竇性心動(dòng)過(guò)緩為3.6%，竇性心律不齊為5.1%，異位心動(dòng)過(guò)速為0.7%。心電圖檢測(cè)是診斷手足口病合并心肌損害的一種重要輔助手段。但是本組也有79.7%的手足口病患兒未出現(xiàn)心電圖的異常，故不能將心電圖改變作為手足口病患兒心肌損害的必要條件，應(yīng)同時(shí)結(jié)合心肌酶、心肌損傷標(biāo)志物、心臟彩超等檢查的改變來(lái)判斷。

本研究結(jié)果證實(shí)，手足口病患兒心肌酶可有不同程度的升高，從治療角度來(lái)評(píng)價(jià)，會(huì)增加對(duì)于原發(fā)病的治療難度。這就要求醫(yī)務(wù)工作人員在臨床工作中切不可認(rèn)為手足口病是自限性疾病而輕率對(duì)待。在重視對(duì)原發(fā)病治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)心肌酶等多項(xiàng)生化指標(biāo)的變化，常規(guī)行心電圖檢查，及時(shí)加用保護(hù)心肌及改善心肌代謝藥物，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.手足口病預(yù)防控制指南[M].2009.

[2]呂云香，林詠梅.心肌酶譜、C-反應(yīng)蛋白、血糖和乳酸檢測(cè)對(duì)小兒手足口病早期診斷的意義[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（4）：51-52.

[3]朱文麗,李金林.心肌酶檢測(cè)評(píng)價(jià)小兒手足口病并發(fā)心肌損害[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,11(4):1380-1381.

[4]趙碧翠.小兒手足口病并暴發(fā)性心肌炎49例觀察[J].大家健康，2013，7(12)：218.

[5]霍丹丹，宋保德，李浩，等.手足口病患兒心肌酶譜測(cè)定的臨床意義[J].醫(yī)學(xué)信息?上旬刊，2010，23(12):4551.

[6]胡孝彬，向小節(jié)，黃維園，等.高敏心肌肌鈣蛋白T對(duì)兒童常見(jiàn)病心肌損傷評(píng)估的價(jià)值[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，201435（10）：1355-1356.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組.(修訂草案)[J].中華兒科雜志,2000,38(2):75.