，，，

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型

隨機對照試驗。

1.1.2 研究對象

符合PICC置管要求并選擇PICC置管的病人。

1.1.3 干預措施

PICC置管時采用集束化護理，至少包含以下5條措施：培訓PICC置管人員技能、選擇血管和導管尖端位置、嚴格手衛(wèi)生、規(guī)范置管流程和操作方法、統一導管維護操作標準。

1.1.4 結局指標

導管異位或脫出、導管堵塞、靜脈炎、血栓、導管相關性血流感染、局部滲血、皮膚過敏。

1.1.5 排除標準

①重復發(fā)表的文獻；②未報道結局指標；③無法獲取全部詳細數據。

1.2 檢索方法

選擇維普資訊、萬方數據庫、中國知網(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)、PubMed、EBSCO、EMBASE、CALIS，以“集束化護理、PICC靜脈置管、并發(fā)癥、效果觀察、隨機對照試驗”為中文檢索詞，以“cluster care、PICC intravenous catheterization、complication、effect observation、randomized controlled trial”為英文檢索詞，檢索自建庫至2017年7月30日公開發(fā)表的采用集束化護理預防PICC置管病人相關并發(fā)癥的隨機對照試驗文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

排除重復的文獻后由2名研究者獨立閱讀文獻標題及摘要，排除明顯不符納入標準的文獻；閱讀全文，進一步排除不符合納入標準的文獻。對最終納入的文獻數據進行整理，包括研究的第1作者、發(fā)表時間、樣本量、研究對象、干預方法、評價指標等。

1.4 質量評價

由2名研究者按照Cochrane系統評價手冊5.1.0版[5]對納入文獻進行質量評價。評價等級分為A、B、C三級，每項標準均滿足為A級；有1條或以上的標準部分滿足為B級；有1條或以上的標準完全不滿足為C級。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料以相對危險度(OR)及95%置信區(qū)間(CI)為效應分析統計量，連續(xù)性資料以均方差(MD)及95%CI為效應分析統計量，以P<0.05為差異有統計學意義。對數據進行異質性分析，若P>0.1,I2<50%，則采用固定效應模型進行分析；若P≤0.1,I2≥50%，則采用隨機效應模型進行分析。若異質性較大時不進行Meta分析，僅做描述性分析。發(fā)表性偏倚采用漏斗圖表示。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索中文文獻378篇，英文文獻2篇，閱讀文獻標題及摘要后獲得文獻43篇；進一步閱讀全文，排除與納入標準不符的文獻22篇，最終納入文獻21篇[6-26]，均為中文文獻；累計樣本含量3 686例，其中集束化護理組1 883例，常規(guī)護理組1 803例。文獻篩選流程及結果見圖1。納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

納入研究樣本量例 研究對象集束化護理組例常規(guī)護理組例 評價指標陶璐婉2017[6]84腫瘤病人4242④邢潔2017[7]160白血病病人8080①②③④⑥⑦劉秀麗2017[8]120腫瘤病人6060②⑥雷培培2017[9]66肺部感染、腎功能衰竭、慢性支氣管炎病人3333①②④賈蘭玲2017[10]204不詳102 102 ②卓梅英2017[11]100腫瘤患兒5050①②③諶紅英2017[12]86腫瘤病人4343④⑤⑥⑦孫濱海2017[13]550ICU病人292 258 ⑤陳年年2016[14]225消化道穿孔、腸閉鎖、胃壁缺損等病人113 112 ①②③④⑤李丹鳳2016[15]500腫瘤病人250 250 ②④⑤王任姣2016[16]92白血病病人4745③⑥⑦雷華艷2016[17]120呼吸、消化、心血管系統疾病病人6060①②③⑤駱春林2016[18]160腫瘤病人8080⑤楊峰2016[19]120腫瘤患兒6060①②③楊貴麗2016[20]132腫瘤病人6864④練慧萍2016[21]120不詳6060④楊麗娟2015[22]265早產兒141 124 ②③⑥黃麗峰2015[23]154腫瘤病人7777⑤史甜2014[24]209重癥新生兒11693①②③余春鶴2014[25]115白血病病人5758③⑥⑦馮雨蓮2012[26]104腫瘤病人5252①②③ 注：①導管異位或脫出；②導管堵塞；③靜脈炎；④血栓；⑤導管相關性血流感染；⑥局部滲血；⑦皮膚過敏。

2.2 文獻方法學質量評價(見表2)

表2 納入研究的質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 PICC導管異位或脫出發(fā)生率

8項研究[7，9,11，14，17，19，24,26]合計1 104例病人報道了PICC導管異位或脫出，各研究間無統計學異質性(P=0.71，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：兩組病人PICC導管異位或脫出發(fā)生率比較，差異有統計學意義[OR=0.18,95%CI(0.11,0.30),P<0.000 01]。見圖2。

圖2 兩組病人導管異位或脫出發(fā)生率比較的森林圖

2.3.2 PICC導管堵塞發(fā)生率

12項研究[7-11,14-15,17，19，22，24,26]合計2 193例病人報道了PICC導管堵塞，各研究間無統計學異質性(P=1.00，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：兩組病人PICC導管堵塞發(fā)生率比較,差異有統計學意義[OR=0.19,95%CI(0.12,0.29),P<0.000 01]。見圖3。

圖3 兩組病人導管堵塞發(fā)生率比較的森林圖

2.3.3 靜脈炎發(fā)生率

10項研究[7,11,14,16-17,19,22,24-26]合計1 510例病人報道了靜脈炎，各研究間無統計學異質性(P=0.96，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示:兩組病人靜脈炎發(fā)生率比較,差異有統計學意義[OR=0.20,95%CI(0.12,0.32),P<0.000 01]。見圖4。

圖4 兩組病人靜脈炎發(fā)生率比較的森林圖

2.3.4 血栓發(fā)生率

8項研究[6-7，9,12,14-15,20-21]合計1 373例病人報道了血栓，各研究間無統計學異質性(P=0.98，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示:兩組病人血栓發(fā)生率比較,差異有統計學意義[OR=0.14,95%CI(0.06,0.29),P<0.000 01]。見圖5。

圖5 兩組病人血栓發(fā)生率比較的森林圖

2.3.5 導管相關性血流感染發(fā)生率

7項研究[12-15,17-18,23]合計1 795例病人報道了導管相關性血流感染，各研究間無統計學異質性(P=0.63，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示:兩組病人導管相關性血流感染發(fā)生率比較，差異有統計學意義[OR=0.24,95%CI(0.15,0.38),P<0.000 01]。見圖6。

圖6 兩組病人導管相關性血流感染發(fā)生率比較的森林圖

2.3.6 穿刺部位局部滲血發(fā)生率

6項研究[7-8,12,16,22，25]合計838例病人報道了穿刺部位局部滲血，各研究間無統計學異質性(P=0.61，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：兩組病人穿刺部位局部滲血發(fā)生率比較，差異有統計學意義[OR=0.22,95%CI(0.09,0.57),P=0.002]。見圖7。

圖7 兩組病人穿刺部位局部滲血發(fā)生率比較的森林圖

2.3.7 皮膚過敏發(fā)生率

4項研究[7,12,16,25]合計453例病人報道了皮膚過敏，各研究間無統計學異質性(P=0.81，I2=0%)，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：兩組病人皮膚過敏發(fā)生率比較，差異有統計學意義[OR=0.25,95%CI(0.09,0.69),P=0.007]。見圖8。

圖8 兩組病人皮膚過敏發(fā)生率比較的森林圖

2.3.8 發(fā)表性偏倚

基于PICC導管堵塞發(fā)生率繪制漏斗圖。漏斗圖結果顯示：左右基本對稱，提示納入文獻的發(fā)表偏倚較小。見圖9。

圖9 PICC導管堵塞發(fā)生率漏斗圖

3 討論

3.1 集束化護理能改善PICC置管相關并發(fā)癥發(fā)生率

本研究通過系統性分析集束化護理對PICC置管并發(fā)癥的預防效果，結果顯示：集束化護理干預對PICC置管并發(fā)癥，如導管異位或脫出、導管堵塞、靜脈炎、血栓、導管相關性血流感染、局部滲血、皮膚過敏等具有良好的預防效果，原因與集束化護理的有效管理有關。集束化護理是一種針對某種疾病或某種病人而開展的診療護理方案，它將具有循證依據的有效治療護理措施集為一體，形成最優(yōu)化的護理方案，進一步改善護理效果，提高病人臨床結局[27]。集束化護理作為一種有效控制方案，能幫助護理人員不斷發(fā)現、改進PICC置管，針對PICC置管時出現的護理問題提出具體的解決方法，總結歸納經驗，制定正確的操作流程，提高護理工作質量。常規(guī)的PICC置管護理模式往往缺乏針對性，護理操作無規(guī)范性，存在較大弊端，難以達到理想的護理效果[28]。集束化護理干預中各項護理操作及流程根據病人的情況制定，具有靈活性，從而能夠更好地預防護理操作中發(fā)生的問題，提高護理質量。

3.2 集束化護理應用于PICC護理中的局限性和不足

目前，集束化護理在不同科室PICC置管管理中的具體操作和干預內容雖有所不同，但都面臨一些相同的問題，如集束化護理小組成立情況不統一、集束化護理干預過程不統一。另外，在集束化護理實施過程中，大多數是由護理人員參與，而醫(yī)生、影像師及藥劑師等人員參與度不足，制約了集束化護理的效果和質量。

3.3 本研究的不足之處

本研究納入的文獻均為中文文獻，且文獻質量為中低等水平。因此，本研究結論還需更多大樣本、高質量的隨機對照試驗加以驗證。

4 小結

綜上所述，將集束化護理應用于PICC置管病人，可有效預防導管異位或脫出、導管堵塞、靜脈炎、血栓、導管相關性血流感染、局部滲血及皮膚過敏等并發(fā)癥發(fā)生，從而提高病人對護理工作的滿意度，提高護理工作質量和效率。由于納入文獻的質量偏中低等，期待高質量的RCT提供更有力的證據。

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