慢性心力衰竭是臨床上常見的一種由多種病因誘發(fā)的嚴重心臟疾病，近年來，隨著老齡化社會的不斷深入，慢性心力衰竭的發(fā)病率在我國呈現逐年上升的趨勢，對人們的生命健康造成了極大的威脅[1]。臨床研究表明：調整病人的腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)是治療慢性心力衰竭的關鍵。臨床上常用他汀類藥物及中成藥治療慢性心力衰竭，他汀類藥物不僅具有改善血管內皮功能及抗炎的作用，還具有降脂的作用[2]；而芪藶強心膠囊具有改善心功能、延緩心室重構、優(yōu)化心肌代謝等作用，但臨床上關于二者合用對慢性心力衰竭病人RAAS系統(tǒng)與心臟自主神經功能影響的報道較少[3]。本研究通過觀察120例慢性心力衰竭病人治療前后可溶性血管緊張素轉換酶2(sACE2)、血管緊張素轉換酶2抗體(ACE2-Ab)、血管緊張素(Ang)1-7水平及心率變異性(HRV)變化，探討阿托伐他汀聯合芪藶強心膠囊對慢性心力衰竭病人RAAS系統(tǒng)與心臟自主神經功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年1月—2017年1月收治的慢性心力衰竭病人120例。納入標準：所有病人均符合世界心臟病協(xié)會和世界衛(wèi)生組織(WHO)[4]關于慢性心力衰竭的診斷標準；病人及其家屬均同意參加本次研究，并簽署知情同意書，且均能堅持治療及依從性也較好；病例均通過本院相關倫理委員會的批準。排除標準：嚴重的心、肝、腎疾病病人；精神疾病或存在神經性癥狀病人；對本研究所涉及藥物存在用藥禁忌證及藥物過敏病人。將120例病人按隨機數字表法(采用病人入院順序的序列號交替)分為對照組及觀察組，各60例。兩組在性別、年齡、體重及心衰原發(fā)病等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 所有病人首先給予適量的液體補充，糾正電解質紊亂，保持酸堿平衡等常規(guī)治療。同時給予利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、洋地黃、β-受體阻滯劑及硝酸酯等藥物治療。在此基礎上，對照組病人給予阿托伐他汀(大連輝瑞制藥有限公司，生產批號20121121)40 mg，每日1次，晚餐后口服。觀察組在對照組治療基礎上加用芪藶強心膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，生產批號：20131015)，口服，1次4粒，每日3次。兩組均以4周為1個療程，共治療2個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 sACE2、ACE2-Ab、Ang1-7水平檢測 于治療前及治療后，分別采集5 mL空腹靜脈血置于未加抗凝劑的試管中，室溫靜置1 h，然后將其置于5 000 r/min離心機上離心10 min，分離血清，最后將血清置于-80 ℃冰箱中備用。以美國貝爾公司所提供的BIO-Rod450全自動酶標儀，采用雙抗體酶聯免疫法(ELISA)檢測血漿sACE2及ACE2-Ab水平，試劑盒均由上海江萊生物科技有限公司提供。所有操作過程及檢測方法均嚴格按照操作說明及檢測方法進行。同時予以日本日立公司所提供的HITACHI718全自動生化分析儀，采用雙抗體夾心法檢測血管緊張素(Ang)1-7水平，試劑盒均由南京建成生物試劑公司所提供。所有操作過程及檢測方法均嚴格按照操作說明進行。

1.3.2 HRV各參數變化情況 于治療前及治療后分別進行24 h動態(tài)心電圖及超聲心電圖檢查。受檢者需進行日常正?；顒忧冶３志穹潘?。自動識別與人機對話相結合，對QRS波群進行識別，并將干擾信號及非竇性心律的QRS波群排除。通過心電圖檢查病人HRV相關指標(頻域指標及時域指標)。頻域指標主要包括：高頻功率(HF)及低頻功率(LF)；時域指標主要包括：每5 min R-R間期標準差的均值(SDNNI)，每5 min R-R間期均值的標準差(SDANN)，24 h正常竇性R-R間期標準差(SDNN)，正常相鄰R-R間期差值的均方根(rMSSD)，正常相鄰R-R間期差值大于50 ms的百分比(pNN50)。

1.3.3 安全性觀察 治療過程中，觀察病人不良反應(頭痛乏力、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、心悸)發(fā)生情況。

1.4 療效評定標準 治療后，對兩組病人治療療效進行評價，顯效：病人臨床癥狀消失，相關指標水平檢測結果正常；有效：病人臨床癥狀得到明顯改善，相關指標水平檢測結果較治療前有改善，但未達到正常水平；無效：病人各項癥狀無改變，甚至加重，相關指標水平檢測結果較治療前無變化。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 對照組總有效率為75.00%，觀察組總有效率為95.00 %，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組治療前后sACE2、ACE2-Ab、Ang1-7水平比較 兩組治療前sACE2、ACE2-Ab、Ang1-7水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組治療后sACE2、ACE2-Ab水平較治療前顯著降低，Ang1-7水平較治療前顯著上升，且觀察組治療后sACE2、ACE2-Ab水平明顯低于對照組，Ang1-7水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

組別n sACE2(U/L) 治療前治療后t值P觀察組6060．81±24．1244．01±20．258．02200．0000對照組6061．83±24．4155．19±22．117．72820．0000t值-0．2094-3．7675P 0．8353 0．0006組別 ACE2?Ab(U/L) 治療前治療后t值P Ang1?7(ng/L) 治療前治療后t值P觀察組56．09±22．6738．38±20．198．07760．0000279．21±110．57363．30±102．45-9．4422<0．0001對照組57．05±22．7547．42±21．542．55110．0141277．09±111．71317．19±105．51-7．4389<0．0001t值-0．8802-11．58130．39132．4246P 0．3828 0．00000．69600．0162

2.3 兩組治療前后HRV各參數比較 治療前，兩組病人HR、SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、SDNNI、LF及HF水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組病人HR水平較治療前顯著降低(P<0.05)，SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、SDNNI、LF及HF水平較治療前顯著升高(P<0.05)；觀察組治療后HR水平明顯低于對照組，SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、SDNNI、LF及HF水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

組別n HR(次/min) 治療前治療后t值P SDNN(ms) 治療前治療后t值P觀察組60115．54±17．2567．23±8．146．43700．000080．34±5．89116．12±8．43-4．07090．0002對照組60115．59±18．6579．71±9．513．89230．000380．49±5．5981．11±9．61-3．05870．0037t值-0．0285-5．3351-0．72992．0196P 0．9774 0．0000 0．46870．0443組別 SDANN(ms) 治療前治療后t值P rMSSD(ms) 治療前治療后t值P觀察組57．61±6．1389．82±7．12-4．97070．000026．74±6．7537．94±5．67-6．84600．0000對照組57．21±6．4966．67±8．11-2．81260．007226．31±6．6532．01±6．52-6．82510．0000t值0．62182．54980．04113．4928P0．53680．01420．96740．0012組別 PNN50(%) 治療前治療后t值P SDNNI(ms) 治療前治療后t值P觀察組4．85±2．916．82±3．28-8．26480．000032．64±5．1644．78±5．19-3．30560．0021對照組4．79±2．875．22±3．13-7．81970．000032．59±6．1736．32±5．41-2．16920．0364t值0．02566．19130．13572．5518P0．97970．00000．89280．0371組別 LF(ms2) 治療前治療后t值P HF(ms2) 治療前治療后t值P觀察組162．02±11．72222．32±11．87-11．08040．000067．76±4．8693．93±5．95-8．40930．0000對照組162．04±11．71179．58±11．91-6．25600．000067．78±4．8979．92±5．81-8．36070．0000t值-0．01704．6661-0．02203．2677P 0．98650．0000 0．98260．0023

2.4 安全性評價 在治療過程中，兩組病人的不良反應主要有頭痛乏力、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、心悸。觀察組病人出現頭痛乏力2例，皮膚瘙癢1例，惡心嘔吐2例，不良反應總發(fā)生率為8.33%(5/60)；對照組病人出現頭痛乏力3例，皮膚瘙癢2例，惡心嘔吐4例，心悸1例，不良反應總發(fā)生率為16.67%(10/60)。兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

心力衰竭是指由于心肌病及血流動力負荷過重等原因造成的心肌損傷，以致病人心肌結構或功能發(fā)生變化，最終引發(fā)心室充盈功能低下或泵血現象[5]。臨床癥狀主要表現為乏力、運動力下降及呼吸困難等。臨床研究表明，慢性心力衰竭的發(fā)生與發(fā)展與機體內炎性因子活化有著密切的關系。機體內促炎細胞因子的不斷增加則會加速慢性心力衰竭的進展。臨床多采用他汀類藥物治療慢性心力衰竭，但近年來研究發(fā)現，調整病人RAAS系統(tǒng)是治療慢性心力衰竭的關鍵[6]。由于人體心臟是由心臟自主神經支配，只有自主神經中的迷走神經與交感神經互相協(xié)調作用才能促使心臟進行有規(guī)律的搏動。如果這種互相協(xié)調作用一旦打破，則會導致心臟異常搏動而發(fā)生心律異常，嚴重時會引起心血管疾病，嚴重影響病人的生命健康。對慢性心力衰竭病人進行治療，不應該只注重對病人癥狀及炎癥反應的改善，還應針對病人的RAAS系統(tǒng)及心臟自主神經功能進行根本有效的治療，以提高治療療效，改善預后。

他汀類藥物是一種羥甲基戊二酸單酰輔酶A抑制劑，不僅具有調整機體內血脂的作用，還具有改善機體內促炎因子及內皮功能的作用。阿托伐他汀屬3-羥基-3甲基戊二酰輔酶(HMG-CoA)還原酶選擇性抑制劑，能夠降低脂蛋白水平，減少低密度脂蛋白的生成及降低血漿膽固醇水平[7]。芪藶強心膠囊主要由黃芪、丹參、人參、澤瀉、桂枝、陳皮、紅花及葶藶子等組成。藥理研究發(fā)現，丹參、紅花具有止痛養(yǎng)血、活血祛瘀的作用；黃芪、人參具有益氣補血、提高機體免疫能力的作用；澤瀉、葶藶子具有利水消腫及強心利尿的功效；桂枝具有益氣溫陽及辛溫通絡的作用；陳皮具有調暢氣機的作用。因此，芪藶強心膠囊具有散瘀消腫，活血止血，擴張外周血管，增加腎血流量等作用，對心力衰竭癥狀有明顯的改善作用。近年來，芪藶強心膠囊應用于慢性心力衰竭的治療，取得了較為理想的效果。芪藶強心膠囊聯用阿托伐他汀可以有效改善慢性心力衰竭的臨床癥狀，從而起到改善病人預后的作用[8-9]。本研究結果顯示，觀察組總有效率為95.00%，明顯高于對照組的75.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示采用阿托伐他汀聯合芪藶強心膠囊治療慢性心力衰竭的療效優(yōu)于單用阿托伐他汀。

HRV是臨床評價心臟自主神經功能的主要指標，HRV通過對相鄰心搏之間R-R間期的差異程度進行計算，并以此來反映心臟的自主神經功能狀態(tài)及心臟活動周期的變化情況[10]。若HRV指標降低則表示心臟交感神經功能出現異常增加或迷走神經功能出現異常減少，此時病人的心肌電不穩(wěn)定，病人室顫閾降低，導致心源性猝死及惡性心律失常發(fā)生率的增加。許多文獻資料顯示：HRV可以反映竇性心律失常，在預防慢性心力衰竭病人出現心血管事件方面有一定的預測作用[11]。大多數心力衰竭病人在發(fā)病初期，其體內RAAS系統(tǒng)與心臟交感神經系統(tǒng)均出現了不同程度的激活[12]。臨床研究資料顯示，體內RAAS系統(tǒng)與心臟交感神經系統(tǒng)的過度激活不僅能加重病人血流動力學的紊亂，還對病人機體內的心肌細胞造成刺激和損害，從而加劇心肌重構，促使心力衰竭病情不斷發(fā)展[13]。本研究結果顯示，兩組病人治療后sACE2、ACE2-Ab水平較治療前顯著降低，Ang1-7水平較治療前顯著上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后，觀察組sACE2、ACE2-Ab水平明顯低于對照組，Ang1-7水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。因此，阿托伐他汀聯合芪藶強心膠囊能有效調整病人的RAAS系統(tǒng)，以改善病人預后。

HRV相關指標主要包括頻域指標及時域指標，其中頻域指標中HF主要反映迷走神經傳出活動功能，較容易受到呼吸機運動的影響；LF主要是與機體內血管壓力的感受性反射有關，主要通過副交感神經及交感神經互相作用而形成心率波動[14]。時域指標中主要以SDNN為基礎，SDNN的主要作用是對病人心臟自主神經(交感神經及迷走神經)總張力進行衡量，其主要用于評價病人心臟自主神經功能的受損及恢復情況；SDANN可反映交感神經功能張力的受損情況；rMSSD可反映迷走神經功能的張力大小[15-16]。本研究結果顯示，兩組治療后HR水平較治療前顯著降低，SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、SDNNI、LF及HF水平較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后，觀察組HR水平明顯低于對照組，SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、SDNNI、LF及HF水平則明顯高于對照組。提示阿托伐他汀聯合芪藶強心膠囊能有效改善慢性心力衰竭病人HRV及心臟自主神經功能。此外，阿托伐他汀聯合芪藶強心膠囊可以有效減少慢性心力衰竭病人的不良反應，安全性高。

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