， ，

心力衰竭(心衰)是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動耐量受限)以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)[1]。心衰發(fā)病率高，據(jù)統(tǒng)計，心衰的患病率為1.5%～2.0%，65歲以上可達6%～10%[2]，是當今重要的心血管病之一[1]。

中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)是上、下腔靜脈進入右心房處的壓力，能在一定程度上反映循環(huán)血容量、心肌收縮力和心臟順應(yīng)性。CVP監(jiān)測是一項簡便易行又安全性很高的血流動力學(xué)監(jiān)測手段，可以作為心力衰竭病人治療中的監(jiān)測措施[3]，特別是頑固性心衰病人中對決定病人是否補液或加強利尿強心等有重要的參考價值[4]。有文獻提示在歐洲有超過90%的重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit，ICU)用CVP來指導(dǎo)液體管理，是對重癥病人廣泛采用的監(jiān)測手段[5]，CVP升高和心衰病人的腎功能損害、再次入院率和病死率相關(guān)[6-7 ]。

心衰在中醫(yī)學(xué)中屬于“心痹”“心悸”“水腫”“喘證”“飲證”等范疇。心衰的中醫(yī)證型分布是目前研究的熱點，現(xiàn)有文獻中主要包括各證型與N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)的相關(guān)性研究[8-9]，結(jié)果顯示不同中醫(yī)分型之間NT-proBNP有一定的分布規(guī)律。而心衰證型在不同CVP的分布情況，目前尚未見相關(guān)報道，本研究旨在探尋心衰病人中醫(yī)證候分布與CVP的相關(guān)性，通過臨床研究探討CVP對心衰證型的提示作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本院2014年8月—2016年4月入住我院ICU的心衰病病人25例，其中男12例，年齡(77.5±15.3)歲；女13例，年齡(85.1±4.2)歲，共進行相關(guān)參數(shù)測量及中醫(yī)辨證82例次。

1.2 診斷標準 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]，結(jié)合臨床表現(xiàn)，符合心衰的Framingham定性和Boston定量診斷標準者，納入研究。

1.3 排除標準 各種原因嚴重影響中心靜脈壓監(jiān)測的病人，如梗阻性心肌病、嚴重的心臟瓣膜病變、縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、氣胸、大量胸腔積液等。呼吸機設(shè)置高呼氣末正壓[>10cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)]者。不能配合檢查者。

1.4 中醫(yī)辨證分型標準 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》分為：心肺氣虛證、氣陰兩虧證、心腎陽虛證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證、痰飲阻肺證、陰竭陽脫證。

1.5 方法

1.5.1 中心靜脈壓的測量 所有入選病人常規(guī)采用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺法置入中心靜脈導(dǎo)管，穿刺完成后行胸部X線片檢查證實導(dǎo)管尖端位置于上腔靜脈近右心房處，監(jiān)測中心靜脈壓。測量時病人平臥，將壓力換能器固定于病人右上臂，使換能器與病人右心房在同一水平位置，接三通開關(guān)與連接管，一端與輸液器相連，另一端接中心靜脈導(dǎo)管，轉(zhuǎn)動三通開關(guān)使換能器與大氣相通，在邁瑞(Mindray)PM8000心電監(jiān)護儀上將CVP歸零，后轉(zhuǎn)動三通開關(guān)使換能器與中心靜脈導(dǎo)管相通，通過壓力換能器、放大器和顯示儀，顯示壓力波形與記錄CVP數(shù)據(jù)。

1.5.2 辨證方法 采用中醫(yī)四診方法，收集病人基本資料及既往病史、臨床癥狀、舌脈之象等臨床資料，把臨床癥狀、舌脈之象作為依據(jù)，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對病人進行辨證。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件，不同證型間均數(shù)的比較采用單因素方差分析及Student-Newman-Keuls(SNK)兩兩比較。

2 結(jié) 果

所收集病人的辨證分型主要為心肺氣虛、痰飲阻肺、陰竭陽脫3型，上述3個證型共71例次，其余證型共11例次，由于數(shù)量太少無法進行統(tǒng)計學(xué)分析故排除。結(jié)果顯示：3種證型的年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.839，P=0.436)，3種證型的Boston評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=20.705，P<0.000 1)，表現(xiàn)為心肺氣虛<痰飲阻肺<陰竭陽脫，通過SNK兩兩比較，任兩種證型之間的Boston評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；3種證型的CVP值總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=13.394，P<0.000 1)，表現(xiàn)為心肺氣虛<痰飲阻肺<陰竭陽脫，通過SNK兩兩比較，心肺氣虛證型的CVP值分別與痰飲阻肺和陰竭陽脫證比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即心肺氣虛<痰飲阻肺，且心肺氣虛<陰竭陽脫，但痰飲阻肺證和陰竭陽脫證的CVP值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1、表2。

3 討 論

中醫(yī)古文獻中并無“心衰”病名，但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就對類似心衰病人的臨床表現(xiàn)進行了描述和命名?！鹅`樞·脹論》曰：“夫心脹者，煩心短氣，臥不安”。指出“心脹”病位在心，其脈氣不通則表現(xiàn)為“心煩、氣短、不能平臥”與當今心衰病人的表現(xiàn)基本吻合。隨著科學(xué)的發(fā)展，心衰病人現(xiàn)在有了更多的監(jiān)測手段。中心靜脈壓代表了胸腔內(nèi)腔靜脈近右心房處的壓力，CVP的大小取決于心臟射血能力、血管阻力和循環(huán)系統(tǒng)血容量之間的相互關(guān)系[11]。CVP是ICU普遍采用的液體容量監(jiān)測手段，心衰病人一方面需要限液

中醫(yī)證型年齡(歲)Boston評分(分)CVP(mmHg)心肺氣虛82．9±8．46．7±2．27．0±3．0痰飲阻肺84．0±4．39．1±2．212．0±5．9陰竭陽脫79．7±17．210．5±1．6 12．3±3．5

表2 3種心衰證型之間CVP、Boston評分的方差分析結(jié)果

從而有助于減輕癥狀和充血[1]，但輕中度癥狀病人常規(guī)限制液體卻并無益處[12]，故心衰病人是否需要限液要根據(jù)液體容量、心臟功能和血管阻力的評估進行判斷，這就使CVP成為切實可行的心衰病人監(jiān)測手段。通過對心衰病人3種不同中醫(yī)證型的病情評估和CVP監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)心肺氣虛證的Boston評分最低，痰飲阻肺證相對較高，陰竭陽脫證最高，說明如果以Boston評分為依據(jù)，分數(shù)越高，病情越重，則上述3種證型對病情的嚴重程度有提示作用，即陰竭陽脫證病情最重，痰飲阻肺次之，心肺氣虛相對最輕。本研究結(jié)果顯示心肺氣虛證的心衰病人CVP低于痰飲阻肺和陰竭陽脫，說明病情相對最輕的心肺氣虛證型CVP亦較另外兩種證型低，病重證型病人CVP相對更高。故經(jīng)典的循環(huán)監(jiān)測理論提示心臟左室舒張末期容積(前負荷)增加、心力衰竭、左室后負荷增加均可導(dǎo)致CVP增高[11]。反之如心衰改善，心臟負荷降低及射血能力強，能將回心的血液及時射入動脈內(nèi)，中心靜脈壓則低。本研究發(fā)現(xiàn)心衰表現(xiàn)為心肺氣虛證型時，CVP也相對另外兩種證型低，而心衰表現(xiàn)為痰飲阻肺和陰竭陽脫時，CVP則未在兩種證型之間表現(xiàn)出明顯差異，說明CVP作為部分代表心臟前負荷的指標，對心衰病人的中醫(yī)證型具有一定提示作用，表現(xiàn)在相對輕癥的心肺氣虛證其CVP低于另外兩種證型。

《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”?！端貑枴け哉摗分杏小懊}痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”及“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”的論述。說明表現(xiàn)為“心衰”疾病的病機為本虛標實，脈氣虛為本，在“感于邪”的作用下，氣逆“上氣”為標?！端貑枴ねㄔu虛實論》曰：“邪氣盛則實，精氣奪則虛”。CVP在痰飲阻肺證和陰竭陽脫中明顯高于心肺氣虛證，提示其代表的心臟前負荷在心衰病人中類似于“邪氣”，CVP高則邪氣盛，故辨證顯示邪氣盛及邪氣所導(dǎo)致的后果嚴重，病情較心肺氣虛為重。臨床觀察也多見痰飲阻肺和陰竭陽脫的病人病情好轉(zhuǎn)后CVP逐漸降低，中醫(yī)證型亦轉(zhuǎn)化為心肺氣虛，這也與現(xiàn)代醫(yī)家毛靜遠[13]、朱明軍等[14]論述的心衰為氣陰、氣陽之本虛，痰飲、水停等之標實的病機吻合。心衰危重病人急則治其標后，邪氣已去，則病人表現(xiàn)為本虛為主，CVP也相應(yīng)降低。

運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果審視心衰病人的CVP亦有類似論述，Damman等[7]在對2 557例心血管病病人進行追蹤后發(fā)現(xiàn)，CVP升高是全因死亡的獨立危險因素。不僅CVP升高病人有更高的病死率，進行性腎功能損害是心衰的常見并發(fā)癥，CVP升高的心衰病人腎功能損害發(fā)生率也更高(P=0.009)[15]，這也為CVP提示病情輕重提供了現(xiàn)代研究證據(jù)。也有研究發(fā)現(xiàn)部分急性心衰病人CVP降低，考慮其原因是病人在嚴重喘累時CVP受胸腔負壓的影響所致[16]。

綜上所述，在心肺氣虛、痰飲阻肺和陰竭陽脫3種證型的心衰病人中，CVP對心肺氣虛證有提示作用，且與Boston評分對病情輕重的判斷結(jié)果相一致。

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