楊玉蘭

（鷹潭市人民醫(yī)院骨科，江西 鷹潭 335000）

感染創(chuàng)面的處置臨床上十分棘手，頑固的軟組織感染、糖尿病足及深度壓瘡，往往經(jīng)過反復(fù)擴(kuò)創(chuàng)、換藥而效果不佳?？刂苿?chuàng)面感染，加快創(chuàng)面愈合是治療的原則，近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平進(jìn)步，負(fù)壓封閉引流（VSD）在感染性創(chuàng)面治療中，效果顯著，并在臨床治療中得到普遍應(yīng)用[1-2]。感染的創(chuàng)面需要進(jìn)行正確的沖洗，才能使創(chuàng)面清潔，促進(jìn)肉芽組織的生長，使創(chuàng)面愈合。我科前幾年采用傳統(tǒng)的沖洗方法，即用生理鹽水持續(xù)緩慢沖洗，效果雖然明顯，但患者住院的時(shí)間長，有的甚至要用到好幾個(gè)VSD[3]。近1年來改良VSD沖洗方法，效果顯著，

不僅縮短了患者的住院時(shí)間，還明顯減輕了住院費(fèi)用[4]?，F(xiàn)將改良VSD沖洗方法取得的效果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本科2016年1月～2017年3月60例因創(chuàng)面感染住院患者行創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流（VSD）治療作為研究對(duì)象。其中30例因車禍致創(chuàng)面重度污染，16例創(chuàng)面在外院行換藥治療效果不佳，8例糖尿病足的創(chuàng)面，6例深度壓瘡。創(chuàng)面最小1.5 cm×2.2 cm,最大7.8 cm×18 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有活動(dòng)性出血的創(chuàng)面；②凝血機(jī)制差；③皮瓣移植后的創(chuàng)面。從中隨機(jī)選取30例作為觀察組，其中男18例，女12例，平均年齡（63.78±6.23）歲。對(duì)照組30例，男16例，女14例，平均年齡（62.23±6.42）歲。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 材料 VSD敷料選用由武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司提供的VSD一次性使用負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料B型，醫(yī)用泡沫內(nèi)含兩根多側(cè)孔引流管，引流管側(cè)各有一根沖洗管。按創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計(jì)修剪帶有多側(cè)孔引流管的VSD敷料。床旁中心負(fù)壓裝置提供負(fù)壓。

1.3 方法

1.3.1 基本方法 在對(duì)患者實(shí)施徹底的清創(chuàng)處理之后，根據(jù)創(chuàng)面面積的實(shí)際大小，和具體形狀，對(duì)VSD泡沫進(jìn)行修剪，將修剪之后的VSD泡沫填充到創(chuàng)面的位置并盡可能的壓緊，同時(shí)預(yù)留出一定的引流管長度，將經(jīng)過修剪處理的生物半透膜覆蓋于其上，覆蓋的范圍包含創(chuàng)緣周圍健康皮膚3 cm左右，對(duì)創(chuàng)面實(shí)施封閉處理，將VSD泡沫盡可能的壓緊之后蓋好。引流管與“Y”型接頭相連接，引流瓶上面所攜帶的兩根吸引皮管，一根與“Y”型接頭相連接，另一根與病房的中心負(fù)壓吸引裝置相連接。輸液管與沖洗管之間相連接，負(fù)壓吸引器與引流管相連接，引流瓶達(dá)到2/3滿的時(shí)候就應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行更換，輸液器也要堅(jiān)持每天進(jìn)行更換，保證沖洗通路處于通暢狀態(tài)，VSD的密閉性良好，實(shí)施VSD治療期間應(yīng)同時(shí)進(jìn)行以下護(hù)理干預(yù)：①心理：通過加強(qiáng)病房的巡視，正確更多的機(jī)會(huì)與患者進(jìn)行溝通，耐心的傾聽其主訴，對(duì)其實(shí)際思想需求進(jìn)行充分的了解，將負(fù)壓治療優(yōu)點(diǎn)及相關(guān)知識(shí)向患者及其家屬進(jìn)行介紹，解答患者疑問，使其心理處于舒適狀態(tài)，建立良好護(hù)患關(guān)系。②引流：保持VSD負(fù)壓吸引引流始終處于通暢狀態(tài)，根據(jù)引流液的實(shí)際顏色、具體性質(zhì)、引流量等情況，對(duì)沖洗液的滴速和量進(jìn)行針對(duì)性的調(diào)整，避免有堵管現(xiàn)象發(fā)生。創(chuàng)面敷料應(yīng)該保持清潔狀態(tài)，每4小時(shí)對(duì)負(fù)壓引流管通暢性進(jìn)行一次記錄。每24小時(shí)對(duì)負(fù)壓吸引管進(jìn)行一次更換，更換的時(shí)候應(yīng)該首先將靠近創(chuàng)面的兩根引流管夾緊，將連接“Y”型接頭的吸引管完全分離，對(duì)“Y”型接頭實(shí)施全面的消毒處理，連接新吸引管，然后將夾子松開，所有操作必須在無菌條件下進(jìn)行，避免發(fā)生管道逆行感染事件。如果發(fā)現(xiàn)有異常情況出現(xiàn)，應(yīng)該及時(shí)向醫(yī)生進(jìn)行報(bào)告。如果貼膜鼓起、薄膜下有積液，則可以說明負(fù)壓已經(jīng)失效，應(yīng)該及時(shí)對(duì)導(dǎo)致這一現(xiàn)象發(fā)生的原因進(jìn)行查找，必要的時(shí)候可以重新置入引流裝置。③患肢及血運(yùn)：及時(shí)觀察負(fù)壓吸引局部皮膚顏色、溫度、腫脹、動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺、運(yùn)動(dòng)等情況的變化，如有異常情況應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行處理。④功能鍛煉：病房內(nèi)環(huán)境應(yīng)該盡可能保持安靜，床單位及患者皮膚需要時(shí)刻保持清潔，存在肢體腫脹現(xiàn)象的患者，其患肢要適當(dāng)?shù)奶Ц?，?duì)血液循環(huán)可以產(chǎn)生積極的促進(jìn)作用，使腫脹程度減輕。持續(xù)負(fù)壓吸引時(shí)。不便下床，大小便需要在床上進(jìn)行，還應(yīng)該定時(shí)幫助患者翻身，預(yù)防壓瘡事件的發(fā)生。每天在床上堅(jiān)持對(duì)肢體進(jìn)行活動(dòng)，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等癥狀[5]。

1.3.2 沖洗方法 對(duì)照組：對(duì)照組感染的創(chuàng)面，第1周每天用0.9%生理鹽水2 000 ml，輸液管接沖洗管，持續(xù)24小時(shí)均勻輸入，嚴(yán)格遵循無菌原則。保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓,負(fù)壓范圍40～60 kPa[6]是引流及治療成功的關(guān)鍵。見引流液大部分從同側(cè)引流管引出，只有少部分引流液從對(duì)側(cè)引流管引出。第2周根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果更換VSD，每天用生理鹽水1 000 ml持續(xù)沖洗。

觀察組：觀察組感染的創(chuàng)面，每天用0.9%氯化鈉溶液2 000 ml,輸液管接沖洗管，先快速?zèng)_洗，每分鐘100滴左右，直到同側(cè)引流管引流出清亮的液體（一般需生理鹽水100 ml左右）,再夾閉同側(cè)引流管，沖洗液由于負(fù)壓的吸引作用，由同側(cè)流向?qū)?cè)經(jīng)多測引流管引出體外，直到引流出清亮的液體（一般需生理鹽水300 ml左右），再松開引流管的夾子，調(diào)至每分鐘20滴持續(xù)沖洗6 h，再按上述方法沖洗。第2周根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果更換VSD，每天用生理鹽水1 000 ml進(jìn)行間斷夾閉引流管，間斷快速?zèng)_洗，然后緩慢持續(xù)沖洗6小時(shí)。再重復(fù)上述方法。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 肉芽組織新鮮飽滿，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白血液指標(biāo)均有大幅度降低。引流7 d和14 d后去除VSD刮取膿液周圍組織行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1周后打開VSD裝置，觀察組創(chuàng)面清潔，有較多新鮮肉芽組織生長。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果有23例細(xì)菌培養(yǎng)陰性，陰性率76.7%；對(duì)照組創(chuàng)面見沖洗管側(cè)的創(chuàng)面清潔，有較多新鮮的肉芽組織生長，而對(duì)側(cè)創(chuàng)面新鮮肉芽組織生長較少，并且有少量黃色組織附著，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果僅14例細(xì)菌培養(yǎng)陰性，陰性率46.7%，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）；2周后觀察組有29例細(xì)菌培養(yǎng)陰性，陰性率96.7%，而對(duì)照組只有22例培養(yǎng)陰性，陰性率73.3%。觀察組2周后創(chuàng)面培養(yǎng)陰性例數(shù)較1周時(shí)增多，與同期對(duì)照組比較仍保持優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1，表2。

表1 兩組患者創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)情況比較[n（%）]Table1 Two groups of patients with wound bacterial culture comparison[n(%)]

表2 兩組換藥次數(shù)、感染消失時(shí)間、住院總時(shí)間比較（x±s）Table2 Dressing change the number of two groups,the disappearance of infection time,the total length of hospital stay(x±s)

3 討論

負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD），由Fleischman博士于1992年首創(chuàng)，是一種治療創(chuàng)面的新技術(shù)。VSD作為一種進(jìn)行復(fù)雜創(chuàng)面與深部引流的臨床新方法，有效的提高治療復(fù)雜創(chuàng)面的有效率和促進(jìn)皮膚移植的成活率，該技術(shù)已經(jīng)成為骨科與外科多種創(chuàng)面處理的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[7-8]，降低了創(chuàng)面修復(fù)的難度和被截肢的危險(xiǎn)。減少定期換藥，減少護(hù)理工作量，降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短了住院時(shí)間[9]。隨著VSD的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，同樣也對(duì)我們的護(hù)理配合提出更高的要求。正確有效的沖洗方法，能使感染創(chuàng)面的分泌物及壞死組織被充分吸引。本研究觀察組快速?zèng)_洗時(shí)同側(cè)引流管內(nèi)引出較多渾濁的液體，而對(duì)側(cè)只有少量，當(dāng)沖了約100 ml生理鹽水時(shí)，引流管內(nèi)引出的液體清亮，此時(shí)夾閉沖洗管側(cè)的引流管，見對(duì)側(cè)引流管引出大量渾濁的液體，約沖了300 ml生理鹽水時(shí)，引流液變清，然后松開夾子，采用持續(xù)緩慢沖洗，這樣創(chuàng)面能得到充分的沖洗，分泌物及壞死組織也就能得到充分的吸引[10]。而對(duì)照組采用持續(xù)緩慢沖洗，沖洗液對(duì)創(chuàng)面達(dá)不到充分沖洗的作用，只能局限于接沖洗管側(cè)的創(chuàng)面。同時(shí)根據(jù)使用VSD后創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陰性的例數(shù)，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

由此可見，對(duì)于感染創(chuàng)面（排除活動(dòng)性出血）使用VSD采用間斷夾閉引流管間斷快速?zèng)_洗，然后持續(xù)緩慢沖洗的方法，創(chuàng)面愈合率明顯增高，不僅縮短了患者的住院時(shí)間，還減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用，在今后的護(hù)理工作中值得推廣。

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