萬(wàn)光藝

摘要：目的 對(duì)比研究CT引導(dǎo)下肺穿刺抽吸術(shù)與切割術(shù)對(duì)肺部毛玻璃樣病變的診斷率及不良反應(yīng)。方法 選擇2014年1月～2016年6月于南京市胸科醫(yī)院行CT引導(dǎo)下肺穿刺術(shù)的107例肺部毛玻璃樣病變的患者，按穿刺術(shù)使用器材的不同，分為抽吸術(shù)組（63例）及切割術(shù)組（44例）。對(duì)比兩組患者的穿刺成功率、病理診斷率、病理分類診斷率及不良反應(yīng)發(fā)生率情況。結(jié)果 抽吸術(shù)組與切割術(shù)組穿刺成功率分別為98.41%、95.45%；病理診斷率分別為 82.54%、93.18%；病理分類診斷率分別為47.62%、90.91%；不良反應(yīng)發(fā)生率分別為12.70%、22.73%；切割術(shù)組的病理診斷率高于抽吸術(shù)組，穿刺成功率低于抽吸組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），切割術(shù)組的病理分類診斷率明顯高于抽吸術(shù)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩種方法的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 CT引導(dǎo)下肺部毛玻璃樣病變穿刺抽吸術(shù)與切割術(shù)均是安全有效的檢查方法，但切割術(shù)更有利于現(xiàn)階段對(duì)早期肺內(nèi)腫瘤病理診斷的要求，從而指導(dǎo)治療，具有重要臨床意義。

關(guān)鍵詞：CT引導(dǎo)；經(jīng)皮肺穿刺；活檢；毛玻璃樣病變；病理學(xué)

中圖分類號(hào)：R445.3；R446.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）26-0165-03

肺部毛玻璃樣病變（Ground-glass Opacity，GGO）是指在計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed Tomography，CT）上的一種影像學(xué)表現(xiàn)，即不掩蓋底層支氣管結(jié)構(gòu)及肺血管結(jié)構(gòu)的模糊陰影。近年來(lái)，隨著廣大群眾對(duì)于健康的關(guān)注程度越來(lái)越高以及低劑量螺旋CT廣泛的運(yùn)用于早期肺癌的篩查，GGO 的臨床檢出率已越來(lái)越高。GGO是一種非特異性影像學(xué)表征，許多良惡性病變都可以表現(xiàn)為GGO。因此，GGO良惡性的判斷對(duì)臨床診療具有十分重要的意義。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢（Percutaneous Transthoracic Needlebiopsy，PTNB）因其準(zhǔn)確率高、安全性好、并發(fā)癥可接受而廣泛用于肺部病變的臨床診斷[1-4]。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)與器械的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，CT引導(dǎo)下PNTB因使用器材和技術(shù)的不同又分為細(xì)針抽吸活檢和切割針活檢[5-8]。本文通過(guò)對(duì)兩種活檢方法在穿刺成功率、病理診斷率、病理分類診斷率以及不良反應(yīng)發(fā)生率等四個(gè)方面的差異進(jìn)行研究，提高肺部 GGO 的診斷正確率，為臨床選擇治療方法提供合理依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2016年6月于南京市胸科醫(yī)院行高分辨率螺旋CT，影像學(xué)診斷確認(rèn)肺部毛玻璃樣病變107例患者，隨機(jī)選擇抽吸術(shù)和切割術(shù)，匯總后抽吸術(shù)組（63 例）及切割術(shù)組（44 例），通過(guò)對(duì)兩組患者在穿刺成功率、病理診斷率、病理分類診斷率及不良反應(yīng)發(fā)生率等方面進(jìn)行綜合對(duì)比，確定兩種方法各自的優(yōu)缺點(diǎn)，從中優(yōu)選出更科學(xué)的診療技術(shù)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療。本研究制訂了CT引導(dǎo)下PNTB的相關(guān)操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作流程，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。本研究中所有患者均發(fā)現(xiàn)肺部毛玻璃樣病變，懷疑病變?yōu)閻盒浴⒍ㄆ诒O(jiān)測(cè)病變有惡變跡象或患者有強(qiáng)烈的意愿，經(jīng)與患者及其家屬對(duì)CT引導(dǎo)下PNTB的技術(shù)原理、益處及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了充分溝通，取得患者及其家屬的充分理解并簽訂穿刺檢查知情同意書(shū)后遂行CT引導(dǎo)下PTNB以進(jìn)行病理診斷，確定后續(xù)治療方案。抽吸術(shù)組63例，其中男性41例，女性22例；年齡31～54歲，平均年齡48.5歲；切割術(shù)組共44例，其中男性28例，女性16例；年齡34～60歲，平均年齡45.7歲。

1.2 穿刺前準(zhǔn)備

穿刺前首先必須完善血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、心電圖、艾滋病病毒、梅毒及肝炎三對(duì)半等常規(guī)檢查，患者無(wú)明顯出血傾向性疾病及無(wú)嚴(yán)重心肺功能不全。穿刺術(shù)前詳細(xì)閱讀CT片，了解肺內(nèi)毛玻璃樣病變的大小、形態(tài)、病變與胸壁內(nèi)側(cè)的距離、鄰近組織、血管和氣管的關(guān)系，特殊情況還需要行增強(qiáng)CT掃描。預(yù)先設(shè)計(jì)患者體位、大致穿刺點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较?。向患者及家屬詳?xì)介紹穿刺術(shù)的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，爭(zhēng)取患者及家屬的配合，并簽署穿刺檢查知情同意書(shū)。

1.3 儀器與設(shè)備

抽吸術(shù)采用由日本八光商事株式會(huì)社生產(chǎn)的PTC穿刺針，規(guī)格為18～22 G；切割術(shù)采用意大利Precisa（普利塞）18G半自動(dòng)可調(diào)式切割針；掃描定位用CT機(jī)為西門子SOMATOMSensation64排螺旋CT。

1.4穿刺方法

1.4.1 操作人員資質(zhì)，CT掃描操作人員具備大型醫(yī)療設(shè)備CT技術(shù)員上崗證，穿刺操作人員具備中級(jí)及以上職稱。

1.4.2 CT掃描定位患者選擇合適的體位，囑咐患者在穿刺操作期間切勿移動(dòng)身體。根據(jù)術(shù)前高分辨率CT對(duì)病變的定位以及預(yù)計(jì)穿刺點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较颍胁∽兙植扛叻直媛蔆T掃描，再依據(jù)本次掃描實(shí)際CT圖像找到毛玻璃樣病變所在層面定為擬穿刺進(jìn)針的層面，放置穿刺定位器（將介入導(dǎo)管截取10根長(zhǎng)度為20 mm的小棒，間隔10 mm排列成柵條狀，再用膠布固定做成帶狀）與皮膚緊貼，再行局部容積或單層薄層掃描，在CT圖像上測(cè)量穿刺的方向、角度以及深度，確定穿刺點(diǎn)，并在選好的穿刺點(diǎn)處的皮膚用記號(hào)筆做標(biāo)記。

1.4.3 抽吸術(shù)的操作依據(jù)無(wú)菌操作要求，對(duì)穿刺點(diǎn)局部皮膚進(jìn)行碘酒消毒，用2%利多卡因注射液5 ml局部浸潤(rùn)麻醉至胸膜，根據(jù)實(shí)際情況選用18～22 G PTC穿刺針自穿刺點(diǎn)按CT圖像上測(cè)定的角度及深度進(jìn)針穿刺至胸壁而尚未到達(dá)壁層胸膜時(shí)（降低氣胸等不良反應(yīng)的發(fā)生率）再對(duì)穿刺針局部行CT薄層容積掃描，觀察穿刺針的方向、針尖的位置，可以使用CT圖像測(cè)量工具預(yù)判穿刺針到達(dá)病變部位的可能性適時(shí)調(diào)整穿刺針的角度和方向，直至穿刺針到達(dá)病變部位。到達(dá)病變部位后退出針芯，用左手持穿刺針固定，也可由助手使用止血鉗貼近穿刺點(diǎn)皮膚固定，另一只手接上50 ml注射器抽吸成負(fù)壓，前后抽動(dòng)穿刺針數(shù)次并保持?jǐn)?shù)秒，觀察是否有內(nèi)容物吸出，去除負(fù)壓，拔出穿刺針，將穿刺內(nèi)容物涂片4～6張送細(xì)胞學(xué)病理檢查。endprint

1.4.4切割術(shù)操作 CT掃描、定位、穿刺進(jìn)針等操作同抽吸術(shù)，根據(jù)病變大小調(diào)節(jié)活檢槍切割長(zhǎng)度，獲取組織后用95%酒精固定送病理檢查。

1.4.5 穿刺后處理穿刺完成后常規(guī)再次行局部胸部CT平掃，觀察有無(wú)氣胸、肺內(nèi)或胸膜腔出血發(fā)生，患者先在穿刺室外休息10 min后坐輪椅送回病房，平臥休息4 h，囑患者避免用力咳嗽。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SAS 8.02統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，組間比較采用？字2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺成功率

抽吸術(shù)組63例患者共進(jìn)行了69次穿刺，其中穿刺成功59例。51例患者一次性穿刺即取得標(biāo)本，余8例患者進(jìn)行二次穿刺后成功獲得標(biāo)本，有3例因患者術(shù)中不能配合，未能取得標(biāo)本，還有1例因始終無(wú)法找到合適的穿刺點(diǎn)和角度而放棄穿刺，穿刺成功率為 93.65%。切割術(shù)組44例患者共進(jìn)行了50次穿刺，其中穿刺成功42例，40例患者一次性穿刺即取得標(biāo)本，余2例患者進(jìn)行二次穿刺后成功獲得標(biāo)本，有2例因患者術(shù)中不能配合，未能取得標(biāo)本，穿刺成功率為95.45%。兩種穿刺方法穿刺成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2病理學(xué)檢查結(jié)果

抽吸術(shù)組共63例，完成抽吸術(shù)的59例患者中惡性病變49例，其中鱗癌17例，腺癌11例，找到癌細(xì)胞但未能明確分型21例，未找到癌細(xì)胞為10例。切割術(shù)組共44例，完成切割術(shù)的42例患者中惡性病變38例，其中鱗癌18例，腺癌12例，低分化及未分化癌8例，有壞死及炎性組織未明確診斷的4例。抽吸術(shù)組與切割術(shù)組的病理診斷率分別為 83.05%、90.48%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；抽吸術(shù)組與切割術(shù)組的病理分類診斷率分別為47.46%、90.48%，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.3不良反應(yīng)

抽吸術(shù)組3例、切割術(shù)組5例術(shù)中發(fā)生少量氣胸，囑病人臥床吸氧后未做其他特殊處理，休息1 w后復(fù)查胸片自行吸收，氣胸發(fā)生率分別為5.08%、11.90%，兩組相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；抽吸術(shù)組3例、切割術(shù)組6例穿刺后出現(xiàn)痰中帶血，發(fā)生率為5.08%、14.29%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；切割術(shù)組2例穿刺后出現(xiàn)肺內(nèi)出血，發(fā)生率為4.76%，抽吸術(shù)組未發(fā)生肺內(nèi)出血，兩組發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組均未發(fā)生需緊急處理的（血）氣胸、胸膜腔內(nèi)出血、血管內(nèi)空氣栓塞、腫瘤針道種植等其他并發(fā)癥。

3討論

隨著國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生的重視，社區(qū)及農(nóng)村定期健康檢查及全民體檢逐步開(kāi)展，人們對(duì)自我健康的關(guān)注程度不斷增長(zhǎng)，以及CT普及程度、技術(shù)發(fā)展和成像分辨率不斷提高，日常臨床上發(fā)現(xiàn)肺部毛玻璃樣病變（GGO）的患者數(shù)量呈現(xiàn)出較為明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì)。肺部毛玻璃樣病變（GGO）是一種非特異性影像學(xué)表征，許多肺部良惡性病變都可以表現(xiàn)為GGO。因此，GGO良惡性的判斷對(duì)指導(dǎo)臨床診療具有十分重要的意義。這部分患者，因發(fā)現(xiàn)GGO而產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮和恐慌情緒者不在少數(shù)，又因氣管鏡檢查、傳統(tǒng)影像學(xué)分析等一般診斷方法難以為治療方案的選擇提供準(zhǔn)確診斷依據(jù)，導(dǎo)致病患對(duì)肺部毛玻璃樣病變異?？謶?。為此，需要采用比較成熟的診療技術(shù)盡早對(duì)GGO的性質(zhì)明確診斷，同時(shí)也可避免盲目進(jìn)行外科手術(shù)切除。而目前CT引導(dǎo)下肺穿刺術(shù)是臨床上常用的病理診斷技術(shù)，它可以快速、簡(jiǎn)便地取得肺部腫塊的細(xì)胞及組織，進(jìn)一步明確診斷[9]。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺技術(shù)是一種利用CT掃描同時(shí)結(jié)合體表定位標(biāo)志對(duì)肺內(nèi)腫塊進(jìn)行定位，并引導(dǎo)穿刺針穿刺到病灶位置進(jìn)行抽吸或活檢獲取組織標(biāo)本的診斷技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)在完全可以利用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)來(lái)解決肺部毛玻璃樣病變?cè)谠\斷上的難題。目前臨床上常用的CT引導(dǎo)下肺穿刺技術(shù)有抽吸術(shù)和切割術(shù)兩種，CT引導(dǎo)下肺腫塊穿刺抽吸術(shù)與切割術(shù)的差別在于獲取標(biāo)本的方法不同，抽吸術(shù)以空心細(xì)針?lè)磸?fù)負(fù)壓抽吸獲取細(xì)胞標(biāo)本，而切割術(shù)則以活檢針切割組織獲得標(biāo)本。兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，有時(shí)也要根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇采用。本研究對(duì)兩種方法進(jìn)行研究對(duì)比，做出客觀評(píng)價(jià)。

研究發(fā)現(xiàn)，兩組的穿刺成功率分別為93.65%和95.45%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在病理診斷率對(duì)比中，切割術(shù)組（90.48%）高于抽吸術(shù)組（83.05%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），然而在病理分類診斷率對(duì)比中，切割術(shù)組（90.48%）則明顯高于抽吸術(shù)組（47.46%），兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這提示我們?cè)诜尾棵Ａ硬∽兊亩ㄐ栽\斷中，穿刺抽吸術(shù)與切割術(shù)的惡性診斷率無(wú)明顯差異，但切割術(shù)在對(duì)惡性疾病進(jìn)一步的分類方面體現(xiàn)出較為明顯的優(yōu)勢(shì)。穿刺切割術(shù)比抽吸術(shù)更有利于肺部毛玻璃樣病變的分類診斷，這歸功于穿刺切割術(shù)獲取的組織標(biāo)本量較抽吸術(shù)多，除了可以常規(guī)細(xì)胞涂片病理學(xué)檢查，還可以行免疫組化檢查有關(guān)。而病理學(xué)檢查結(jié)合免疫組織化學(xué)檢查更有利于病理的分類、分型。此外，活檢切割術(shù)取得的病理組織標(biāo)本還可以進(jìn)行基因靶點(diǎn)檢測(cè)，在明確診斷的同時(shí)，進(jìn)一步為選擇藥物靶向治療及耐藥指標(biāo)測(cè)定等提供參考，更符合現(xiàn)代腫瘤個(gè)體化靶向治療對(duì)病理診斷的要求。CT引導(dǎo)下肺穿刺術(shù)的不良反應(yīng)主要有（血）氣胸、痰中帶血及肺內(nèi)出血等，（血）氣胸是肺穿刺最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，本研究中，穿刺抽吸術(shù)與切割術(shù)的主要不良反應(yīng)為（血）氣胸和痰中帶血，穿刺抽吸術(shù)（血）氣胸和痰中帶血的發(fā)生率為均5.08%，相比穿刺切割術(shù)（血）氣胸的發(fā)生率為11.90%，痰中帶血發(fā)生率為14.29%，抽吸術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率雖然相對(duì)較低，但兩組的差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。肺穿刺不良反應(yīng)的發(fā)生率除了與慢性阻塞性肺病有關(guān)外，還與使用的穿刺針粗細(xì)有關(guān)，理論上使用套管式活檢槍口徑較粗的并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)該較高，而使用18～22 G 的PTC細(xì)針穿刺的并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)該較低，但本研究發(fā)現(xiàn)穿刺抽吸術(shù)與切割術(shù)兩組患者的（血）氣胸、痰中帶血和肺內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生率均較低，且兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此可以認(rèn)定兩種活檢方法均為安全有效的穿刺檢查。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[10-13]，為盡最大可能減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，穿刺術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握好肺穿刺的適應(yīng)證，并對(duì)患者進(jìn)行必要的心理輔導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒，對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練；術(shù)前詳細(xì)閱片，設(shè)計(jì)進(jìn)針路線時(shí)避免經(jīng)過(guò)肺大泡、支氣管擴(kuò)張病變及葉間裂；局部麻醉時(shí)盡量深，但不要穿透胸膜，而且局麻針穿刺點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较蛞c穿刺針的穿刺點(diǎn)和進(jìn)針?lè)较虮３忠恢拢淮┐虝r(shí)選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)針路徑，以減少穿刺次數(shù)。以上舉措可以有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[14-16]。endprint

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)中的抽吸術(shù)與切割術(shù)均為安全、有效、便捷的診斷技術(shù)，切割術(shù)在病理分類診斷及后續(xù)治療檢測(cè)方面均優(yōu)于抽吸術(shù)，而兩者的不良反應(yīng)并無(wú)明顯差異?？偨Y(jié)與比較兩種診斷技術(shù)的差異及不良反應(yīng)有利于臨床上進(jìn)一步發(fā)揮它們的優(yōu)缺點(diǎn)，充分發(fā)揮兩種穿刺診斷技術(shù)的益處。在患者條件和其他客觀條件允許的情況下優(yōu)先選擇切割術(shù)，便于臨床上對(duì)肺部毛玻璃樣病變進(jìn)行充分診斷、有效治療。

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