陳辛華　虞志艷　陳香

摘要：目的 探討系統(tǒng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管持續(xù)改進在降低給藥錯誤發(fā)生率的應(yīng)用效果。方法 成立“降低給藥錯誤發(fā)生率”PDCA項目管理組，以本院2014年發(fā)生的51起住院患者護士給藥錯誤為研究背景，對給藥錯誤事件進行分類、從系統(tǒng)環(huán)節(jié)人、機、料、法、環(huán)、測六方面進行原因分析，找出根本原因，提出質(zhì)量改進措施并落實。結(jié)果 通過人、機、料、法、環(huán)、測六方面系統(tǒng)環(huán)節(jié)質(zhì)量持續(xù)改進，住院患者佩戴腕帶執(zhí)行率、護士給藥時患者身份識別規(guī)范執(zhí)行率、輸液及注射類藥物護士配藥操作前、中、后查對制度規(guī)范執(zhí)行率顯著提升，護士給藥錯誤發(fā)生率顯著下降。結(jié)論 從人、機、料、法、環(huán)、測系統(tǒng)環(huán)節(jié)落實持續(xù)改進，對護士安全給藥起到積極的推動作用，能有效遏制給藥錯誤率的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：環(huán)節(jié)質(zhì)量；給藥錯誤；護士

中圖分類號：R47 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）26-0159-03

給藥錯誤指的是患者實際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在差異[1]。英國一項為期5年的研究表明，59%的醫(yī)院用藥錯誤與護士有關(guān)[2]。如何加強管理，減少給藥過程中錯誤的發(fā)生，確保正確給藥，是護理管理的重要內(nèi)容。本研究通過對2014年護理系統(tǒng)非懲罰性自愿呈報共51起住院患者護士給藥錯誤從給藥系統(tǒng)人、機、料、法、環(huán)、測六方面進行回顧性分析，找出根源，提出相應(yīng)的防范措施，并通過對問題措施的追蹤監(jiān)控，持續(xù)改進環(huán)節(jié)質(zhì)量，保障用藥安全。

1資料與方法

2015年1月成立“降低給藥錯誤發(fā)生率”PDCA項目管理組，以2014年51起住院患者在住院期間發(fā)生的護士給藥錯誤事件為背景，對給藥錯誤事件案例進行分類、引入頭腦風(fēng)暴從人、機、料、法、環(huán)、測六方面進行原因分析，制訂項目實施方案，由項目管理委員會每季度、項目指導(dǎo)小組每月開展活動，對全院住院患者護士給藥錯誤情況進行階段性評估分析，從人、機、料、法、環(huán)、測六個方面明確整改措施并追蹤落實，持續(xù)改進環(huán)節(jié)質(zhì)量，降低護士給藥錯誤的發(fā)生。

1.1 51起住院患者護士給藥錯誤原因分析

51起護士給藥錯誤原因分析（魚骨圖）見圖1。51起護士給藥錯誤發(fā)生根本原因構(gòu)成比見表1。

1.2環(huán)節(jié)質(zhì)量持續(xù)改進具體措施

從上述2014年51起住院患者住院期間護士給藥錯誤事件分析從“人、機、料、法、環(huán)、測”給藥錯誤系統(tǒng)環(huán)節(jié)質(zhì)量分析均存在缺陷，由此針對給藥系統(tǒng)環(huán)節(jié)提出相應(yīng)的改進措施如下。

1.2.1人 指護士及護理實習(xí)生。

1.2.1.1護士管理 ①探索實施各?？谱o士能級管理，實行?？谱o士準(zhǔn)入，護士長根據(jù)各班次、時間段、工作內(nèi)容、工作量合理配置，彈性排班，調(diào)動護士工作熱情，保證護士有良好的狀態(tài)完成工作[3]。②重視護士質(zhì)量控制意識的培養(yǎng)：護理質(zhì)量控制意識影響著護理質(zhì)量行為與工作態(tài)度，直接影響到護理工作的執(zhí)行力[4]，護理部將醫(yī)療事故處理條例及侵權(quán)責(zé)任法、護士條例列入每年各層級護士法律知識教育必修課，每季度組織警示教育。③開展“人人參與管理，抵制錯誤”活動，對各環(huán)節(jié)堵漏者予獎勵，發(fā)揮人的主觀能動性，養(yǎng)成自覺遵守制度規(guī)范的良好習(xí)慣與氛圍。

1.2.1.2實習(xí)護士及未取得執(zhí)業(yè)資格護士的管理 將其列為重點人群管理，強化她們的風(fēng)險防范意識與規(guī)范執(zhí)行能力。入科前實行集中理論和技能的培訓(xùn)，對患者身份識別方法，加藥、給藥查對制度經(jīng)理論和技能考核合格后方可上崗。入科后實行導(dǎo)師制專人帶教，堅持放手不放眼，各項操作均需在帶教老師確認(rèn)無誤后執(zhí)行。

1.2.1.3患者及家屬管理 從入院時、住院期、出院時及出院后等分時段，責(zé)任護士通過多途徑、多方式告知其安全用藥配合要點，由責(zé)任護士負(fù)責(zé)宣教效果的評價，必要時反復(fù)宣教，直至患方全面掌握。

1.2.2機 指所涉及的儀器設(shè)備。通過信息化手段，落實護士給藥事前、事中、事后的安全管理。如：通過PDA掌上電腦條碼掃描落實給藥前患者信息核查；護士給藥時PDA患者信息核查、給藥的時間、給藥期間巡查等各環(huán)節(jié)均可通過護理質(zhì)控管理平臺實時監(jiān)控。如發(fā)生給藥錯誤事件護士通過護理不良事件報告軟件平臺實行非懲罰性主動呈報。對給藥所涉及儀器的使用、保養(yǎng)、維護、報警值設(shè)置及異常處理制訂明確的制度、規(guī)范、流程及考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合出現(xiàn)的問題及時修訂完善。組織全員培訓(xùn)考核，人人掌握。各類設(shè)備相應(yīng)職能部門實行每季度檢測，備用狀態(tài)性能完好率100.00%。

1.2.3料 指藥品。

1.2.3.1完善藥品管理制度 由藥事委員會制訂醫(yī)院藥品管理規(guī)范、公示臨床高危藥品目錄，落實高危藥品專柜專人管理，存放區(qū)警示標(biāo)識項目。

1.2.3.2提高護士對藥品知識的掌握 在臨床中，護士得到藥物知識培訓(xùn)相對較少，獲取新藥知識的主要途徑是閱讀藥物說明書[5]。各病區(qū)將本科所用藥物說明書整理成冊并及時更新，以便護理人員查閱，護士首次接觸的藥物，新藥使用前必須組織藥物知識及使用說明培訓(xùn)。

1.2.4法 指制度、規(guī)范、流程和培訓(xùn)、考核。通過發(fā)現(xiàn)的問題追蹤有無相應(yīng)的制度、規(guī)范、流程，若已有則評估是否量化、具體、操作可行，有無及時修訂。

1.2.5環(huán) 指環(huán)境和環(huán)節(jié)。

1.2.5.1環(huán)境 按藥品管理制度要求規(guī)范臨床藥品存在區(qū)域。如：護士擺藥和加藥區(qū)嚴(yán)格劃分，當(dāng)日大輸液已加藥與未加藥分開；科內(nèi)統(tǒng)一夜間口服藥放置地點，并有醒目標(biāo)識等，保障用藥環(huán)境安全。

1.2.5.2環(huán)節(jié) 給藥的環(huán)節(jié)管理。①實行各類藥品準(zhǔn)備后二人現(xiàn)場核查制；患者信息確認(rèn)采用反問式，需由患者或家屬說出患者的姓名及核查PDA掃描患者腕帶信息二種方法確認(rèn)?；颊卟辉诓》柯鋵崱八幤穾Щ貙^(qū)域存放、交接、患者告示制”；明確各班次交接責(zé)任人，將患者給藥情況列入“特殊交接”內(nèi)容。②口服類給藥：落實看服到口。輸液注射類給藥：輸液注射批量操作時，必須執(zhí)行二人核查制，禁止夜班一人批量加藥；患者輸液結(jié)束時落實患者補液總量的核查制；24 h維持的藥液在輸液瓶簽上醒目標(biāo)注“維持”字樣；過敏類藥品：由核對輸液瓶簽者落實皮試結(jié)果的核查。endprint

1.2.6測 指質(zhì)量控制，培訓(xùn)與考核?？剖颐恐苓M行給藥安全檢查，護理部質(zhì)量控制組每周督查，每月進行重點抽查，每季度一次全面檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時分析糾正，對每例給藥錯誤事件均從人、機、料、法、環(huán)、測六方面進行系統(tǒng)環(huán)節(jié)分析，提出整改措施，所提出的整改措施列入各級質(zhì)控每月必控內(nèi)容，強化措施的執(zhí)行率。完善風(fēng)險預(yù)見管理。護理部每月護士長例會，科室每月質(zhì)量檢查反饋會，對給藥錯誤中關(guān)鍵人員、關(guān)鍵時間、關(guān)鍵制度、環(huán)節(jié)質(zhì)量進行點評提出管理要求。對新修訂的制度的培訓(xùn)率、知曉率、臨床追蹤考核執(zhí)行率要求達100.00%。

2結(jié)果

2.1護士制度規(guī)范執(zhí)行率

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件包進行分析。采用χ2檢驗，比較措施實施前后護士制度規(guī)范執(zhí)行率，結(jié)果顯示措施實施前后護士制度規(guī)范執(zhí)行率有顯著性差異（P<0.001），措施實施后規(guī)范執(zhí)行率明顯提高，見表2。

2.2住院患者護士給藥錯誤發(fā)生趨勢

給藥錯誤發(fā)生率的趨勢χ2檢驗顯示，χ2=25.864，P<0.001，表示隨季度的增長給藥錯誤發(fā)生率降低。說明：住院患者護士給藥錯誤發(fā)生率（‰）為單位時間內(nèi)全院住院患者護士給藥錯誤發(fā)生例數(shù)與單位時間內(nèi)全院住院床日數(shù)之比例，見圖2。

圖2 住院患者護士給藥錯誤發(fā)生率趨勢圖

3討論

護士在患者臨床用藥中起到關(guān)鍵作用，給藥過程中每個環(huán)節(jié)的缺陷均可能導(dǎo)致給藥錯誤，護理管理者和教育者應(yīng)加強系統(tǒng)環(huán)節(jié)分析，制訂有效的措施，追蹤措施落實到位，才能保障給藥的安全。造成給藥錯誤的原因除護士因素外，很大程度上與醫(yī)療體系的整體流程缺陷有關(guān)[6]，護理管理者要不斷提高自身的管理水平，改變傳統(tǒng)的憑經(jīng)驗對錯誤進行分析，將錯誤多歸為個人因素，在分析護理質(zhì)量管理體系和護理質(zhì)量環(huán)節(jié)因素的同時，分析確認(rèn)醫(yī)療體系的缺陷，更能有助于把握醫(yī)院內(nèi)用藥錯誤的根本原因，從而建立保障患者安全的多重護理管理和防范體系，值得我們繼續(xù)深入探究。

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