陳小亮　馬鋒　王立峰

摘要：目的 比較經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路和經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路手術(shù)治療C型肱骨髁間骨折的療效。方法 將50例患者隨機(jī)分成兩組，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨術(shù)組24例，經(jīng)肱三頭肌舌形瓣術(shù)組26例。結(jié)果 48例患者隨訪6～19個(gè)月，平均12.8個(gè)月，骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間5.6個(gè)月。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路術(shù)后優(yōu)良率達(dá)91.30%，經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路手術(shù)優(yōu)良率68.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路手術(shù)治療C型肱骨髁間骨折的療效明顯優(yōu)于經(jīng)肱三頭肌舌形瓣人路。

關(guān)鍵詞：C型肱骨髁間骨折；經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路；經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路

中圖分類號(hào)：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）26-0051-02

Abstract：Objective To compare the curative effect of type C humerus intercondylar fracture treated with olecranon osteotomy and trochanter tongue flap surgery.Methods 50 patients were randomly divided into two groups.24 patients underwent olecranon osteotomy and 26 patients underwent triceps brachii tongue flap surgery.Results 48 patients were followed up for 6 to 19 months with an average of 12.8 months.The fractures healed all with an average healing time of 5.6 months.The excellent and good rate was 91.30% after the olecranon osteotomy，and the excellent and good rate was 68.00% through triceps brachii flap flap approach，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Surgical treatment of type C humeral intercondylar fractures through the olecranon osteotomy approach is superior to triceps brachii tongue flap.

Key words：C-type humerus intercondylar fracture；The olecranon osteotomy approach；The triceps tongue flap approach

近年來，由于交通及建筑業(yè)的快速發(fā)展，高能量損傷的C型肱骨髁間骨折越來越多。C型肱骨髁間骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常遺留關(guān)節(jié)功能障礙，而獲得良好治療效果的重要前提是充分顯露肱骨遠(yuǎn)端。我院自2009年1月～2015年1月，分別選擇經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路和經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路兩種入路作比較，探討其治療療效。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2009年1月～2015年1月在我科行手術(shù)治療的肱骨髁間骨折患者50例，隨機(jī)分兩組，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（簡(jiǎn)稱截骨組）共24例，男性18例，女性6例，年齡19～56歲，平均年齡（38.9±8.6）歲，骨折按AO/ASIF分型：C1型6例、C2型8例、C3型10例；經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路行復(fù)位內(nèi)固定（簡(jiǎn)稱舌形瓣組）共26例，男性19例，女性7例，年齡16～58歲，平均年齡（40.5±9.9）歲，骨折按AO/ASIF分型：C1型8例、C2型10例、C3型8例。手術(shù)時(shí)間為傷后4 h～14 d。兩組之間在年齡、性別、臨床表現(xiàn)等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理沒有顯著差異。

1.2方法

兩組均取肘后正中偏尺側(cè)弧形切口至深筋膜，分離尺神經(jīng)并保護(hù)，完全顯露鷹嘴和肱三頭肌腱膜。截骨組：在尺骨鷹嘴遠(yuǎn)側(cè)2.0～2.5 cm處向冠狀突，肱二頭肌止點(diǎn)近側(cè)呈“V”字形截骨，將截?cái)嗟某吖曲椬爝B同肱三頭肌向向近端翻轉(zhuǎn)，充分完全暴露鷹嘴窩和肘關(guān)節(jié)，等完成手術(shù)后，鷹嘴予以復(fù)位并采用克氏針鋼絲張力帶固定。舌形瓣組：用刀沿肱三頭肌腱膜邊切開，使腱部仍連于肌肉，將肱三頭肌腱膜做成舌形瓣，使其與肌肉分開。瓣的蒂在遠(yuǎn)端，附著于鷹嘴，將舌形瓣翻向遠(yuǎn)側(cè)，然后于中線切開其余肌纖維，暴露骨折端。兩組固定順序原則：首先復(fù)位內(nèi)外髁骨折，全螺紋釘或空心釘固定，把肱骨髁間骨折變成髁上骨折，復(fù)雜骨折變成簡(jiǎn)單骨折。然后復(fù)位髁上骨折，選擇合適內(nèi)固定固定，術(shù)畢將尺神經(jīng)常規(guī)前置。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用？字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

48例患者獲得隨訪，隨訪6～19個(gè)月，平均12.8個(gè)月。兩組均骨性愈合，平均愈合時(shí)間5.6個(gè)月。

2.1并發(fā)癥比較

截骨組2例（C2型1例，C3型1例）出現(xiàn)異位骨化，3例（ C2型1例，C3型2例）出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。1例56歲女性出現(xiàn)鷹嘴張力帶鋼絲松動(dòng)，予以石膏固定1月骨愈合，術(shù)后有2例出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀，兩周內(nèi)消失；舌形瓣組4例（C1型1例，C2型1例，C3型2例）發(fā)生異位骨化，2例（C3型）出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，1例（C3型）外側(cè)髁鋼板螺釘松動(dòng)。 兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。endprint

2.2肘關(guān)節(jié)功能比較

根據(jù)Aitken和Rorbeck的肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。截骨組23例，半年內(nèi)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)情況：優(yōu)16例，良5例，可1例，差1例，優(yōu)良率占91.30%。舌形瓣組25例，半年內(nèi)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)情況：優(yōu)8例，良9例，可5例，差3例，優(yōu)良率占68.00%。兩組優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

肱骨髁間C型骨折復(fù)位的基本要求應(yīng)當(dāng)是保持三線（肱骨遠(yuǎn)端的兩柱和滑車）的機(jī)械和生物力學(xué)的穩(wěn)定性，而其前提是最佳的手術(shù)入路，選擇最佳入路的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：一是能夠充分暴露骨折部位，二是術(shù)中對(duì)周圍軟組織損傷小[1]。經(jīng)肱三頭肌舌型肌瓣入路僅能顯露肱骨遠(yuǎn)端46%的關(guān)節(jié)面及顯露肘關(guān)節(jié)前方較差，需斜形切斷肌腹，這樣勢(shì)必造成肌纖維斷裂斷面出血，術(shù)后肌肉的瘢痕愈合限制了肘關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，影響關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)[2]。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路可以顯露肱骨遠(yuǎn)端57%的關(guān)節(jié)面，避免肱三頭肌損傷，內(nèi)固定術(shù)后肘關(guān)節(jié)粘連少，僵硬程度輕，關(guān)節(jié)能早期功能鍛煉[3]。但是固定處易出現(xiàn)疼痛、骨不連、延遲愈合、畸形愈合、內(nèi)固定物的脫出是其比較突出的缺點(diǎn)[4]，其中最難以接受的醫(yī)原性并發(fā)癥是截骨不愈合或延遲愈合[5]。但Ramsey等[6]認(rèn)為處理肱三頭肌舌型肌瓣入路引起的肌肉愈合失敗要比處理鷹嘴截骨后的骨不連麻煩的多。Ring等[7]對(duì)45例患者行鷹嘴截骨后鷹嘴愈合率為98%。劉福全認(rèn)為截骨對(duì)術(shù)后功能無明顯影響而且有利于肢體功能恢復(fù)[8]。劉林濤等[1]對(duì)三種截骨方法進(jìn)行Mayo評(píng)分，多平面“V”形截骨優(yōu)于經(jīng)尺骨縱軸垂直平面截骨及關(guān)節(jié)外斜行截骨。本組尺骨鷹嘴截骨均采用多平面“V”形截骨，將尺骨鷹嘴及肱三頭肌向近端翻轉(zhuǎn)，去除對(duì)肱骨遠(yuǎn)端的遮擋，使肱骨下端顯露更加充分，利于兩側(cè)副韌帶的保護(hù)，骨折復(fù)位極為方便[9]，而且這種截骨增加了截骨面，有利于截骨愈合，本組23例中1例56歲女性出現(xiàn)鷹嘴張力帶鋼絲松動(dòng)，考慮與骨質(zhì)疏松有關(guān)，但最終骨愈合，其同時(shí)影響了肘關(guān)節(jié)功能，出現(xiàn)1例差病例。截骨組3例、舌型瓣組2例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，主要原因關(guān)可能與原發(fā)傷，骨關(guān)節(jié)炎節(jié)面骨折對(duì)位不良，韌帶損傷修復(fù)不善，或因關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨碎片，關(guān)節(jié)軟骨原發(fā)損傷及截骨組截骨引起二次損傷等有關(guān)。骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)防主要要求術(shù)者盡可能使肘關(guān)節(jié)尤其是關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位，保持關(guān)節(jié)面平整，避免關(guān)節(jié)軟骨損傷，術(shù)后早期指導(dǎo)患者正確進(jìn)行功能鍛煉，截骨組可以做到相對(duì)好的預(yù)防。對(duì)于異位骨化問題，Kundel等[10]發(fā)現(xiàn)Ⅰ，Ⅱ級(jí)的異位骨化對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響并不大，且截骨組2例異位骨化為Ⅰ級(jí)，術(shù)后1.5年隨訪時(shí)功能評(píng)價(jià)為良。黃雷等[11]研究發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)是否前置對(duì)術(shù)后尺神經(jīng)炎的發(fā)生并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異。本組發(fā)現(xiàn)內(nèi)置物與尺神經(jīng)相距較近，因此常規(guī)將尺神經(jīng)前置。截骨組早期有2例出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀，2 w內(nèi)消失，考慮與止血帶及術(shù)中牽拉所致。

肱骨髁間C型骨折由于特殊解剖關(guān)系，傳統(tǒng)肱三頭肌舌型肌瓣入路，術(shù)后功能差。Hotchkiss等認(rèn)為[12]，術(shù)后制動(dòng)時(shí)間過長(zhǎng)，不論采用何種手術(shù)方式均會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)纖維化和僵硬，可見早期功能鍛煉的重要性。本組截骨組由于行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，達(dá)到骨與骨的接觸，可早期功能鍛煉，其肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率為91.30%，與舌形瓣組手術(shù)優(yōu)良率68.00%比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

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