楊志　王子彤

摘要：腔鏡手術(shù)已成為現(xiàn)代胸外科手術(shù)主流，內(nèi)鏡教學(xué)和規(guī)范化培訓(xùn)顯得尤為重要。通過發(fā)揮多種教學(xué)方法的組合優(yōu)勢，有利于培養(yǎng)學(xué)生在胸外科腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)中理論聯(lián)系實際的能力，有利于提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力。

關(guān)鍵詞：多種教學(xué)方法；胸外科；腔鏡技術(shù)

中圖分類號：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）26-0007-03

Abstract：Endoscopic surgery has become the mainstream of modern thoracic surgery，endoscopic teaching and standardized training is particularly important.By exerting the combined advantages of various teaching methods，it is helpful to train the students 'abilities of combining theory with practice in the study of thoracic surgical endoscopic techniques，which is helpful to improve students' ability to analyze and solve problems.

Key words：A variety of teaching methods；Department of thoracic surgery；Endoscopy technology

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)成為胸外科常用的操作技術(shù)，隨著胸腔鏡的器械和技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，胸外科的診斷和治療模式發(fā)生了巨大變化，腔鏡手術(shù)已成為現(xiàn)代胸外科手術(shù)主流。包括單操作孔胸腔鏡、單孔胸腔鏡、機(jī)器人胸腔鏡等已廣泛應(yīng)用于臨床，手術(shù)方式也遍及肺段切除、肺葉切除、袖式肺葉切除、全肺切除等多方面。為了滿足胸外科的臨床工作需要和不同階段研究生學(xué)生和住院醫(yī)師的培養(yǎng)，腔鏡教學(xué)和規(guī)范化培訓(xùn)顯得尤為重要。相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)的培養(yǎng)過程，內(nèi)鏡教學(xué)和培訓(xùn)有所不同。目前看來，胸外科內(nèi)鏡培訓(xùn)應(yīng)分為幾個不同階段，見習(xí)培訓(xùn)及解剖基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)、模擬機(jī)器訓(xùn)練和實際操作。培訓(xùn)方法應(yīng)包括傳統(tǒng)教學(xué)、多媒體教學(xué)、腔鏡模型操作教學(xué)、動物實驗教學(xué)及臨床實踐操作教學(xué)等多種教學(xué)方法相結(jié)合以達(dá)到滿意的教學(xué)效果。

1 胸腔鏡學(xué)習(xí)過程需經(jīng)不同學(xué)習(xí)階段

1.1見習(xí)培訓(xùn)及解剖基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生由基礎(chǔ)向臨床過渡的重要階段，見習(xí)培訓(xùn)應(yīng)首先熟悉不同的內(nèi)鏡器械，了解不同器械的基本結(jié)構(gòu)及功能，并了解其使用特點，激發(fā)學(xué)生對新技術(shù)的好奇和興趣。在實際教學(xué)中也應(yīng)因材施教，對于不同基礎(chǔ)的研究生，應(yīng)根據(jù)其學(xué)習(xí)基礎(chǔ)和基本技能掌握情況的不同，教學(xué)要求有所區(qū)別。一些有過臨床經(jīng)驗的研究生有一定的胸外科臨床工作經(jīng)驗，見習(xí)培訓(xùn)時間可相應(yīng)縮短，對于直讀研究生及實習(xí)醫(yī)師應(yīng)講解細(xì)致，對于解剖器官位置的基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)也尤為重要。胸腔鏡下能夠清晰地顯示各個臟器的真實形態(tài)及毗鄰關(guān)系，形象逼真，可對照解剖書本學(xué)習(xí)，使學(xué)生記憶深刻[1]。

1.2模擬機(jī)器訓(xùn)練

隨著科技的不斷發(fā)展，模擬培訓(xùn)在胸外科專科醫(yī)師培養(yǎng)中有著無可替代的優(yōu)勢，有利于提高腔鏡訓(xùn)練的質(zhì)量和?？漆t(yī)師的成長，?？漆t(yī)師應(yīng)進(jìn)行必要的模擬機(jī)器訓(xùn)練。使用腔鏡模擬訓(xùn)練器，培養(yǎng)胸腔鏡下分離、抓持、暴露、結(jié)扎、縫合等基本操作的規(guī)范練習(xí)，在熟練掌握各項基本操作后，學(xué)生可在模型上進(jìn)行夾取豆子等物體、鏡下縫合等各種內(nèi)鏡的實戰(zhàn)練習(xí)。通過模擬機(jī)器訓(xùn)練，使學(xué)生在胸腔鏡手術(shù)中的空間感、方向感得到鍛煉，加強了學(xué)生的手眼協(xié)調(diào)能力及雙手協(xié)調(diào)能力。在完成胸腔鏡模擬機(jī)的基本技能練習(xí)后，有條件者可開展相關(guān)的動物實驗。提高學(xué)生對胸腔鏡整體認(rèn)識，亦可以進(jìn)一步提高操作技能。可進(jìn)行胸腔鏡肺楔形切除、肺葉切除等較為復(fù)雜的操作練習(xí)。實驗動物，尤其犬類，肺裂發(fā)育比較完全，肺葉較多，比較適合初學(xué)者進(jìn)行肺葉切除等較復(fù)雜的腔鏡手術(shù)操作。學(xué)生通過學(xué)習(xí)，從模擬器練習(xí)開始，到能獨立完成動物胸腔鏡手術(shù)，最終過渡為臨床手術(shù)操作者，完全掌握該項技能。

1.3實際操作

實際操作應(yīng)遵循先易后難的原則，胸腔鏡的手術(shù)操作是一個逐步熟悉的過程。如活檢手術(shù)，胸膜病變的活檢病理較為簡單，操作容易，可作為初學(xué)者的初步手術(shù)，另外肺大泡手術(shù) ，病變范圍一般較小，腔鏡器械所用不多，與重要臟器距離較遠(yuǎn)，可作為初學(xué)者適應(yīng)胸腔鏡下視野變化及鏡下感覺的比較好的適應(yīng)性手術(shù)。初學(xué)者通常易犯的最常見錯誤是扶鏡視野暴露或近或遠(yuǎn)不合理，鏡下方向感缺失。所以對于初學(xué)者應(yīng)細(xì)致講解腔鏡器械操作的技巧和要點。而對于有一定胸腔鏡基礎(chǔ)的研究生學(xué)生，比較常見的問題是器械操作不規(guī)范、技巧不佳并易損傷周圍器官，對于這類學(xué)生應(yīng)主要矯正其不規(guī)范操作流程，在原有手術(shù)技巧的基礎(chǔ)上提高其專業(yè)能力水平，使其既能夠做的下來，又能夠做的漂亮。學(xué)生在進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)的臨床實際操作前，宜通過嚴(yán)格的見習(xí)培訓(xùn)和多方位的模擬培訓(xùn)，在看懂、看熟練的基礎(chǔ)上再進(jìn)行實際操作。否則，可能會出現(xiàn)解剖位置辨識不清，操作技巧手忙腳亂、從而誤傷氣管、大血管等重要臟器，造成嚴(yán)重醫(yī)療后果。教師在臨床教學(xué)中應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，必要時終止其手術(shù)過程，這樣既能避免損壞胸腔鏡、超聲刀等貴重的醫(yī)療器械，又不打擊學(xué)生的自信心，利于學(xué)生胸腔鏡技能的培養(yǎng)，而且能夠避免嚴(yán)重的醫(yī)療事故。

2 內(nèi)鏡培訓(xùn)的方法

2.1多媒體教學(xué)

多媒體教學(xué)可以通過圖像、聲音、視頻等載體，將學(xué)生難以理解、教師通過語言無法準(zhǔn)確表述或者將一些臨床中不易接觸到的知識、操作通過多媒體技術(shù)展現(xiàn)在學(xué)生面前，通過視頻投影直接將老師的演示操作放大，配以教師的針對性講解，將外科操作技能由間接的理論知識轉(zhuǎn)換成直接的真實影像，使學(xué)生接受快、理解深、記憶牢，進(jìn)而在實踐中學(xué)以致用，調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[2]。不過在教學(xué)實踐中也證明了，多媒體教學(xué)并非真實的環(huán)境，學(xué)生難以感受身臨其境的感覺，多媒體教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)二者不可互相取代，而應(yīng)相輔相成，互相補充[3]。endprint

2.2網(wǎng)絡(luò)教學(xué)

網(wǎng)絡(luò)教學(xué)打破了傳統(tǒng)觀教育受學(xué)校、教室以及教材的限制，學(xué)習(xí)者可以根據(jù)自己的需求，在任何時間、任何地點，以自己喜歡的任何方式來選擇學(xué)習(xí)的內(nèi)容、進(jìn)程、學(xué)習(xí)方式和任課教師[4]。網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在胸外科教學(xué)、尤其是胸腔鏡教學(xué)中的應(yīng)用可使學(xué)生對之前的培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行回顧，從而發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)的不足，通過電腦網(wǎng)絡(luò)及微信等各種多媒體資料進(jìn)行再學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)效果[5]。通過網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，學(xué)生不僅可以下載教師的影像課件，也可在線觀看其他手術(shù)名家的腔鏡手術(shù)視頻。而且，國內(nèi)外許多大型機(jī)構(gòu)的專業(yè)網(wǎng)站部分資料也免費對外開放，學(xué)生也可通過網(wǎng)絡(luò)吸取不同國家、不同地區(qū)胸外科腔鏡技術(shù)的經(jīng)驗。當(dāng)然，也應(yīng)該看到，網(wǎng)絡(luò)資源內(nèi)容有時也是良莠不齊的，在學(xué)習(xí)前及學(xué)習(xí)中也需要加以鑒別。

2.3傳統(tǒng)教學(xué)

傳統(tǒng)教學(xué)法注重面對面的交流，互動性強，使學(xué)生與教師的思維同步，讓學(xué)生一直緊跟老師的進(jìn)度，師生相互配合，更容易得到學(xué)生的尊重[6]。傳統(tǒng)教學(xué)模式主要是教師通過各種方式對知識進(jìn)行傳播，教師在教學(xué)中起主導(dǎo)作用。傳統(tǒng)教學(xué)目前仍然是我國醫(yī)學(xué)教學(xué)中的主體，其在腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)過程中仍然扮演不可或缺的角色。通過傳統(tǒng)教學(xué)，學(xué)生在學(xué)習(xí)培訓(xùn)過程中可接觸真實的腔鏡器械和患者。雖然通過模擬操作可接觸腔鏡器械，但模擬環(huán)境畢竟不同于真實患者，不能切實感受到真實的患者及手術(shù)中的復(fù)雜情況。傳統(tǒng)教學(xué)最大的優(yōu)勢是言傳身教，學(xué)生通過直接觀察上級醫(yī)師的帶教教學(xué)會有一種臨床醫(yī)生的感受。在手術(shù)的實際參與中，學(xué)生會有不同感受，如如何扶鏡，怎樣展示要求的內(nèi)鏡下視野，同時學(xué)生通過手術(shù)的實際的操作中，更為清晰直觀的認(rèn)識胸腔臟器以及病變的范圍，這是教學(xué)軟件所不能提供的教學(xué)信息。而且人體畢竟是非常復(fù)雜的，解剖變異很多，且病變位置不固定，再完善的模擬器也無法模擬出與人體完全相同的環(huán)境。

2.4 PBL教學(xué)

PBL教學(xué)模式是以醫(yī)學(xué)生為主體，以問題為基礎(chǔ)，以小組討論為形式，圍繞醫(yī)學(xué)專題或病例等問題，在指導(dǎo)教師的參與下，進(jìn)行的學(xué)習(xí)過程。目前在國內(nèi)外的醫(yī)學(xué)教學(xué)中被逐步提起重視[7-8]。該模式并不是一定要求一個完整的病例，而是可以通過多個病例的融合提出問題，在討論過程中通過多病例的相關(guān)問題進(jìn)行討論，從而學(xué)習(xí)到多個病例可能遇到的相關(guān)問題，達(dá)到舉一反三的效果[9]。PBL教學(xué)模式的好處在于：調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的主觀能動性，充分發(fā)揮學(xué)生主動性和積極性，注重培養(yǎng)提高學(xué)生以問題為導(dǎo)向，主動尋找和創(chuàng)造知識的本領(lǐng)。這也能提高學(xué)生獨立思考問題、分析問題和解決問題的能力[10]。在問題討論過程中，學(xué)生可以對所學(xué)習(xí)的相關(guān)知識進(jìn)行回顧梳理，從而對知識有一個系統(tǒng)連貫的掌握，進(jìn)而夯實所學(xué)基礎(chǔ)知識，有效鍛煉學(xué)生有效解決問題的能力。內(nèi)鏡教學(xué)和操作有其教學(xué)的特殊性和復(fù)雜性，學(xué)生可以通過充分發(fā)揮其想象力，在實際操作中遇到的問題自己尋找答案，對不懂的鼓勵學(xué)員提出問題，老師予以啟發(fā)性回答，課后可以讓學(xué)員針對實際操作的問題查閱相關(guān)資料和文獻(xiàn)，之后與同學(xué)或老師進(jìn)行討論。

總之，通過發(fā)揮多種教學(xué)方法的組合優(yōu)勢，有利于培養(yǎng)學(xué)生在胸外科腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)中理論聯(lián)系實際的能力，有利于提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力。胸外科教學(xué)課堂時數(shù)較少，臨床實習(xí)見習(xí)看到胸外科疾病種類有限，對于胸腔鏡的學(xué)習(xí)更是難以入手。在教學(xué)過程中，我們教師應(yīng)該多方位查找文獻(xiàn)，綜合各種基礎(chǔ)理論知識，靈活運用掌握的多種教學(xué)方法，充分利用現(xiàn)代教學(xué)手段，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性、積極性，更要培養(yǎng)他們主動學(xué)習(xí)的能力，把理論教學(xué)與臨床實踐結(jié)合起來，增強他們的臨床思維能力，提高交流、溝通與協(xié)作能力，從而不斷提高胸外科腔鏡教學(xué)的教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生的實際水平。

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