李 文，劉明江

(1.成都市金牛區(qū)人民北路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，四川 成都 610031；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

近年來，在高血壓治療方面以多種短效降壓藥物為主的傳統(tǒng)單片復(fù)方制劑已逐步淘汰，以血管緊張素II受體拮抗劑(angiotensin II receptor blocker ARB)為基礎(chǔ)的長(zhǎng)效單片復(fù)方固定降壓制劑(single pill combination，SPC)如血管緊張素II受體拮抗劑/鈣拮抗劑等被認(rèn)為是一種優(yōu)化聯(lián)合方案，不僅可以安全有效持續(xù)控制血壓達(dá)標(biāo)還可以保護(hù)心腦腎靶器官[1]。目前臨床應(yīng)用廣泛的是以ARB為基礎(chǔ)的SPC主要有以血管緊張素II受體拮抗劑/ 噻嗪類利尿劑(ARB/ HCTZ) 和血管緊張素II受體拮抗劑/ 鈣離子拮抗劑(ARB/ CCB)為主的兩大類藥物。聯(lián)用鈣離子拮抗劑或利尿劑的不同SPC是否對(duì)不同高血壓患者的預(yù)后具有相同的影響，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)相關(guān)報(bào)道不多。我們收集使用上述兩類新型SPC治療高血壓患者病例資料，通過2年長(zhǎng)期隨訪觀察患者新發(fā)心腦腎靶器官預(yù)后不良事件，進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料入選2014年6月至2015年1月我院及四川省人民醫(yī)院門診就診的高血壓患者113例，其中男68例，女43例，年齡40～83歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg；②符合2010年修訂版中國(guó)高血壓指南原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生腎功能衰竭、心功能衰竭及腦梗死等不良心血管事件；②孕婦及頑固性高血壓；③肝功能衰竭其他嚴(yán)重內(nèi)科及精神疾患。隨機(jī)分為ARB/ HCTZ組57例與ARB/ CCB組56例，兩組年齡、性別、基礎(chǔ)血壓、合并癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法兩組均服用阿托伐他汀20 mg qn，阿司匹林100 mg qd等藥物一級(jí)預(yù)防心血管不良事件。ARB/ HCTZ組使用厄貝沙坦/氫氯噻嗪150 mg/12.5 mg qd，ARB/ CCB組使用纈沙坦/氨氯地平片80 mg/5 mg qd，據(jù)血壓達(dá)標(biāo)情況服用1年以上。所有高血壓患者要求每月至門診隨訪1次，3月復(fù)查1次肝腎功電解質(zhì)，6月復(fù)查1次心臟彩超，隨訪時(shí)間2年，觀察2組患者血壓控制達(dá)標(biāo)率、新發(fā)心血管疾病(Cardiovascular disease，CVD)不良事件發(fā)生率。對(duì)失訪患者的血壓達(dá)標(biāo)率采用意向性分析(intension-to-treat analysis，ITT)法。血壓測(cè)量及達(dá)標(biāo)：入選高血壓患者均按規(guī)范操作流程、使用診室水銀血壓計(jì)測(cè)量坐位血壓，共測(cè)量3次，間隔時(shí)間為3 min，取3次測(cè)量的平均值，測(cè)量前靜坐休息15 min；SBP < 140 mmHg，DBP< 90 mmHg視為血壓達(dá)標(biāo)。CVD不良預(yù)后事件：包括新發(fā)腦梗塞、心功能衰竭及腎功能衰竭事件(以出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，并結(jié)合頭顱CT、心臟彩超、血尿素氮、肌酐水平為診斷標(biāo)準(zhǔn))。

表1 兩組基線情況比較

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 10.0軟件進(jìn)行分析。兩組人群計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組血壓控制達(dá)標(biāo)率比較兩組均能有效地控制血壓達(dá)標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組血壓控制后血壓及達(dá)標(biāo)率比較

2.2兩組新發(fā)不良CVD事件發(fā)生率比較兩組腎功能衰竭事件發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；ARB/ HCTZ組心功能衰竭事件發(fā)生率低于ARB/ CCB組，腦梗死事件發(fā)生率高于ARB/ CCB組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組新發(fā)不良CVD事件發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

眾所周知，在高血壓的病程進(jìn)展中，持續(xù)的血壓升高主要會(huì)影響患者重要靶器官如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，導(dǎo)致這些器官的功能衰竭，進(jìn)而發(fā)生心功能不全、腎功能衰竭、腦梗塞等不良CVD事件。從本研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)以ARB為基礎(chǔ)的2種SPC均能安全、有效地控制血壓。兩種SPC均有良好的耐受性和安全性，單片固定復(fù)方制劑由于減少了分散2種藥物漏服率，提高了高血壓患者治療的依從性，保證了治療的持續(xù)性，有效地保護(hù)高血壓患者的靶器官[3]。但本研究中ARB/ HCTZ及ARB/ CCB對(duì)高血壓患者的臨床預(yù)后轉(zhuǎn)歸卻不盡相同。結(jié)合國(guó)內(nèi)外臨床隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)，我們分析在血壓控制達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，可能與固定復(fù)方制劑中ARB以外的不同成分所致作用機(jī)制相關(guān)：①在預(yù)防腦梗塞卒中方面，眾多RCT證實(shí)CCB可能改善腦血管內(nèi)皮功能，延緩腦動(dòng)脈粥樣硬化及頸動(dòng)脈中層厚度(IMT)進(jìn)展，而利尿劑可能增加糖脂代謝紊亂加重動(dòng)脈血管內(nèi)皮損害，薈萃分析顯示即使在相同降壓程度上，長(zhǎng)效CCB與包括利尿劑在內(nèi)的各種降壓治療藥物相比，在預(yù)防腦梗塞等卒中事件終點(diǎn)上仍具有顯著優(yōu)勢(shì)，研究認(rèn)為與利尿劑相比，CCB對(duì)致死性與非致死性腦卒中發(fā)生率下降幅度達(dá)10%以上[4，5]。②在預(yù)防心功能衰竭方面，使用利尿劑雖然可能激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的興奮性，長(zhǎng)期激活會(huì)促進(jìn)心臟增大、增加電解質(zhì)紊亂、誘發(fā)心律失常等風(fēng)險(xiǎn)，但它能充分控制心力衰竭患者液體潴留、迅速改善心力衰竭患者心累氣緊水腫等癥狀，是各大心力衰竭指南標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。新近文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為具有排鉀作用的利尿劑與具有保鉀機(jī)制的ARB聯(lián)合應(yīng)用有良好的協(xié)同作用，既能阻斷RAAS系統(tǒng)的激活，又可迅速消除液體潴留改善心力衰竭癥狀，從而延緩心肌重構(gòu)的發(fā)生發(fā)展，減少心功能衰竭不良CVD事件的發(fā)生率，降低電解質(zhì)紊亂、心律失常等風(fēng)險(xiǎn)[6，7]。而CCB由于有一定負(fù)性肌力作用，目前在國(guó)內(nèi)外RCT中報(bào)道其可能加重心力衰竭癥狀、增加心力衰竭事件發(fā)生率。③在預(yù)防腎功能衰竭事件方面，ARB本身具有良好的保護(hù)腎功能，可降低血壓及腎內(nèi)灌注壓、減少蛋白尿、防止腎硬化，CCB或小劑量排鉀性利尿劑有不同程度上的協(xié)同作用，故均能有效降低或延緩腎功能衰竭事件發(fā)生[8，9]。 由于以上不同成分作用機(jī)制不同，所以符合本研究結(jié)果：以ARB為基礎(chǔ)的2種SPC腎功能衰竭事件發(fā)生率相似，聯(lián)用CCB組腦梗塞事件發(fā)生率較少，聯(lián)用利尿劑組心功能衰竭事件發(fā)生率較少。

綜上，新型復(fù)方降壓制劑SPC具有“方便、優(yōu)化、強(qiáng)效、持續(xù)”等優(yōu)勢(shì)，可顯著提高患者依從性和改善血壓控制達(dá)標(biāo)率，因復(fù)方成分不同，降壓外機(jī)制不同，對(duì)靶器官保護(hù)作用、高血壓預(yù)后不良CVD事件也不盡相同[10]。我們認(rèn)為，高血壓患者在血壓控制達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)患者靶器官受損情況及不同危險(xiǎn)因素個(gè)體化、合理選用不同種類SPC，從而改善預(yù)后，降低不同CVD事件發(fā)生率。本研究觀察時(shí)間偏短，樣本量較小，存在合并癥及基礎(chǔ)用藥等混雜因素影響，研究結(jié)果存在一定局限性，有待于進(jìn)一步深入研究，以期獲得更為合理的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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