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        冠狀動(dòng)脈血管成像檢查與冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病的效果分析及其與C-反應(yīng)蛋白的相關(guān)性

        2018-03-12 02:01:02
        實(shí)用醫(yī)院臨床雜志 2018年1期
        關(guān)鍵詞:準(zhǔn)確性冠脈斑塊

        夏 欣

        (湖南省邵陽(yáng)市中心醫(yī)院CT室,湖南 邵陽(yáng) 422000)

        在中國(guó),心血管意外仍是目前居民死亡的首要原因,其死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于腫瘤[1]。近年來(lái),冠心病(coronary heart disease,CHD)的死亡率呈逐年上升的趨勢(shì),嚴(yán)重的威脅著我國(guó)居民生命健康[2]。冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography,CAG)是診斷CHD的金標(biāo)準(zhǔn),但是其容易發(fā)生穿刺部位血腫等嚴(yán)重不良反應(yīng)事件[3],因此便捷有效的診斷方法在臨床起到了關(guān)鍵的作用。近年來(lái),隨著CT三維重建技術(shù)進(jìn)步,冠狀動(dòng)脈血管成像檢查(coronary CT angiography,CTA)因其無(wú)創(chuàng)操作、準(zhǔn)確率高、較低的不良反應(yīng)事件發(fā)生率,在臨床的應(yīng)用越來(lái)越普遍[4]。本研究采用自身對(duì)照的方法,對(duì)就診于我院的123例CHD患者進(jìn)行了CTA與CAG檢查,比較了兩者在診斷療效方面的差異,同時(shí)研究了C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)在CHD診斷中的價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料2015年10月至2016年10月就診于我院心內(nèi)科的CHD患者123例。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床診斷為CHD患者或疑似CHD患者,診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)ACC/AHA心臟病學(xué)會(huì)指南[5]和歐洲ESC心臟病指南[6];②患者一般狀態(tài)良好,能夠接受行CTA檢查患者;③不存在全身炎癥導(dǎo)致的CRP升高;④自愿參加并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在含碘造影劑過(guò)敏患者;②拒絕行CAG患者;③患者一般狀態(tài)較差,難以耐受CAG檢查者;④患者發(fā)病較急或合并急性心肌梗死,需行急診冠脈支架植入術(shù)者;⑤治療期間合并嚴(yán)重的腎功能不全及全身感染患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)論證,符合倫理規(guī)范,批準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。入組患者中男68例,女55例,年齡37歲~76歲[(56.25±5.84)歲]。其中48例患者以典型的心前區(qū)疼痛就診,38例以胸前區(qū)憋悶就診,7例以上腹部疼痛就診,26例為體檢發(fā)現(xiàn)心電圖異常就診,4例以肩背部不適就診。吸煙者75例,合并高血壓者89例,糖尿病41例,血脂異常84例。

        1.2方法

        1.2.1CAG檢查 ①造影部位選擇,根據(jù)患者耐受情況及適合造作體位選擇經(jīng)右上肢橈動(dòng)脈穿刺或經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺;②采用Seldinger法進(jìn)行高選擇性冠狀狀動(dòng)脈造影術(shù);③造影劑為37%碘帕醇注射液(典比樂(lè),40 ml,上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司)。

        1.2.2CTA檢查 ①采用Philips 64排128層鏍旋CT進(jìn)行冠脈橫斷面進(jìn)行掃描,掃描時(shí)給予患者靜脈推注典比樂(lè)造影劑(造影劑預(yù)熱,5~6 ml/s),造影劑用量:體重(kg)+5 ml;掃描參數(shù):120 KV,555 mAs,掃描長(zhǎng)度180 mm,層厚0.90 mm,層距0.45 mm,DLP 849.5 mGy·cm,掃描時(shí)間12.3 s;②圖像掃描結(jié)束后上傳至工作站(Vitrea Fx 6.1),進(jìn)行圖像三維重建,結(jié)果判讀由兩名副高以上影響醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行,結(jié)果一致后記錄結(jié)果,結(jié)果不一致時(shí)由科室討論得出結(jié)論;③進(jìn)行冠脈CTA檢查距入院行CAG檢查時(shí)間<15 d。

        1.2.3結(jié)果判讀 通過(guò)“直徑法”進(jìn)行冠脈狹窄程度判讀標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)患者冠脈狹窄情況,分為無(wú)狹窄,輕度狹窄(≤50%),中度狹窄(50%~75%),重度狹窄(≥75%)。斑塊性質(zhì)的評(píng)估[7]:根據(jù)患者CT值,將患者分為軟斑塊組(CT值≤60 HU),混合斑塊組(60 HU

        1.2.4血液檢查 入組患者入院后,清晨空腹時(shí),留取靜脈血液標(biāo)本3 ml,即刻送檢。血液標(biāo)本經(jīng)離心機(jī)(3000 r/min,10 min),-20 ℃冰箱靜置后取上清,用用ELISA法檢測(cè)CRP值。

        1.3觀察指標(biāo)分別記錄入組患者詳細(xì)臨床資料,兩次檢查冠脈狹窄情況及患者CRP數(shù)值。

        1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本實(shí)驗(yàn)研究所有數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS 21.0軟件和GraphPad 5.01軟件進(jìn)行分析。其中計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1典型病例患者男,77歲,主因胸悶胸痛2小時(shí)入院,入院后行CAG示:右冠中段中度狹窄,遠(yuǎn)段輕度狹窄(見(jiàn)圖1)?;颊卟∏榉€(wěn)定后,查冠脈CTA示:右冠粥樣硬化,多發(fā)混合性斑塊,其中段中度狹窄,遠(yuǎn)段輕-中度狹窄。兩者檢查結(jié)果一致。見(jiàn)圖2~4。

        2.2兩種檢查方法結(jié)果比較結(jié)果顯示CAG檢出狹窄冠脈286支,CTA檢出狹窄冠脈278支,其中CTA和CAG共同檢出狹窄的冠脈274支,CTA未檢出而CAG檢出的冠脈12支,CTA檢出陽(yáng)性而CAG檢出陰性的冠脈4支。其中CTA檢查其靈敏度為95.80%,特異度為94.74%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.56%,陰性預(yù)測(cè)值為85.71%,見(jiàn)表1。

        圖1 典型病例患者CAG圖像 箭頭處顯示冠脈狹窄,右冠中段狹窄約65%,遠(yuǎn)端狹窄40%

        圖2 典型病例患者冠脈CTA圖像 a:曲面重建圖像,b箭頭所指處為多發(fā)冠脈鈣化斑塊伴狹窄處,右冠中段狹窄約70%,遠(yuǎn)端狹窄約40~60%;b:最大密度投影重建(maximumintensityprojeetion,MIP)圖像,箭頭所指處顯示右冠多發(fā)鈣化斑塊。

        圖3 典型病例患者冠脈CTA檢查探針圖像 右冠中段狹窄約70%

        方法冠脈造影+-合計(jì)冠脈血管成像+-2741247227884合計(jì)28676362

        2.3不同性質(zhì)斑塊CRP的比較根據(jù)CT值不同,將患者分為軟斑塊組、混合斑塊組和鈣化斑塊組,比較了三組患者CRP含量,可見(jiàn)三組CRP分別為(4.51±0.47)、 (3.24±0.35) 及(1.56±0.12) mg/L。軟斑塊組CRP值最高,鈣化斑塊組CRP值最低,混合斑塊組和鈣化斑塊組與軟斑塊組進(jìn)行兩兩比較(q值分別為15.69和27.58),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.001)。

        3 討論

        心血管疾病是涉及循環(huán)系統(tǒng)的系統(tǒng)性疾病,發(fā)病部位主要包括心臟、血管(動(dòng)脈、靜脈、微血管),一般都與動(dòng)脈硬化有關(guān),在中老年人群中發(fā)病率居高不下,是世界范圍內(nèi)引發(fā)猝死的首要因素[1]。急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes,ACS)是一種常見(jiàn)的心血管事件,多發(fā)生于罹患CHD的患者。CHD是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病之一,可能會(huì)在冠脈狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致冠脈急性閉塞,嚴(yán)重威脅患者生命健康[8]。CAG一直是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn),但由于該檢查價(jià)格昂貴、系有創(chuàng)檢查、易發(fā)生并發(fā)癥[9],嚴(yán)重的情況甚至可能造成醫(yī)源性動(dòng)脈夾層的發(fā)生,因此發(fā)掘新型診斷手段對(duì)于早期診斷疾病、改善患者預(yù)后、提高生活治療意義重大。近幾年,多層螺旋CT(Multi-slice CT,MSCT)發(fā)展迅速,冠狀動(dòng)脈CTA檢查作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)成像手段,已廣泛應(yīng)用,而CTA對(duì)CHD的診斷意義是否能等同于CAG則是本文研究的重點(diǎn)內(nèi)容。

        Chinnaiyan等通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn),冠狀動(dòng)脈CTA可以幫助ACS進(jìn)行安全、快速診斷,診斷過(guò)程并發(fā)癥少,診斷成本低,冠狀動(dòng)脈CTA在急性胸痛中的應(yīng)用具有廣泛前景[10]。Korosoglou等[11]進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),與CAG相比CTA在檢測(cè)冠脈狹窄程度≥ 50%和≥ 75%的病變時(shí),其靈敏度、特異性和準(zhǔn)確度均較高(分別為86%、95%、90%和 89%、100%、96%)。冠脈CTA檢查其準(zhǔn)確性雖然國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)有所差異,但是其準(zhǔn)確值均較高,能夠相對(duì)準(zhǔn)確的反應(yīng)受檢者的冠脈狹窄情況。CTA的檢查準(zhǔn)確性可能和CT的掃描厚度也相關(guān)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者采用320層的CTA檢查研究發(fā)現(xiàn),CTA在診斷中度冠脈狹窄的敏感性、特異性分別為87.50%、97.45%,其準(zhǔn)確性高達(dá)96.78%;斷重度狹窄的敏感性、特異性分別為93.33%、98.66%,準(zhǔn)確性為97.71%[12]。其研究準(zhǔn)確性高于Korosoglou的研究結(jié)果,可能為CT掃描層厚度越小,三維重建后的CT圖像能夠更好地還原真實(shí)的冠脈狹窄層度。冠脈CTA除了具有較高的準(zhǔn)確性之外,有大量報(bào)道顯示其陰性預(yù)測(cè)值較高[13~15],能夠作為臨床篩查,能夠較好排除冠心病診斷。本研究結(jié)果顯示冠脈CTA檢查在檢出冠脈狹窄程度和冠脈分支狹窄情況與CAG檢查沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而且冠脈CTA的靈敏度為95.80%,特異度為94.74%,準(zhǔn)確度高達(dá)95.58%。本研究結(jié)果與上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)相近,說(shuō)明冠脈CTA檢查能夠較好的反應(yīng)冠脈狹窄情況,能夠作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性的替代檢查。

        同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)CRP和斑塊性質(zhì)(CT值)之間存在密切的聯(lián)系,通過(guò)冠脈CTA檢查后,以患者CT值對(duì)冠脈斑塊性質(zhì)進(jìn)行分類(lèi),可見(jiàn)軟斑塊組47例,混合斑塊56例,鈣化斑塊20例。軟斑塊組CRP值最高,鈣化斑塊組CRP值最低,且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示不同斑塊性質(zhì)的CHD患者CRP值存在差異。軟斑塊性質(zhì)不穩(wěn)定,較容易出現(xiàn)斑塊溶解等現(xiàn)象,從而誘發(fā)ACS,相反鈣化斑塊較為穩(wěn)定,不易脫落,常出現(xiàn)在穩(wěn)定性心絞痛患者中。邊美琪等[16]對(duì)近幾年最新進(jìn)展進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)CRP與早期ACS的診斷和預(yù)后密切相關(guān)。2017年,一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),ACS患者循環(huán)系統(tǒng)中IL-39明顯升高,而IL-39升高可引起高激素性腦鈉尿肽、hsCRP、cTnI升高,且IL-39水平與hsCRP成正相關(guān)[17]。糾其原因,炎癥是誘發(fā)動(dòng)脈粥樣斑塊的重要重要原因,而在軟斑塊中炎癥反應(yīng)更加活躍,斑塊性質(zhì)越不穩(wěn)定,更容易出現(xiàn)斑塊脫落,造成急性冠脈栓塞等情況發(fā)生;同時(shí)可能軟斑塊對(duì)血管內(nèi)皮的損傷更加嚴(yán)重,加劇了ACS發(fā)生的概率。因此有學(xué)者認(rèn)為CRP是CHD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,能夠早期準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)ACS的預(yù)后[18,19]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者通過(guò)冠脈CTA檢測(cè)患者冠脈狹窄情況,發(fā)現(xiàn)三支病變的hsCRP水平明顯高于單支病變患者[20],提示CTA聯(lián)合CRP能夠更好地反映患者冠脈情況,以便臨床進(jìn)行更準(zhǔn)確的治療。

        綜上所述,冠狀動(dòng)脈CTA在診斷CHD上與CAG均有較高一致性,特異度高,準(zhǔn)確性高,且冠狀動(dòng)脈CTA還具有時(shí)間短、費(fèi)用低、并發(fā)癥少、患者接受程度高等優(yōu)勢(shì),同時(shí)聯(lián)合CRP值能夠在一定程度上更好地判斷冠心病患者預(yù)后。

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