夏 欣

(湖南省邵陽市中心醫(yī)院CT室，湖南 邵陽 422000)

在中國，心血管意外仍是目前居民死亡的首要原因，其死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于腫瘤[1]。近年來，冠心病(coronary heart disease，CHD)的死亡率呈逐年上升的趨勢，嚴(yán)重的威脅著我國居民生命健康[2]。冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)是診斷CHD的金標(biāo)準(zhǔn)，但是其容易發(fā)生穿刺部位血腫等嚴(yán)重不良反應(yīng)事件[3]，因此便捷有效的診斷方法在臨床起到了關(guān)鍵的作用。近年來，隨著CT三維重建技術(shù)進(jìn)步，冠狀動脈血管成像檢查(coronary CT angiography，CTA)因其無創(chuàng)操作、準(zhǔn)確率高、較低的不良反應(yīng)事件發(fā)生率，在臨床的應(yīng)用越來越普遍[4]。本研究采用自身對照的方法，對就診于我院的123例CHD患者進(jìn)行了CTA與CAG檢查，比較了兩者在診斷療效方面的差異，同時研究了C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)在CHD診斷中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年10月至2016年10月就診于我院心內(nèi)科的CHD患者123例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為CHD患者或疑似CHD患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國ACC/AHA心臟病學(xué)會指南[5]和歐洲ESC心臟病指南[6]；②患者一般狀態(tài)良好，能夠接受行CTA檢查患者；③不存在全身炎癥導(dǎo)致的CRP升高；④自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在含碘造影劑過敏患者；②拒絕行CAG患者；③患者一般狀態(tài)較差，難以耐受CAG檢查者；④患者發(fā)病較急或合并急性心肌梗死，需行急診冠脈支架植入術(shù)者；⑤治療期間合并嚴(yán)重的腎功能不全及全身感染患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會論證，符合倫理規(guī)范，批準(zhǔn)進(jìn)行實驗。入組患者中男68例，女55例，年齡37歲～76歲[(56.25±5.84)歲]。其中48例患者以典型的心前區(qū)疼痛就診，38例以胸前區(qū)憋悶就診，7例以上腹部疼痛就診，26例為體檢發(fā)現(xiàn)心電圖異常就診，4例以肩背部不適就診。吸煙者75例，合并高血壓者89例，糖尿病41例，血脂異常84例。

1.2方法

1.2.1CAG檢查 ①造影部位選擇，根據(jù)患者耐受情況及適合造作體位選擇經(jīng)右上肢橈動脈穿刺或經(jīng)右股動脈穿刺；②采用Seldinger法進(jìn)行高選擇性冠狀狀動脈造影術(shù)；③造影劑為37%碘帕醇注射液(典比樂，40 ml，上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司)。

1.2.2CTA檢查 ①采用Philips 64排128層鏍旋CT進(jìn)行冠脈橫斷面進(jìn)行掃描，掃描時給予患者靜脈推注典比樂造影劑(造影劑預(yù)熱，5～6 ml/s)，造影劑用量：體重(kg)+5 ml；掃描參數(shù)：120 KV，555 mAs，掃描長度180 mm，層厚0.90 mm，層距0.45 mm，DLP 849.5 mGy·cm，掃描時間12.3 s；②圖像掃描結(jié)束后上傳至工作站(Vitrea Fx 6.1)，進(jìn)行圖像三維重建，結(jié)果判讀由兩名副高以上影響醫(yī)師獨立進(jìn)行，結(jié)果一致后記錄結(jié)果，結(jié)果不一致時由科室討論得出結(jié)論；③進(jìn)行冠脈CTA檢查距入院行CAG檢查時間<15 d。

1.2.3結(jié)果判讀 通過“直徑法”進(jìn)行冠脈狹窄程度判讀標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者冠脈狹窄情況，分為無狹窄，輕度狹窄(≤50%)，中度狹窄(50%～75%)，重度狹窄(≥75%)。斑塊性質(zhì)的評估[7]：根據(jù)患者CT值，將患者分為軟斑塊組(CT值≤60 HU)，混合斑塊組(60 HU

1.2.4血液檢查 入組患者入院后，清晨空腹時，留取靜脈血液標(biāo)本3 ml，即刻送檢。血液標(biāo)本經(jīng)離心機(jī)(3000 r/min，10 min)，-20 ℃冰箱靜置后取上清，用用ELISA法檢測CRP值。

1.3觀察指標(biāo)分別記錄入組患者詳細(xì)臨床資料，兩次檢查冠脈狹窄情況及患者CRP數(shù)值。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法本實驗研究所有數(shù)據(jù)通過SPSS 21.0軟件和GraphPad 5.01軟件進(jìn)行分析。其中計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1典型病例患者男，77歲，主因胸悶胸痛2小時入院，入院后行CAG示：右冠中段中度狹窄，遠(yuǎn)段輕度狹窄(見圖1)。患者病情穩(wěn)定后，查冠脈CTA示：右冠粥樣硬化，多發(fā)混合性斑塊，其中段中度狹窄，遠(yuǎn)段輕-中度狹窄。兩者檢查結(jié)果一致。見圖2～4。

2.2兩種檢查方法結(jié)果比較結(jié)果顯示CAG檢出狹窄冠脈286支，CTA檢出狹窄冠脈278支，其中CTA和CAG共同檢出狹窄的冠脈274支，CTA未檢出而CAG檢出的冠脈12支，CTA檢出陽性而CAG檢出陰性的冠脈4支。其中CTA檢查其靈敏度為95.80%，特異度為94.74%，陽性預(yù)測值為98.56%，陰性預(yù)測值為85.71%，見表1。

圖1 典型病例患者CAG圖像 箭頭處顯示冠脈狹窄，右冠中段狹窄約65%，遠(yuǎn)端狹窄40%

圖2 典型病例患者冠脈CTA圖像 a：曲面重建圖像，b箭頭所指處為多發(fā)冠脈鈣化斑塊伴狹窄處，右冠中段狹窄約70%，遠(yuǎn)端狹窄約40～60%；b：最大密度投影重建(maximumintensityprojeetion，MIP)圖像，箭頭所指處顯示右冠多發(fā)鈣化斑塊。

圖3 典型病例患者冠脈CTA檢查探針圖像 右冠中段狹窄約70%

方法冠脈造影+-合計冠脈血管成像+-2741247227884合計28676362

2.3不同性質(zhì)斑塊CRP的比較根據(jù)CT值不同，將患者分為軟斑塊組、混合斑塊組和鈣化斑塊組，比較了三組患者CRP含量，可見三組CRP分別為(4.51±0.47)、 (3.24±0.35) 及(1.56±0.12) mg/L。軟斑塊組CRP值最高，鈣化斑塊組CRP值最低，混合斑塊組和鈣化斑塊組與軟斑塊組進(jìn)行兩兩比較(q值分別為15.69和27.58)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.001)。

3 討論

心血管疾病是涉及循環(huán)系統(tǒng)的系統(tǒng)性疾病，發(fā)病部位主要包括心臟、血管(動脈、靜脈、微血管)，一般都與動脈硬化有關(guān)，在中老年人群中發(fā)病率居高不下，是世界范圍內(nèi)引發(fā)猝死的首要因素[1]。急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)是一種常見的心血管事件，多發(fā)生于罹患CHD的患者。CHD是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，可能會在冠脈狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生動脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致冠脈急性閉塞，嚴(yán)重威脅患者生命健康[8]。CAG一直是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于該檢查價格昂貴、系有創(chuàng)檢查、易發(fā)生并發(fā)癥[9]，嚴(yán)重的情況甚至可能造成醫(yī)源性動脈夾層的發(fā)生，因此發(fā)掘新型診斷手段對于早期診斷疾病、改善患者預(yù)后、提高生活治療意義重大。近幾年，多層螺旋CT(Multi-slice CT，MSCT)發(fā)展迅速，冠狀動脈CTA檢查作為一項無創(chuàng)成像手段，已廣泛應(yīng)用，而CTA對CHD的診斷意義是否能等同于CAG則是本文研究的重點內(nèi)容。

Chinnaiyan等通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈CTA可以幫助ACS進(jìn)行安全、快速診斷，診斷過程并發(fā)癥少，診斷成本低，冠狀動脈CTA在急性胸痛中的應(yīng)用具有廣泛前景[10]。Korosoglou等[11]進(jìn)行的一項研究發(fā)現(xiàn)，與CAG相比CTA在檢測冠脈狹窄程度≥ 50%和≥ 75%的病變時，其靈敏度、特異性和準(zhǔn)確度均較高(分別為86%、95%、90%和 89%、100%、96%)。冠脈CTA檢查其準(zhǔn)確性雖然國內(nèi)外數(shù)據(jù)有所差異，但是其準(zhǔn)確值均較高，能夠相對準(zhǔn)確的反應(yīng)受檢者的冠脈狹窄情況。CTA的檢查準(zhǔn)確性可能和CT的掃描厚度也相關(guān)。國內(nèi)有學(xué)者采用320層的CTA檢查研究發(fā)現(xiàn)，CTA在診斷中度冠脈狹窄的敏感性、特異性分別為87.50%、97.45%，其準(zhǔn)確性高達(dá)96.78%；斷重度狹窄的敏感性、特異性分別為93.33%、98.66%，準(zhǔn)確性為97.71%[12]。其研究準(zhǔn)確性高于Korosoglou的研究結(jié)果，可能為CT掃描層厚度越小，三維重建后的CT圖像能夠更好地還原真實的冠脈狹窄層度。冠脈CTA除了具有較高的準(zhǔn)確性之外，有大量報道顯示其陰性預(yù)測值較高[13～15]，能夠作為臨床篩查，能夠較好排除冠心病診斷。本研究結(jié)果顯示冠脈CTA檢查在檢出冠脈狹窄程度和冠脈分支狹窄情況與CAG檢查沒有統(tǒng)計學(xué)差異。而且冠脈CTA的靈敏度為95.80%，特異度為94.74%，準(zhǔn)確度高達(dá)95.58%。本研究結(jié)果與上述實驗結(jié)果數(shù)據(jù)相近，說明冠脈CTA檢查能夠較好的反應(yīng)冠脈狹窄情況，能夠作為一項無創(chuàng)性的替代檢查。

同時本研究發(fā)現(xiàn)CRP和斑塊性質(zhì)(CT值)之間存在密切的聯(lián)系，通過冠脈CTA檢查后，以患者CT值對冠脈斑塊性質(zhì)進(jìn)行分類，可見軟斑塊組47例，混合斑塊56例，鈣化斑塊20例。軟斑塊組CRP值最高，鈣化斑塊組CRP值最低，且存在統(tǒng)計學(xué)差異，提示不同斑塊性質(zhì)的CHD患者CRP值存在差異。軟斑塊性質(zhì)不穩(wěn)定，較容易出現(xiàn)斑塊溶解等現(xiàn)象，從而誘發(fā)ACS，相反鈣化斑塊較為穩(wěn)定，不易脫落，常出現(xiàn)在穩(wěn)定性心絞痛患者中。邊美琪等[16]對近幾年最新進(jìn)展進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)CRP與早期ACS的診斷和預(yù)后密切相關(guān)。2017年，一項研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者循環(huán)系統(tǒng)中IL-39明顯升高，而IL-39升高可引起高激素性腦鈉尿肽、hsCRP、cTnI升高，且IL-39水平與hsCRP成正相關(guān)[17]。糾其原因，炎癥是誘發(fā)動脈粥樣斑塊的重要重要原因，而在軟斑塊中炎癥反應(yīng)更加活躍，斑塊性質(zhì)越不穩(wěn)定，更容易出現(xiàn)斑塊脫落，造成急性冠脈栓塞等情況發(fā)生；同時可能軟斑塊對血管內(nèi)皮的損傷更加嚴(yán)重，加劇了ACS發(fā)生的概率。因此有學(xué)者認(rèn)為CRP是CHD患者死亡的獨立危險因素，能夠早期準(zhǔn)確的預(yù)測ACS的預(yù)后[18，19]。國內(nèi)有學(xué)者通過冠脈CTA檢測患者冠脈狹窄情況，發(fā)現(xiàn)三支病變的hsCRP水平明顯高于單支病變患者[20]，提示CTA聯(lián)合CRP能夠更好地反映患者冠脈情況，以便臨床進(jìn)行更準(zhǔn)確的治療。

綜上所述，冠狀動脈CTA在診斷CHD上與CAG均有較高一致性，特異度高，準(zhǔn)確性高，且冠狀動脈CTA還具有時間短、費用低、并發(fā)癥少、患者接受程度高等優(yōu)勢，同時聯(lián)合CRP值能夠在一定程度上更好地判斷冠心病患者預(yù)后。

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