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        冠狀動脈血管成像檢查與冠狀動脈造影診斷冠心病的效果分析及其與C-反應(yīng)蛋白的相關(guān)性

        2018-03-12 02:01:02
        實用醫(yī)院臨床雜志 2018年1期
        關(guān)鍵詞:準(zhǔn)確性冠脈斑塊

        夏 欣

        (湖南省邵陽市中心醫(yī)院CT室,湖南 邵陽 422000)

        在中國,心血管意外仍是目前居民死亡的首要原因,其死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于腫瘤[1]。近年來,冠心病(coronary heart disease,CHD)的死亡率呈逐年上升的趨勢,嚴(yán)重的威脅著我國居民生命健康[2]。冠狀動脈造影(coronary angiography,CAG)是診斷CHD的金標(biāo)準(zhǔn),但是其容易發(fā)生穿刺部位血腫等嚴(yán)重不良反應(yīng)事件[3],因此便捷有效的診斷方法在臨床起到了關(guān)鍵的作用。近年來,隨著CT三維重建技術(shù)進(jìn)步,冠狀動脈血管成像檢查(coronary CT angiography,CTA)因其無創(chuàng)操作、準(zhǔn)確率高、較低的不良反應(yīng)事件發(fā)生率,在臨床的應(yīng)用越來越普遍[4]。本研究采用自身對照的方法,對就診于我院的123例CHD患者進(jìn)行了CTA與CAG檢查,比較了兩者在診斷療效方面的差異,同時研究了C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)在CHD診斷中的價值,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料2015年10月至2016年10月就診于我院心內(nèi)科的CHD患者123例。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床診斷為CHD患者或疑似CHD患者,診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國ACC/AHA心臟病學(xué)會指南[5]和歐洲ESC心臟病指南[6];②患者一般狀態(tài)良好,能夠接受行CTA檢查患者;③不存在全身炎癥導(dǎo)致的CRP升高;④自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在含碘造影劑過敏患者;②拒絕行CAG患者;③患者一般狀態(tài)較差,難以耐受CAG檢查者;④患者發(fā)病較急或合并急性心肌梗死,需行急診冠脈支架植入術(shù)者;⑤治療期間合并嚴(yán)重的腎功能不全及全身感染患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會論證,符合倫理規(guī)范,批準(zhǔn)進(jìn)行實驗。入組患者中男68例,女55例,年齡37歲~76歲[(56.25±5.84)歲]。其中48例患者以典型的心前區(qū)疼痛就診,38例以胸前區(qū)憋悶就診,7例以上腹部疼痛就診,26例為體檢發(fā)現(xiàn)心電圖異常就診,4例以肩背部不適就診。吸煙者75例,合并高血壓者89例,糖尿病41例,血脂異常84例。

        1.2方法

        1.2.1CAG檢查 ①造影部位選擇,根據(jù)患者耐受情況及適合造作體位選擇經(jīng)右上肢橈動脈穿刺或經(jīng)右股動脈穿刺;②采用Seldinger法進(jìn)行高選擇性冠狀狀動脈造影術(shù);③造影劑為37%碘帕醇注射液(典比樂,40 ml,上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司)。

        1.2.2CTA檢查 ①采用Philips 64排128層鏍旋CT進(jìn)行冠脈橫斷面進(jìn)行掃描,掃描時給予患者靜脈推注典比樂造影劑(造影劑預(yù)熱,5~6 ml/s),造影劑用量:體重(kg)+5 ml;掃描參數(shù):120 KV,555 mAs,掃描長度180 mm,層厚0.90 mm,層距0.45 mm,DLP 849.5 mGy·cm,掃描時間12.3 s;②圖像掃描結(jié)束后上傳至工作站(Vitrea Fx 6.1),進(jìn)行圖像三維重建,結(jié)果判讀由兩名副高以上影響醫(yī)師獨立進(jìn)行,結(jié)果一致后記錄結(jié)果,結(jié)果不一致時由科室討論得出結(jié)論;③進(jìn)行冠脈CTA檢查距入院行CAG檢查時間<15 d。

        1.2.3結(jié)果判讀 通過“直徑法”進(jìn)行冠脈狹窄程度判讀標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)患者冠脈狹窄情況,分為無狹窄,輕度狹窄(≤50%),中度狹窄(50%~75%),重度狹窄(≥75%)。斑塊性質(zhì)的評估[7]:根據(jù)患者CT值,將患者分為軟斑塊組(CT值≤60 HU),混合斑塊組(60 HU

        1.2.4血液檢查 入組患者入院后,清晨空腹時,留取靜脈血液標(biāo)本3 ml,即刻送檢。血液標(biāo)本經(jīng)離心機(jī)(3000 r/min,10 min),-20 ℃冰箱靜置后取上清,用用ELISA法檢測CRP值。

        1.3觀察指標(biāo)分別記錄入組患者詳細(xì)臨床資料,兩次檢查冠脈狹窄情況及患者CRP數(shù)值。

        1.4統(tǒng)計學(xué)方法本實驗研究所有數(shù)據(jù)通過SPSS 21.0軟件和GraphPad 5.01軟件進(jìn)行分析。其中計數(shù)資料采用卡方檢驗,計量資料采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1典型病例患者男,77歲,主因胸悶胸痛2小時入院,入院后行CAG示:右冠中段中度狹窄,遠(yuǎn)段輕度狹窄(見圖1)。患者病情穩(wěn)定后,查冠脈CTA示:右冠粥樣硬化,多發(fā)混合性斑塊,其中段中度狹窄,遠(yuǎn)段輕-中度狹窄。兩者檢查結(jié)果一致。見圖2~4。

        2.2兩種檢查方法結(jié)果比較結(jié)果顯示CAG檢出狹窄冠脈286支,CTA檢出狹窄冠脈278支,其中CTA和CAG共同檢出狹窄的冠脈274支,CTA未檢出而CAG檢出的冠脈12支,CTA檢出陽性而CAG檢出陰性的冠脈4支。其中CTA檢查其靈敏度為95.80%,特異度為94.74%,陽性預(yù)測值為98.56%,陰性預(yù)測值為85.71%,見表1。

        圖1 典型病例患者CAG圖像 箭頭處顯示冠脈狹窄,右冠中段狹窄約65%,遠(yuǎn)端狹窄40%

        圖2 典型病例患者冠脈CTA圖像 a:曲面重建圖像,b箭頭所指處為多發(fā)冠脈鈣化斑塊伴狹窄處,右冠中段狹窄約70%,遠(yuǎn)端狹窄約40~60%;b:最大密度投影重建(maximumintensityprojeetion,MIP)圖像,箭頭所指處顯示右冠多發(fā)鈣化斑塊。

        圖3 典型病例患者冠脈CTA檢查探針圖像 右冠中段狹窄約70%

        方法冠脈造影+-合計冠脈血管成像+-2741247227884合計28676362

        2.3不同性質(zhì)斑塊CRP的比較根據(jù)CT值不同,將患者分為軟斑塊組、混合斑塊組和鈣化斑塊組,比較了三組患者CRP含量,可見三組CRP分別為(4.51±0.47)、 (3.24±0.35) 及(1.56±0.12) mg/L。軟斑塊組CRP值最高,鈣化斑塊組CRP值最低,混合斑塊組和鈣化斑塊組與軟斑塊組進(jìn)行兩兩比較(q值分別為15.69和27.58),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.001)。

        3 討論

        心血管疾病是涉及循環(huán)系統(tǒng)的系統(tǒng)性疾病,發(fā)病部位主要包括心臟、血管(動脈、靜脈、微血管),一般都與動脈硬化有關(guān),在中老年人群中發(fā)病率居高不下,是世界范圍內(nèi)引發(fā)猝死的首要因素[1]。急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes,ACS)是一種常見的心血管事件,多發(fā)生于罹患CHD的患者。CHD是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一,可能會在冠脈狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生動脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致冠脈急性閉塞,嚴(yán)重威脅患者生命健康[8]。CAG一直是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn),但由于該檢查價格昂貴、系有創(chuàng)檢查、易發(fā)生并發(fā)癥[9],嚴(yán)重的情況甚至可能造成醫(yī)源性動脈夾層的發(fā)生,因此發(fā)掘新型診斷手段對于早期診斷疾病、改善患者預(yù)后、提高生活治療意義重大。近幾年,多層螺旋CT(Multi-slice CT,MSCT)發(fā)展迅速,冠狀動脈CTA檢查作為一項無創(chuàng)成像手段,已廣泛應(yīng)用,而CTA對CHD的診斷意義是否能等同于CAG則是本文研究的重點內(nèi)容。

        Chinnaiyan等通過回顧性研究發(fā)現(xiàn),冠狀動脈CTA可以幫助ACS進(jìn)行安全、快速診斷,診斷過程并發(fā)癥少,診斷成本低,冠狀動脈CTA在急性胸痛中的應(yīng)用具有廣泛前景[10]。Korosoglou等[11]進(jìn)行的一項研究發(fā)現(xiàn),與CAG相比CTA在檢測冠脈狹窄程度≥ 50%和≥ 75%的病變時,其靈敏度、特異性和準(zhǔn)確度均較高(分別為86%、95%、90%和 89%、100%、96%)。冠脈CTA檢查其準(zhǔn)確性雖然國內(nèi)外數(shù)據(jù)有所差異,但是其準(zhǔn)確值均較高,能夠相對準(zhǔn)確的反應(yīng)受檢者的冠脈狹窄情況。CTA的檢查準(zhǔn)確性可能和CT的掃描厚度也相關(guān)。國內(nèi)有學(xué)者采用320層的CTA檢查研究發(fā)現(xiàn),CTA在診斷中度冠脈狹窄的敏感性、特異性分別為87.50%、97.45%,其準(zhǔn)確性高達(dá)96.78%;斷重度狹窄的敏感性、特異性分別為93.33%、98.66%,準(zhǔn)確性為97.71%[12]。其研究準(zhǔn)確性高于Korosoglou的研究結(jié)果,可能為CT掃描層厚度越小,三維重建后的CT圖像能夠更好地還原真實的冠脈狹窄層度。冠脈CTA除了具有較高的準(zhǔn)確性之外,有大量報道顯示其陰性預(yù)測值較高[13~15],能夠作為臨床篩查,能夠較好排除冠心病診斷。本研究結(jié)果顯示冠脈CTA檢查在檢出冠脈狹窄程度和冠脈分支狹窄情況與CAG檢查沒有統(tǒng)計學(xué)差異。而且冠脈CTA的靈敏度為95.80%,特異度為94.74%,準(zhǔn)確度高達(dá)95.58%。本研究結(jié)果與上述實驗結(jié)果數(shù)據(jù)相近,說明冠脈CTA檢查能夠較好的反應(yīng)冠脈狹窄情況,能夠作為一項無創(chuàng)性的替代檢查。

        同時本研究發(fā)現(xiàn)CRP和斑塊性質(zhì)(CT值)之間存在密切的聯(lián)系,通過冠脈CTA檢查后,以患者CT值對冠脈斑塊性質(zhì)進(jìn)行分類,可見軟斑塊組47例,混合斑塊56例,鈣化斑塊20例。軟斑塊組CRP值最高,鈣化斑塊組CRP值最低,且存在統(tǒng)計學(xué)差異,提示不同斑塊性質(zhì)的CHD患者CRP值存在差異。軟斑塊性質(zhì)不穩(wěn)定,較容易出現(xiàn)斑塊溶解等現(xiàn)象,從而誘發(fā)ACS,相反鈣化斑塊較為穩(wěn)定,不易脫落,常出現(xiàn)在穩(wěn)定性心絞痛患者中。邊美琪等[16]對近幾年最新進(jìn)展進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)CRP與早期ACS的診斷和預(yù)后密切相關(guān)。2017年,一項研究發(fā)現(xiàn),ACS患者循環(huán)系統(tǒng)中IL-39明顯升高,而IL-39升高可引起高激素性腦鈉尿肽、hsCRP、cTnI升高,且IL-39水平與hsCRP成正相關(guān)[17]。糾其原因,炎癥是誘發(fā)動脈粥樣斑塊的重要重要原因,而在軟斑塊中炎癥反應(yīng)更加活躍,斑塊性質(zhì)越不穩(wěn)定,更容易出現(xiàn)斑塊脫落,造成急性冠脈栓塞等情況發(fā)生;同時可能軟斑塊對血管內(nèi)皮的損傷更加嚴(yán)重,加劇了ACS發(fā)生的概率。因此有學(xué)者認(rèn)為CRP是CHD患者死亡的獨立危險因素,能夠早期準(zhǔn)確的預(yù)測ACS的預(yù)后[18,19]。國內(nèi)有學(xué)者通過冠脈CTA檢測患者冠脈狹窄情況,發(fā)現(xiàn)三支病變的hsCRP水平明顯高于單支病變患者[20],提示CTA聯(lián)合CRP能夠更好地反映患者冠脈情況,以便臨床進(jìn)行更準(zhǔn)確的治療。

        綜上所述,冠狀動脈CTA在診斷CHD上與CAG均有較高一致性,特異度高,準(zhǔn)確性高,且冠狀動脈CTA還具有時間短、費用低、并發(fā)癥少、患者接受程度高等優(yōu)勢,同時聯(lián)合CRP值能夠在一定程度上更好地判斷冠心病患者預(yù)后。

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