張申起 郭麗蕊 彭彬 陳謙學(xué)

手術(shù)是一種充滿風(fēng)險(xiǎn)的疾病治療手段，其有對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷的潛在可能，因?yàn)檫@些損傷可能無(wú)法被手術(shù)者在術(shù)野中觀察到，往往在醫(yī)師不知不覺(jué)中發(fā)生。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)是利用腦神經(jīng)電生理的原理對(duì)手術(shù)操作可能影響到的神經(jīng)組織對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)以達(dá)到避免或減小損傷的目的，為神經(jīng)外科疾病的治療提供了新的指導(dǎo)方法。本研究就術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的目的、內(nèi)容、麻醉與術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的關(guān)系以及術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在不同神經(jīng)外科疾病中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，神經(jīng)外科顯微技術(shù)的不斷進(jìn)步，神經(jīng)外科手術(shù)取得了巨大的進(jìn)步，手術(shù)患者的致殘、致死率有了很大程度的降低，術(shù)前影像學(xué)檢查為術(shù)者提供了病變的定位信息，神經(jīng)外科手術(shù)器械的進(jìn)步為術(shù)者創(chuàng)造了良好的手術(shù)條件。手術(shù)操作過(guò)程中可能對(duì)神經(jīng)功能造成一定的影響，為了避免神經(jīng)外科手術(shù)中所產(chǎn)生的醫(yī)源性損傷，及時(shí)了解病變以及周?chē)Y(jié)構(gòu)的功能性定位，進(jìn)一步提高手術(shù)效果，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，在一定程度上為手術(shù)者提供了實(shí)時(shí)的功能信息，為指導(dǎo)手術(shù)的進(jìn)程和提高手術(shù)的安全性奠定了基礎(chǔ)[1]。

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)通常用于可能造成神經(jīng)系統(tǒng)受到永久性損傷風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)中，以降低術(shù)后神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)。盡管這是術(shù)中使用電生理技術(shù)最主要的用途，目前該技術(shù)在其他方面的應(yīng)用也逐漸增加。例如，在腦深部刺激術(shù)中引導(dǎo)電極植入或毀損特定結(jié)構(gòu)治療運(yùn)動(dòng)障礙疾病和疼痛時(shí)必須使用電生理技術(shù)[2]。術(shù)中神經(jīng)電生理技術(shù)還能幫助手術(shù)醫(yī)師實(shí)施其他手術(shù)操作，如識(shí)別特定的神經(jīng)組織，包括腦神經(jīng)和腦皮質(zhì)的特定區(qū)域。神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)在術(shù)中輔助診斷中的應(yīng)用逐漸增加，在造成神經(jīng)功能永久性損傷之前神經(jīng)系統(tǒng)功能的變化通常是可以監(jiān)測(cè)的。運(yùn)用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)降低神經(jīng)系統(tǒng)部分功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)正是基于這種觀察和認(rèn)識(shí)。在一定時(shí)間內(nèi)停止導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能變化的手術(shù)操作或采取相反的措施可以使神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)正?；蚧菊?，如果不采取任何干預(yù)就有引起術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)功能永久性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。在神經(jīng)組織易于受損的手術(shù)中人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)對(duì)于患者和外科醫(yī)師的重要性及優(yōu)勢(shì)所在，而且在很多醫(yī)院的相關(guān)手術(shù)中已廣泛應(yīng)用[3-4]。

1 研究背景

手術(shù)有對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成損害的潛在可能，因?yàn)檫@些損害可能無(wú)法被手術(shù)者在術(shù)野中觀察到，往往在醫(yī)師不知不覺(jué)中發(fā)生，例如牽拉、擠壓或者使用電凝產(chǎn)生的熱量是導(dǎo)致神經(jīng)組織損傷的創(chuàng)傷因素[5]。若手術(shù)操作損傷血供或有意夾閉動(dòng)脈而導(dǎo)致缺血，有可能造成神經(jīng)結(jié)構(gòu)永久性損傷，從而引起顯著的術(shù)后神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)[6]。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)涉及的內(nèi)容就是監(jiān)測(cè)術(shù)中神經(jīng)系統(tǒng)損害引起的神經(jīng)電生理學(xué)改變。

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)的基本原理是先對(duì)神經(jīng)進(jìn)行刺激，然后記錄存在受損風(fēng)險(xiǎn)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路中特定神經(jīng)結(jié)構(gòu)的電反應(yīng)?？梢栽谛g(shù)中暴露的特定神經(jīng)結(jié)構(gòu)放置記錄電極，記錄近場(chǎng)誘發(fā)電位；也可在頭皮表面放置記錄電極，記錄遠(yuǎn)場(chǎng)誘發(fā)電位。運(yùn)用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)的目的是降低術(shù)后神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)，目前已有相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)和成熟的電刺激和記錄神經(jīng)系統(tǒng)電活動(dòng)的技術(shù)。許多術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)與神經(jīng)電生理實(shí)驗(yàn)室以及臨床診斷實(shí)驗(yàn)室使用多年的技術(shù)相似[7]。

一般認(rèn)為神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)始于20世紀(jì)70年代晚期，但在此之前電生理方法即應(yīng)用于術(shù)中以減少術(shù)中永久性神經(jīng)損害[8]。20世紀(jì)60年代早期術(shù)中監(jiān)測(cè)主要用于監(jiān)測(cè)面神經(jīng)，以降低前庭神經(jīng)鞘瘤術(shù)后導(dǎo)致面癱的風(fēng)險(xiǎn)。在20世紀(jì)70年代晚期和80年代早期術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)方法僅主要集中在大的研究中心和少數(shù)大醫(yī)院中[9-10]。很快，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)就被應(yīng)用到手術(shù)室內(nèi)，用于減少不可逆的神經(jīng)損傷，從而減少永久性神經(jīng)功能損害。這種標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的新應(yīng)用就是術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。20世紀(jì)70年代神經(jīng)電生理學(xué)家Richard Brown博士[11]通過(guò)在脊柱側(cè)凸手術(shù)中記錄體感誘發(fā)電位的方法減少了脊髓的損傷。監(jiān)測(cè)聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)反應(yīng)(ABRs)也是最早的術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)應(yīng)用之一，用于單側(cè)面肌痙攣和三叉神經(jīng)痛的微血管減壓術(shù)，最早由Grundy和Raudzens與20世紀(jì)80年代早期開(kāi)始應(yīng)用[12-13]。20世紀(jì)80年代術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)被用于顱底腫瘤手術(shù)，并隨后應(yīng)用于其他研究。在這些手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)應(yīng)用的范圍包括顱腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)如第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)，特別是侵及海綿竇的腫瘤，也用于監(jiān)測(cè)第Ⅴ對(duì)腦神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)部分。20世紀(jì)90年代隨著運(yùn)動(dòng)皮層磁刺激和電刺激技術(shù)及脊髓刺激技術(shù)的發(fā)展，監(jiān)測(cè)脊髓運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的方法得以提高。滿意的麻醉方法也使得刺激運(yùn)動(dòng)皮層激活運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的技術(shù)得以發(fā)展。當(dāng)前，我們正面臨著一個(gè)醫(yī)療新時(shí)代的到來(lái)，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)將越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于神經(jīng)外科各類(lèi)手術(shù)治療中。

2 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的目的

術(shù)中進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的目的：(1)幫助術(shù)者定位腦皮質(zhì)功能區(qū)及幫助鑒定不明確的組織；(2)為術(shù)者提供神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的即時(shí)結(jié)果，幫助術(shù)者明確正在進(jìn)行的操作是否會(huì)造成神經(jīng)損傷；(3)幫助術(shù)者鑒別神經(jīng)受損害的部位、節(jié)段，并檢查其是否還具有功能；(4)及時(shí)發(fā)現(xiàn)由于手術(shù)造成的神經(jīng)損傷，并迅速糾正損傷原因，避免造成永久性的神經(jīng)損傷；(5)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者在輸送的系統(tǒng)性變化；(6)在心理上給術(shù)者一個(gè)明確的手術(shù)安全感以及患者和家屬一種安全感。恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用術(shù)中監(jiān)測(cè)，記錄不同類(lèi)型的神經(jīng)電位，使得術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)特定部位的功能成為可能，而且檢測(cè)到的功能變化幾乎沒(méi)有時(shí)間延遲。及早地監(jiān)測(cè)到這些功能變化可以減少醫(yī)源性術(shù)后功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)。這些方法也使得外科醫(yī)師有可能確定究竟是哪些操作步驟出現(xiàn)了問(wèn)題，因此可以在損害沒(méi)有嚴(yán)重到產(chǎn)生永久性神經(jīng)功能缺損時(shí)改變手術(shù)操作步驟。

3 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的內(nèi)容

3.1 腦電圖(EEG)

腦電圖檢查是將腦細(xì)胞的自發(fā)放電活動(dòng)通過(guò)放大器放大并描記出來(lái)的一種客觀記錄大腦機(jī)能狀態(tài)的檢測(cè)方法。神經(jīng)外科術(shù)中進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)，包括兩種方式：(1)將電極直接放置在硬膜外或腦皮層上記錄的腦電波稱(chēng)之為皮層腦電圖(Electrocorticography)；(2)將電極埋在皮層或埋入腦的深部結(jié)構(gòu)(深部電極)如杏仁核、丘腦核團(tuán)等處以記錄腦深部電活動(dòng)，稱(chēng)之為腦深部電圖。術(shù)中腦電圖可以幫助術(shù)者對(duì)病灶進(jìn)行定位，為術(shù)者提供更加準(zhǔn)確的病灶及保護(hù)大腦半球皮層的最佳手術(shù)方案，降低術(shù)后并發(fā)癥。

3.2 肌電圖(EMG)

肌電圖檢查時(shí)記錄神經(jīng)肌肉的生物電活動(dòng)，藉以判定神經(jīng)肌肉所處的機(jī)能狀態(tài)。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，聽(tīng)神經(jīng)瘤面神經(jīng)的保留率也在提高，但是面神經(jīng)輕癱或麻痹依然是手術(shù)重要的危險(xiǎn)因素，也是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。術(shù)中監(jiān)測(cè)技術(shù)是面神經(jīng)保留率得到提高。術(shù)中通過(guò)對(duì)可疑組織進(jìn)行刺激，觀察電生理變化，來(lái)判斷是否為神經(jīng)結(jié)構(gòu)，進(jìn)而明確神經(jīng)的位置，避免醫(yī)源性損傷的產(chǎn)生。

3.3 腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)

腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位也稱(chēng)之為聽(tīng)覺(jué)腦干反應(yīng)(ABR)，是來(lái)源于腦干及耳蝸神經(jīng)的聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路。正常人可記錄到Ⅰ-Ⅶ波，腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波最容易辨認(rèn)，幾乎100%出現(xiàn)[14]。腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位主要用于監(jiān)測(cè)聽(tīng)覺(jué)通路的功能完整性，適宜監(jiān)測(cè)的手術(shù)有聽(tīng)神經(jīng)瘤、微血管減壓術(shù)、迷路后前庭神經(jīng)切斷術(shù)、顱底和腦干手術(shù)、后顱窩的血管手術(shù)等。術(shù)中引起B(yǎng)AEP變化的可能原因包括(1)切斷聽(tīng)神經(jīng)；(2)壓迫內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈；(3)牽拉聽(tīng)神經(jīng)；(4)解剖、分離聽(tīng)神經(jīng)；(5)腦干受壓、移位和缺血；(6)吸入性麻醉藥濃度過(guò)高；(7)血壓下降、缺氧；(8)技術(shù)性因素。

3.4 體感誘發(fā)電位(SEP)

體感誘發(fā)電位是指當(dāng)外周神經(jīng)受到刺激后沿其傳導(dǎo)通路所產(chǎn)生的電位變化。脊髓、腦干、幕上不同階段的感覺(jué)通路的傳入神經(jīng)元的突觸改變皆可影響體感誘發(fā)電位，導(dǎo)致潛伏期延長(zhǎng)，波幅降低。因此，體感誘發(fā)電位不僅可以監(jiān)測(cè)特殊的感覺(jué)通路，而且對(duì)遠(yuǎn)處的神經(jīng)結(jié)構(gòu)的改變也非常敏感。通過(guò)電刺激由特定脊神經(jīng)節(jié)段和脊神經(jīng)根支配的皮膚特定區(qū)域(皮節(jié))產(chǎn)生SEP的方法隨后被應(yīng)用到臨床中，以監(jiān)測(cè)特定的脊髓節(jié)段和脊神經(jīng)背根的功能[15]。術(shù)中記錄SEP也被應(yīng)用于監(jiān)測(cè)周?chē)窠?jīng)的功能。使用SEP的術(shù)中監(jiān)測(cè)作為腦組織缺血的指標(biāo)在動(dòng)脈瘤手術(shù)中有很大的價(jià)值，因?yàn)檫@類(lèi)手術(shù)中大腦前循環(huán)可能受到干擾，通常使用從腕部正中神經(jīng)誘發(fā)的上肢SEP。記錄到的SEP中由主要軀體感覺(jué)皮層激發(fā)的組成部分(N20)通常被用作缺血的指標(biāo)[16]。

SEP特定峰值的幅度的改變是手術(shù)引起損傷的重要標(biāo)志，但同樣重要的指標(biāo)還有這些峰值的時(shí)延[17]。一些研究表明，SEP幅度的降低對(duì)于損傷的檢測(cè)比時(shí)延的改變更加敏感。Jones[18]的研究表明，如果下肢SEP的最早組分和第2組分的幅度下降超過(guò)40%，則可能會(huì)發(fā)生永久性的術(shù)后神經(jīng)功能缺失。60%的幅度下降伴隨著50%的術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)

研究發(fā)現(xiàn)對(duì)脊髓刺激誘發(fā)的神經(jīng)源性磁刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEPs)可在外周神經(jīng)被記錄到[19]。這種記錄電位包含有高振幅的運(yùn)動(dòng)成分，其潛伏期比低振幅的多相感覺(jué)電位的潛伏期短。這些相關(guān)的報(bào)道促進(jìn)了這些反應(yīng)記錄在實(shí)用性方面的改進(jìn)。通過(guò)對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)通路陽(yáng)性激活，采用經(jīng)顱多脈沖電刺激技術(shù)，運(yùn)動(dòng)性腦神經(jīng)的核團(tuán)和神經(jīng)束被激活，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)EMG反應(yīng)可被記錄。MEP在整個(gè)手術(shù)過(guò)程以及在神經(jīng)暴露之前都可以進(jìn)行。MEP監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)[20-21]：(1)在神經(jīng)未暴露情況下MEP記錄可以進(jìn)行；(2)MEP可提示占位病變的存在；(3)MEP是判斷預(yù)后的1個(gè)有用指標(biāo)。

4 麻醉與術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)

麻醉可以影響術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，所以熟悉麻醉的基本原則對(duì)于術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)非常重要。術(shù)中應(yīng)該與麻醉醫(yī)師進(jìn)行交流，從而獲得有關(guān)麻醉方法和術(shù)中麻醉方式是否改變以及如果改變會(huì)用何種藥物等信息。這樣更有利于術(shù)中進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。

術(shù)中常用的麻醉藥物可以分為吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥。這兩類(lèi)藥物經(jīng)常聯(lián)合應(yīng)用，近年來(lái)全靜脈麻醉(TIVA)很受歡迎。在現(xiàn)代麻醉方式中吸入麻醉一般包括至少兩種麻醉藥物，例如氧化亞氮和吸入性麻醉藥，與純氧混合給予。吸入麻醉藥的相對(duì)強(qiáng)度通過(guò)MAC值來(lái)描述[22]。吸入麻醉藥如安氟醚、異氟醚等會(huì)增加體感誘發(fā)電位(SEP)的中樞傳導(dǎo)時(shí)間(CCT)，使單脈沖(經(jīng)顱磁刺激或電刺激)刺激運(yùn)動(dòng)皮層不能引出運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位[23]；甚至在低濃度情況下這些不利影響也會(huì)發(fā)生。一些靜脈麻醉藥幾乎一直與吸入麻醉藥同時(shí)應(yīng)用，但是近來(lái)TIVA越來(lái)越流行。其中1個(gè)原因是吸入麻醉藥包括氧化亞氮對(duì)經(jīng)顱電刺激運(yùn)動(dòng)皮層時(shí)的EMG反應(yīng)有影響[24]。在這方面靜脈麻醉藥的作用機(jī)制與吸入麻醉藥不同，表現(xiàn)出有利于監(jiān)測(cè)EMG和MEP的優(yōu)點(diǎn)。

與其他麻醉藥物可能抑制此類(lèi)監(jiān)測(cè)反應(yīng)相比，氯胺酮是一個(gè)有價(jià)值的麻醉藥物。氯胺酮可以提高突觸功能而不是抑制突觸功能(可能通過(guò)NMDA受體)，它可以誘發(fā)癲癇患者的癲癇發(fā)作，對(duì)正常個(gè)體無(wú)此作用。有報(bào)道指出，氯胺酮可增加皮層體感誘發(fā)電位(SSEP)的幅度，加強(qiáng)脊髓刺激后的肌肉和脊髓的反應(yīng)并加強(qiáng)H反應(yīng)。氯胺酮對(duì)經(jīng)顱皮層刺激誘發(fā)的肌肉反應(yīng)影響最小[25]。因此，氯胺酮聯(lián)合阿片類(lèi)藥物已經(jīng)成為一些監(jiān)測(cè)肌肉反應(yīng)的TIVA技術(shù)的有益補(bǔ)充。氯胺酮可以導(dǎo)致術(shù)后幻覺(jué)并升高顱內(nèi)壓，這些不利因素限制了其在麻醉中的應(yīng)用。常用于全身麻醉誘導(dǎo)的苯巴比妥類(lèi)藥物，在對(duì)誘發(fā)電位的影響方面與吸入麻醉藥相似。

使用肌肉松弛劑如用于氣管插管或手術(shù)中的羅庫(kù)溴銨或維庫(kù)溴銨也可以影響整個(gè)神經(jīng)肌肉接頭信號(hào)傳輸，因此可以減少神經(jīng)電位的幅度[26]。通過(guò)2個(gè)測(cè)試可用于評(píng)估肌肉松弛劑對(duì)神經(jīng)肌肉阻斷的程度：(1)是通過(guò)比較對(duì)周?chē)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)的刺激獲得的，通過(guò)比較噴射的肌肉松弛劑前后復(fù)合肌肉動(dòng)作電位的振幅；(2)第二，通過(guò)常用的TOF 系統(tǒng)在TOF系統(tǒng)以2 Hz的頻率提供超強(qiáng)電刺激的末梢神經(jīng)，可以記錄到MEP，然而當(dāng)給予肌肉松弛劑時(shí)MEP的生成降低。重要的是，那些術(shù)前有明顯運(yùn)動(dòng)無(wú)力的，不能生成的MEP，在使用肌松劑的情況下不能記錄到肌肉的反應(yīng)(EMG電位或機(jī)械反應(yīng))。氣管插管時(shí)肌松劑通常是必需的。當(dāng)需要術(shù)中記錄EMG時(shí)，適合的方法是在氣管插管時(shí)聯(lián)合應(yīng)用唬拍膽堿和3mg d-筒箭毒堿(箭毒)或短效非去極化肌松劑例如阿曲庫(kù)銨或維庫(kù)溴銨，這樣可以保證單次使用最小所需劑量的肌松劑進(jìn)行氣管插管后30～45 min可進(jìn)行肌肉電位的監(jiān)測(cè)[27]。

包括肌肉EMG在內(nèi)的術(shù)中監(jiān)測(cè)在復(fù)雜神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越普遍，因此對(duì)恰當(dāng)麻醉方案的要求越來(lái)越高。麻醉醫(yī)師與進(jìn)行術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的手術(shù)醫(yī)師密切合作，通?？梢越鉀Q這些問(wèn)題。

5 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的應(yīng)用

5.1 癲癇手術(shù)

癲癇手術(shù)中進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)，包括兩種方式：(1)將電極直接放置在硬膜外或腦皮層上；(2)將電極埋在皮層或埋入腦的深部結(jié)構(gòu)(深部電極)如杏仁核、丘腦核團(tuán)等處以記錄腦深部電活動(dòng)。

深部電極是一種纖細(xì)的電纜，其末端沿長(zhǎng)軸分布有圓柱形的導(dǎo)電接觸面，可植入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)部，用于懷疑有深部致癲灶的患者，深部電極植入的感染風(fēng)險(xiǎn)為1%～4%[28]，發(fā)生腦出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)為1%～3%[29]，雙側(cè)海馬內(nèi)電極植入術(shù)后有可能出現(xiàn)語(yǔ)言的記憶功能下降[30]。所以，臨床上常用的是腦皮層電極，腦皮層電極可用于腦表面功能區(qū)的定位，確定癲癇發(fā)作在皮層的起始區(qū)域。這些電極為精細(xì)的鉑金或不銹鋼盤(pán)片，鑲嵌在菲薄的條形或片狀塑料表面，術(shù)中使其與腦實(shí)質(zhì)密切接觸。皮層電極監(jiān)測(cè)的不足之處是其能夠分析的皮層區(qū)域較為局限，且皮層電極可能使其下方腦皮層的癲癇性電活動(dòng)增強(qiáng)或減低；術(shù)中可直接記錄到發(fā)作間期的癲癇樣活動(dòng)(皮層腦電圖)，這種皮層腦電圖監(jiān)測(cè)是術(shù)中確定致癲癇灶必不可少的手段，確定致癲癇灶后撤除電極，行局部腦皮質(zhì)切除之后，再次利用皮層電極確定該部位有無(wú)殘留的癲癇樣電活動(dòng)。癲癇手術(shù)中行腦電圖監(jiān)測(cè)，可以幫助術(shù)者對(duì)病灶進(jìn)行定位，為術(shù)者提供更加準(zhǔn)確的病灶及保護(hù)大腦半球皮層的最佳手術(shù)方案，降低術(shù)后并發(fā)癥。

5.2 后顱窩手術(shù)

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)在后顱窩手術(shù)特別是聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)中的廣泛應(yīng)用取得了良好的效果。在切除聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)中使用術(shù)中面神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)目前被認(rèn)為是正規(guī)的手術(shù)輔助措施。因此，NIH共識(shí)發(fā)布會(huì)議[31]制訂的“共識(shí)”:在聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)中使用神經(jīng)電生理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)技術(shù)已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，即監(jiān)測(cè)可以改善手術(shù)治療的預(yù)后，包括保留面神經(jīng)功能以及使用術(shù)中聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位(BAEP)監(jiān)測(cè)而實(shí)現(xiàn)的聽(tīng)力保護(hù)。新的監(jiān)測(cè)聽(tīng)神經(jīng)功能的技術(shù)可以給術(shù)者提供更快速的反饋，從而增強(qiáng)了其有效性。

5.2.1 聽(tīng)神經(jīng)監(jiān)測(cè)

20世紀(jì)70年代最早提出術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)聽(tīng)力功能，80年代開(kāi)始用于CPA區(qū)手術(shù)時(shí)聽(tīng)力保留[32]。術(shù)中監(jiān)測(cè)聽(tīng)神經(jīng)功能能夠及時(shí)判斷聽(tīng)神經(jīng)的走行，從而避免其損傷以及避免由此導(dǎo)致的聽(tīng)力喪失。運(yùn)用近乎實(shí)時(shí)的神經(jīng)電生理技術(shù)可以及早發(fā)現(xiàn)損傷，提醒手術(shù)者及時(shí)改變顯微手術(shù)策略，終止對(duì)神經(jīng)的破壞，使電波恢復(fù)正常，聽(tīng)力功能得以保留。腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)以其高敏感性、可靠性在術(shù)中聽(tīng)神經(jīng)功能神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)運(yùn)用最廣泛。BAEP的缺點(diǎn)是需要30 s～4 min監(jiān)測(cè)反映電波的穩(wěn)定變化，在這個(gè)潛伏期內(nèi)發(fā)生的聽(tīng)神經(jīng)損傷則難以被術(shù)者發(fā)現(xiàn)并避免[33]。聽(tīng)神經(jīng)直接操作、小腦回縮、內(nèi)聽(tīng)道鉆孔都會(huì)使BAEP產(chǎn)生變化，并且最終影響術(shù)后聽(tīng)力功能。術(shù)中BAEP監(jiān)測(cè)可記錄到3種變化：潛伏期延長(zhǎng)、波幅下降和波消失。潛伏期延長(zhǎng)和波幅下降是波消失的前驅(qū)改變。

對(duì)于何時(shí)需要引起警惕，仍存在爭(zhēng)議。以下是幾個(gè)電生理小組的幾種經(jīng)驗(yàn)性觀點(diǎn)[34]：①潛伏期延長(zhǎng)0.3 ms或波幅下降50%；②Ⅴ波潛伏期延長(zhǎng)0.5 ms；③Ⅴ波潛伏期以0.07 ms/min延長(zhǎng)或絕對(duì)值>1.5 ms；④Ⅴ波潛伏期延長(zhǎng)1.0 ms，同時(shí)波幅下降50%。

目前使用最廣泛的標(biāo)準(zhǔn)是Ⅴ波潛伏期延長(zhǎng)1.0 ms，同時(shí)波幅下降50%[35]。但是行CPA區(qū)腫瘤手術(shù)時(shí)，當(dāng)Ⅴ波潛伏期延長(zhǎng)低于1.0 ms，伴或不伴波幅下降<50%時(shí)，也能發(fā)生聽(tīng)力損害。說(shuō)明此標(biāo)準(zhǔn)用于這組患者的“報(bào)警”作用過(guò)于寬松。相反，CPA區(qū)非腫瘤性疾病如神經(jīng)血管受壓(三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣)，則過(guò)于嚴(yán)格。因?yàn)檫@類(lèi)患者并沒(méi)有出現(xiàn)Ⅴ波潛伏期延長(zhǎng)1.0 ms、波幅下降50%，甚至是Ⅴ波消失。

因此，選擇何種標(biāo)準(zhǔn)取決于疾病類(lèi)型。對(duì)于CPA區(qū)腫瘤，則應(yīng)采用較嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。采用的是潛伏期延長(zhǎng)超過(guò)0.3 ms或波幅下降超過(guò)50%。

Matthies和Samii報(bào)道，暫時(shí)性或永久性Ⅰ、Ⅲ或Ⅴ波消失，提示耳聾的危險(xiǎn)性[36]。Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波消失，耳聾的危險(xiǎn)性分別為65%、65%、78%。無(wú)論這3個(gè)波的消失是否同時(shí)發(fā)生，永久性Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波消失或B5型術(shù)后耳聾的概率為96%[37]。Ⅲ波消失是預(yù)測(cè)術(shù)后聽(tīng)力喪失最敏感的征象，Ⅴ波的消失則最具可靠性。也有學(xué)者側(cè)重于觀察Ⅰ波、Ⅴ波單獨(dú)或聯(lián)合消失的相關(guān)性對(duì)聽(tīng)力保留的價(jià)值。

CPA區(qū)腫瘤切除術(shù)中BAEP穩(wěn)定性提示較高的聽(tīng)力保留率，同時(shí)術(shù)前分型為B1和B2者聽(tīng)力保留率更高(達(dá)80%)。但是，B4和B5型聽(tīng)力保留的機(jī)會(huì)則明顯下降(分別為12%、17%)。

所有B1-B4的患者均采用術(shù)中BAEP監(jiān)測(cè)。當(dāng)BAEP的變化提示手術(shù)操作會(huì)影響術(shù)后聽(tīng)力時(shí)術(shù)者將及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

5.2.2 面神經(jīng)監(jiān)測(cè)

隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，聽(tīng)神經(jīng)瘤面神經(jīng)的保留率也在提高，但是面神經(jīng)輕癱或麻痹依然是手術(shù)重要的危險(xiǎn)因素，也是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。術(shù)中監(jiān)測(cè)技術(shù)是面神經(jīng)保留率得到提高。也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中檢測(cè)僅僅加快了神經(jīng)分離速度，使手術(shù)時(shí)間縮短。處理復(fù)雜的顱底病變時(shí)可以有多種監(jiān)測(cè)技術(shù)：直接電刺激、連續(xù)肌電圖以及面神經(jīng)動(dòng)作誘發(fā)電位(fMEP)均可用于CPA區(qū)手術(shù)。

直接電刺激使用單電極刺激探針，針式記錄電極置于一側(cè)眼輪匝肌和口輪匝肌真皮下。電刺激可以直接確定腫瘤表面的面神經(jīng)，在保持扁平纖維束的完整性下分離面神經(jīng)。此外，還可間斷給予刺激，提醒手術(shù)者刺激點(diǎn)遠(yuǎn)端的完整。聯(lián)合分別在腦干、內(nèi)聽(tīng)道刺激后記錄到的面肌動(dòng)作電位，則可以達(dá)到面神經(jīng)功能保留。最小刺激0.05 mA或更小，使波幅電位改變240 μV或更大，可預(yù)測(cè)85%的患者術(shù)后1年面神經(jīng)功能為Ⅰ～Ⅱ。此技術(shù)不足之處就是其間斷性以及對(duì)腦干大型腫瘤面神經(jīng)定位困難。

連續(xù)肌電圖比單獨(dú)使用直接電刺激能夠更有效地提高顱底手術(shù)時(shí)面神經(jīng)的保留率。通過(guò)EMG的5種典型波形可以記錄到自發(fā)面神經(jīng)活動(dòng)：波峰、脈沖串，A、B和C段。A段為持續(xù)周期性EMG，其特征為大聲說(shuō)話產(chǎn)生高頻聲后呈現(xiàn)正弦波。臨近面神經(jīng)、腦干處腫瘤分離、或內(nèi)聽(tīng)道減壓時(shí)可以出現(xiàn)A段。A段預(yù)測(cè)術(shù)后面神經(jīng)功能敏感性為86%、特異性為89%。

在顱底手術(shù)時(shí)為了評(píng)價(jià)面神經(jīng)功能完整性，有學(xué)者[38]利用術(shù)中fMEP進(jìn)行監(jiān)測(cè)。經(jīng)顱給予刺激，在手術(shù)對(duì)側(cè)用EMG中相同的電極進(jìn)行記錄，結(jié)果顯示88%的聽(tīng)神經(jīng)瘤患者的面神經(jīng)功能得到較滿意保留。fMEP可以根據(jù)術(shù)者的要求在手術(shù)全程進(jìn)行，也可在EMG所記錄到神經(jīng)元放電或面神經(jīng)廣泛切除后進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

目前有研究者正對(duì)fMEP的功能進(jìn)行研究，以進(jìn)一步證實(shí)其在顱底手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。正如對(duì)耳蝸神經(jīng)監(jiān)測(cè)一樣，如果監(jiān)測(cè)到的面神經(jīng)變化提示術(shù)后面神經(jīng)功能會(huì)惡化，則需要對(duì)手術(shù)操作進(jìn)行調(diào)整甚至終止。

5.3 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)

術(shù)中EEG、SEP、BAEP以及MEP監(jiān)測(cè)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)在動(dòng)脈瘤手術(shù)過(guò)程中因血管的誤夾或是栓塞造成的缺血神經(jīng)功能障礙。Symon及其同事[39]在人體中進(jìn)行的試驗(yàn)證明在動(dòng)脈瘤手術(shù)中從夾閉動(dòng)脈到N20峰值消失所需要的時(shí)間與發(fā)生永久性神經(jīng)功能缺失的風(fēng)險(xiǎn)之間存在一定的關(guān)系。在夾閉大腦中動(dòng)脈(MCA)的1個(gè)分支后SEP消失所需要的時(shí)間被證明對(duì)于手術(shù)預(yù)后十分重要。所需時(shí)間越短，則發(fā)生永久性缺失的風(fēng)險(xiǎn)越高。如果所需時(shí)間短于2 min，則發(fā)生永久性缺失的風(fēng)險(xiǎn)非常高。SEP消失所需時(shí)間越長(zhǎng)，則表明血管夾閉引起的缺血程度越輕。當(dāng)使用SEP作為缺血的指標(biāo)時(shí)需要注意存在影響CCT的其他因素如麻醉水平、腦組織牽拉、低體溫和低血壓。如果腦組織牽拉僅影響一側(cè)大腦，則可在不受影響的一側(cè)記錄SEP，而低血壓、低體溫和麻醉對(duì)兩側(cè)的影響是對(duì)等的，這就需要同時(shí)記錄兩側(cè)SEP的原因。在動(dòng)脈瘤手術(shù)中通常要降低血液溫度，這可能會(huì)影響SEP，需要監(jiān)測(cè)小組密切觀察。夾閉前交通動(dòng)脈有時(shí)可影響兩側(cè)大腦半球供血，因此在分別刺激兩側(cè)正中神經(jīng)獲得的SEP中均會(huì)發(fā)生改變。某些監(jiān)測(cè)設(shè)備可以實(shí)現(xiàn)輪替刺激兩側(cè)正中神經(jīng)，并將記錄到的電位分列于2個(gè)獨(dú)立的通道中。這種系統(tǒng)對(duì)于使用SEP進(jìn)行腦缺血監(jiān)測(cè)較為理想。

5.4 脊髓手術(shù)

目前經(jīng)顱電刺激已常規(guī)用于脊髓手術(shù)的監(jiān)測(cè)如脊髓外傷和脊髓畸形矯正術(shù)(如脊柱側(cè)彎)等。從脊髓上可記錄到D波，由低于手術(shù)部位平面的脊神經(jīng)前根支配的肌肉產(chǎn)生EMG。EMG電位通常記錄的是肢體遠(yuǎn)端肌肉如手和腳的電位，這個(gè)電位取決于脊髓手術(shù)的位置。手術(shù)過(guò)程中至少保留術(shù)前D波波幅的50%，這個(gè)原則很重要。但是EMG電位的喪失也并不像以往我們認(rèn)為的那么嚴(yán)重，它不是終止手術(shù)或改變術(shù)式的理由。

Katayama等[40]利用放置在脊髓的電極記錄脊髓電位，觀察電刺激大腦皮質(zhì)表面時(shí)脊髓的反應(yīng)以識(shí)別運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)。實(shí)驗(yàn)中記錄電極放置于脊神經(jīng)背根的硬膜外處，當(dāng)用刺激電極刺激皮質(zhì)表面時(shí)記錄運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的誘發(fā)電位。來(lái)自脊髓的D波被看作是運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮的標(biāo)志，且有研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生D波的反應(yīng)不受外科麻醉或肌松藥的影響。

放置椎弓根螺釘意味著存在損傷脊神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)。因此，插人椎弓根螺釘時(shí)必須注意螺釘尖端的位置。如果沒(méi)有監(jiān)測(cè)，由放置椎弓根螺釘引起的神經(jīng)功能障礙發(fā)生率很高。在術(shù)中運(yùn)用電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)監(jiān)測(cè)椎弓根螺釘遠(yuǎn)端放置的方法有2種。一種方法是記錄由存在損傷風(fēng)險(xiǎn)的脊神經(jīng)根所支配肌肉產(chǎn)生的EMG電位，并且電刺激也可用于椎弓根螺釘(引起電傳導(dǎo))；另一種方法是監(jiān)測(cè)自發(fā)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)活動(dòng)。

6 結(jié)束語(yǔ)

隨著神經(jīng)外科的不斷發(fā)展，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在神經(jīng)外科中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，通過(guò)術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，及早地監(jiān)測(cè)到這些功能變化，有效地減少醫(yī)源性術(shù)后功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)。這些方法也使得外科醫(yī)師有可能確定究竟是哪些操作步驟出現(xiàn)了問(wèn)題，因此可以在損害沒(méi)有嚴(yán)重到產(chǎn)生永久性神經(jīng)功能缺損時(shí)改變手術(shù)操作步驟。通過(guò)術(shù)中多種神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的聯(lián)合應(yīng)用，患者術(shù)后生活質(zhì)量有了很大的提高，為神經(jīng)外科的更進(jìn)一步發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。