劉榮偉

[摘要]目的 探討低劑量氯胺酮聯(lián)合利多卡因?qū)ψ訉m肌瘤手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 選取2015年3月～2017年6月在我院接受手術(shù)治療的135例ASA Ⅰ～Ⅱ級子宮肌瘤患者作為研究對象，隨機分為A組、B組和C組，每組45例。A組患者給予術(shù)后鎮(zhèn)痛，B組患者術(shù)前30 min給予氯胺酮超前鎮(zhèn)痛，C組患者術(shù)前給予低劑量氯胺酮及利多卡因超前鎮(zhèn)痛。比較三組患者的手術(shù)情況、術(shù)后不同時間點視覺模擬評分（VAS）、術(shù)后不同時間點應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，三組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間及下床時間等手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組患者術(shù)后6～12 h的VAS評分均明顯低于術(shù)后1 h（P<0.05），且C組患者術(shù)后6～12 h的VAS評分明顯低于A組和B組（P<0.05）。C組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物服用率明顯低于A組和B組（P<0.05），A、B兩組的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物服用率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組患者術(shù)后6、24 h的腎上腺皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素及皮質(zhì)醇水平均明顯高于術(shù)后即刻（P<0.05），但C組術(shù)后6、24 h的腎上腺皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素及皮質(zhì)醇水平明顯低于A組和B組（P<0.05），A、B兩組術(shù)后6、24 h的腎上腺皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素及皮質(zhì)醇水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 低劑量氯胺酮聯(lián)合利多卡因超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于子宮肌瘤剔除術(shù)患者中可有效緩解術(shù)后疼痛，同時減輕患者術(shù)中和術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)對機體的損害，而且不增加不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]氯胺酮；低劑量；利多卡因；超前鎮(zhèn)痛；子宮肌瘤；應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）1（b）-0119-04

[Abstract]Objective To investigate the influence of low dose Ketamine combined with Lidocaine on stress response in patients undergoing hysteromyoma surgery.Methods 135 patients with ASA Ⅰ-Ⅱ hysteromyoma underwent surgical treatment from March 2015 to June 2017 in our hospital were selected and randomly divided into group A，group B and group C，with 45 patients in each group.Patients in group A received postoperative analgesia.Group B patients received preemptive analgesia with Ketamine at 30 min before surgery，and group C patients were given low dose Ketamine and Lidocaine preemptive analgesia.The operation conditions，the visual analogue scales，the indexes of stress reaction and the incidence of adverse drug reactions of the three groups were compared.Results All patients completed the operation successfully.There was no significant difference in the operation time，intraoperative bleeding volume，postoperative exhaust time and bed time and surgery related indicators between the three groups （P>0.05）.The VAS score at 6-12 hours after operation in the three groups was significantly lower than that at 1 h after operation （P<0.05）.The scores of VAS at 6-12 hours after operation in group C were significantly lower than those of group A and group B，with significant difference （P<0.05）.The use rate of postoperative analgesic medication in group C was significantly lower than that of group A and group B （P<0.05）.There was no significant difference in the use rate of postoperative analgesic medication between group A and group B （P>0.05）.The levels of adrenocortical hormone，norepinephrine and cortisol in 6，24 h after operation were significantly higher than that in the three groups after operation at once （P<0.05）.The levels of adrenocortical hormone，norepinephrine and cortisol at 6，24 h after operation of group C were significantly lower than those of group A and group B （P<0.05）.There was no significant difference in the levels of adrenocortical hormone，norepinephrine and cortisol at 6，24 h after operation between group A and group B （P>0.05）.There was no significant difference in the incidence of adverse drug reactions between the three groups （P>0.05）.Conclusion Low dose Ketamine combined Lidocaine preemptive analgesia in patients with hysteromyoma can effectively relieve postoperative pain，reduce the stress response of patients，reduce the damage to the body，and do not increase adverse reactions，it is worthy of clinical popularization and application.endprint

[Key words]Ketamine；Low dose；Lidocaine；Preemptive analgesia；Hysteromyoma；Stress response

子宮肌瘤剔除術(shù)是目前臨床治療子宮肌瘤最為有效的方法，但手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛刺激會引起機體強烈的應(yīng)激反應(yīng)，對心、腦、腎等重要臟器官產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致患者內(nèi)分泌功能異常、肌肉痙攣等，因此需要采取措施進行有效的鎮(zhèn)痛，但臨床采取的常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳[1-2]。隨著近年來超前鎮(zhèn)痛（pre-emptive analgesia）理念的不斷深入，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注在術(shù)前使用具有超前鎮(zhèn)痛作用的藥物來緩解術(shù)后鎮(zhèn)痛，氯胺酮就是其中之一[3-4]。本研究則以此為基礎(chǔ)對子宮肌瘤手術(shù)患者應(yīng)用低劑量氯胺酮聯(lián)合利多卡因超前鎮(zhèn)痛，探討其對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響以及兩者在降低術(shù)后疼痛中的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2017年6月在我院接受手術(shù)治療的135例ASA Ⅰ～Ⅱ級子宮肌瘤患者作為研究對象，隨機分為A組、B組和C組，每組45例。所有患者均經(jīng)超聲、宮腔鏡、宮頸脫離學(xué)細(xì)胞學(xué)檢查等確診，均行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療，無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究藥物過敏者；長期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物者；伴有嚴(yán)重的心腦、心、肝、腎等重要器官功能障礙者。A組中，年齡23～42歲，平均（35.7±3.2）歲；病程5～18個月，平均（12.4±3.6）個月；體重44～74 kg，平均（62.6±9.0）kg；子宮肌瘤大小3～10 cm，平均（6.3±2.3）cm；肌瘤類型：肌壁間20例，漿膜下11例，黏膜下7例，混合型7例。B組中，年齡22～42歲，平均（36.1±2.9）歲；病程3～19個月，平均（12.0±1.9）個月；體重44～72 kg，平均（62.5±10.1）kg；子宮肌瘤大小3～9 cm，平均（6.2±2.7）cm；肌瘤類型：肌壁間17例，漿膜下14例，黏膜下8例，混合型6例。C組中，年齡22～43歲，平均（35.8±2.6）歲；病程3～21個月，平均（12.6±2.5）個月；體重45～70 kg，平均（62.2±9.6）kg；子宮肌瘤大小4～10 cm，平均（5.7±3.0）cm；肌瘤類型：肌壁間18例，漿膜下13例，黏膜下9例，混合型5例。三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者知情同意，所有患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2治療方法

所有患者均行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療，采用硬膜外麻醉，術(shù)后根據(jù)疼痛發(fā)生情況，給予氯芬待因（山西省太原晉陽制藥廠，國藥準(zhǔn)字 H10950229）鎮(zhèn)痛，口服，1～2片/次。A組患者僅給予術(shù)后鎮(zhèn)痛儀鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物為0.2%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20060137）+50 mg/L嗎啡（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20013351）；B組患者術(shù)前給予氯胺酮（西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20054748）超前鎮(zhèn)痛，在切皮前0.5 h靜脈注入0.2 mg/kg氯胺酮；C組患者在切片前0.5 h將30 mg氯胺酮加入4～5ml 2%的利多卡因（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H12021000）中注入硬膜外腔。

1.3觀察指標(biāo)

記錄三組患者的手術(shù)情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣所需時間及下床所需時間），應(yīng)用VAS評分法[5]對兩組患者術(shù)后1、6、8、12、24 h的疼痛情況進行評價。VAS評分0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，分值越高，表示疼痛越劇烈。記錄患者鎮(zhèn)痛藥物服用情況，采用放射免疫法檢測三組患者手術(shù)結(jié)束即刻、術(shù)后6 h和術(shù)后24 h的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇）[6]，統(tǒng)計術(shù)后的藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率描述，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者手術(shù)情況的比較

所有患者均順利完成手術(shù)，三組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣及下床活動所需時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2三組患者術(shù)后不同時間點VAS評分的比較

三組患者術(shù)后1 h的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。隨時間的延長，三組患者的VAS評分均明顯降低（P<0.05），且C組患者術(shù)后6～12 h不同時間點的VAS評分均明顯低于A組和B組（P<0.05），而A、B兩組術(shù)后不同時間點的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組患者術(shù)后24 h的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。此外，A組患者術(shù)后有8例（17.8%）患者服用鎮(zhèn)痛藥物，B組有7例（15.6%）患者服用鎮(zhèn)痛藥物，C組術(shù)后無患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，C組的鎮(zhèn)痛藥物服用率明顯低于A組和B組（P<0.05），A、B兩組的鎮(zhèn)痛藥物服用率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3三組患者術(shù)后不同時間點應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

三組患者術(shù)后即刻的腎上腺皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素及皮質(zhì)醇水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組術(shù)后6、12 h時的腎上腺皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素及皮質(zhì)醇水平均顯著升高（P<0.05），但C組術(shù)后6、12 h時的腎上腺皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素及皮質(zhì)醇水平顯著低于A組和B組（P<0.05），A、B兩組術(shù)后6、12 h時的腎上腺皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素及皮質(zhì)醇水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較endprint

三組患者術(shù)后均有不同程度的皮膚瘙癢及胃腸道反應(yīng)發(fā)生，其中A組皮膚瘙癢4例，胃腸道反應(yīng)7例，不良反應(yīng)發(fā)生率為24.4%；B組皮膚瘙癢3例，胃腸道反應(yīng)9例，不良反應(yīng)發(fā)生率為26.7%；C組皮膚瘙癢5例，胃腸道反應(yīng)7例，不良反應(yīng)發(fā)生率為26.7%。三組間的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

研究顯示，手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥刺激、疼痛刺激等會導(dǎo)致外周敏化和中樞過化，即使是低于閾強度的刺激也會導(dǎo)致疼痛，而常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式往往不能獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果[7-8]。超前鎮(zhèn)痛是指在手術(shù)前通過使用鎮(zhèn)痛作用的藥物阻止傷害性感受傳入及中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化，從而達(dá)到減輕疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用及延長鎮(zhèn)痛時間的目的[9]。氯胺酮是一種N-甲基-D天門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑，可通過與開放通道結(jié)合和變構(gòu)效應(yīng)有效降低通道開放時間，同時減少通道開放頻率來拮抗NMDA受體，并產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛作用[10-11]。利多卡因則是臨床局部麻醉常用的酰胺類藥物，具有較好的鎮(zhèn)痛、局部麻醉作用[12]。本研究對子宮肌瘤手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)用低劑量氯胺酮聯(lián)合利多卡因，結(jié)果顯示C組患者術(shù)后6～12 h的VAS評分均明顯低于A組和B組（P<0.05），提示兩者聯(lián)合應(yīng)用具有較好的超前鎮(zhèn)痛作用，能夠有效減輕患者的術(shù)后疼痛。

手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛會導(dǎo)致機體出現(xiàn)強烈的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為機體長時間過度分泌兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、腎上腺皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素等具有調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定作用等激素，輕度的應(yīng)激對于維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義，但長時間過度應(yīng)激會對機體代謝、血流動力學(xué)、凝血、免疫等多個方面產(chǎn)生不良影響，因此緩解術(shù)后疼痛，降低應(yīng)激反應(yīng)對于提高手術(shù)患者的安全性至關(guān)重要[13-15]。本研究比較手術(shù)后患者腎上腺皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素及皮質(zhì)醇等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，結(jié)果顯示，三組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均出現(xiàn)明顯升高，但相比A組和B組，C組患者的升高程度明顯較低，即低劑量氯胺酮聯(lián)合利多卡因能有效抑制術(shù)后患者的應(yīng)激反應(yīng)。同時本研究結(jié)果還顯示，超前鎮(zhèn)痛對患者的手術(shù)情況無影響，三組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量等手術(shù)指標(biāo)比較無顯著性差異，同時三組患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較也無顯著性差異（P>0.05），提示低劑量氯胺酮聯(lián)合利多卡因超前鎮(zhèn)痛不會增加子宮肌瘤手術(shù)患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，低劑量氯胺酮聯(lián)合利多卡因超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于子宮肌瘤剔除術(shù)患者中可有效緩解術(shù)后疼痛，同時減輕患者術(shù)中和術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)對機體的損害，而且不增加不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張德喜，馮騏，葛迎春.不同手術(shù)方式切除子宮肌瘤的臨床療效比較[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（12）：950-952.

[2]賀英，李麗楠，王霞，等.不同手術(shù)方式對子宮留患者療效及預(yù)后的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（20）：3165-3167.

[3]張楊，丁楠楠，吳金晶，等.氫嗎啡酮硬膜外超前鎮(zhèn)痛對子宮肌瘤剝除術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果的影響[J].醫(yī)學(xué)新知，2016， 26（3）：190-192.

[4]郭云亮，王建設(shè)，胡楠，等.小劑量氯胺酮全身靜脈麻醉對子宮肌瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛效果120例臨床分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，40（5）：970-972.

[5]孫建坤，張永海，田新利，等.不同麻醉及鎮(zhèn)痛方法對子宮肌瘤患者圍術(shù)期凝血功能的影響[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2016， 38（11）：1000-1002.

[6]許喆，楊洋，劉霞，等.右美托咪定對子宮肌瘤切除術(shù)患者全麻蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2014， 14（24）：4757-4759.

[7]董亞兒，孫霞.右美托咪定對腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)患者效果及應(yīng)激反應(yīng)和血流動力學(xué)的影響[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26（11）：1015-1017.

[8]姜艷鵬.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激狀態(tài)臨床研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2015，21（12）：1989-1992.

[9]劉曉彬，吳愛玲，李健.氯胺酮對陰式子宮肌瘤剔除患者術(shù)中炎癥因子水平的影響[J].四川醫(yī)學(xué)，2015，36（5）：642-645.

[10]郭云亮，王建設(shè)，胡楠，等.小劑量氯胺酮全身靜脈麻醉對子宮肌瘤剔除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果120例臨床分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，40（5）：970-972.

[11]朱茗，李元海，萬宗明，等.小劑量利多卡因復(fù)合氯胺酮對老年胃腸道腫瘤患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，35（7）：1076-1081.

[12]張潔茹，婁望，閆歡歡，等.利多卡因不同給藥方式對老年高血壓患者全麻拔管應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2015，35（18）：5223-5225.

[13]盧盛位，劉志群，吳論，等.右美托咪定對高血壓患者胃鏡檢查中血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（7）：658-660.

[14]鄢碧玉.不同子宮肌瘤剔除術(shù)對患者術(shù)后機體綜合應(yīng)激狀態(tài)的影響研究[J].中國婦幼保健，2016，31（3）：654-655.

[15]李雪蘭，程平瑞，董靜毅，等.帕瑞昔布鈉復(fù)合舒芬太尼預(yù)鎮(zhèn)痛對瑞芬太尼麻醉后應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11（3）：119-121.

（收稿日期：2017-10-12 本文編輯：祁海文）endprint