華兵

[摘要]目的 比較鹽酸曲馬多、地佐辛、舒芬太尼、鹽酸氫嗎啡酮四種藥物在防治瑞芬太尼復合超敏痛中的臨床效果。方法 選取2015年3月～2017年6月在我院行婦科腹腔鏡手術的157例ASA Ⅰ～Ⅱ級患者作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析，根據手術前所用預防瑞芬太尼痛覺超敏反應藥物的不同分為A組（鹽酸曲馬多，34例）、B組（地佐辛，43例）、C組（舒芬太尼，39例）和D組（鹽酸氫嗎啡酮，41例）。比較四組患者的蘇醒時間和拔管時間，拔管時的心率（HR）和平均動脈壓（MAP），術后15 min、1 h、2 h、4 h、8 h、16 h及24 h的VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分以及術后拔管期間及術后24 h內的不良反應發(fā)生情況。結果 D組的蘇醒時間和拔管時間明顯短于A組、B組和C組（P<0.05），B組和C組的蘇醒時間和拔管時間明顯短于A組（P<0.05）；B組和C組的蘇醒時間和拔管時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。D組患者拔管時的HR和MAP均明顯低于A組、B組和C組（P<0.05），B組和C組拔管時的HR和MAP均明顯低于A組（P<0.05）；B組和C組拔管時的HR和MAP比較，差異無統計學意義（P>0.05）。D組術后2～24 h的VAS評分明顯低于A組、B組和C組（P<0.05），B組和C組術后2～24 h的VAS評分明顯低于A組（P<0.05）；B、C兩組術后2～24 h的VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。D組術后15 min～2 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯優(yōu)于A組、B組和C組（P<0.05），B組和C組術后15 min～2 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯優(yōu)于A組（P<0.05）；B、C兩組術后15 min～2 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。四組術后拔管期間及術后24 h內的不良反應發(fā)生率比較為A組>B組>C組>D組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在防治瑞芬太尼復合麻醉術后的超敏痛方面，鹽酸氫嗎啡酮效果最為明顯，不影響患者的蘇醒和拔管時間，同時不良反應發(fā)生率也最低，其次為地佐辛和舒芬太尼，兩者效果相當，但舒芬太尼的術后不良反應發(fā)生率更低，鹽酸曲馬多的效果最差。

[關鍵詞]瑞芬太尼；痛覺超敏；鹽酸氫嗎啡酮；地佐辛；舒芬太尼；鹽酸曲馬多

[中圖分類號] R614.2+7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）1（b）-0115-05

[Abstract]Objective To compare the clinical effect of Tramadol Hydrochloride，Dezocine，Sufentanil，Hydromorphone Hydrochloride in the prevention and treatment of hypersensitivity pain after Remifentanil combined anesthesia.Methods 157 patients with ASA grade Ⅰ-Ⅱ who underwent gynecological laparoscopic surgery in our hospital from March 2015 to June 2017 were enrolled in this study，according to the different drugs used before surgery，the patients were divided into group A （Tramadol Hydrochloride，34 cases），group B （Dezocine，43 cases），group C （Sufentanil，39 cases） and group D （Hydromorphone Hydrochloride，41 cases）.The recovery time and extubation time，extubation heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） were compared between the four groups，the VAS scores and Ranmsay sedation scores were compared between the four groups at 15 minutes，1 h，2 h，4 h，8 h，16 h and 24 h postoperatively，and the incidence of adverse reactions during and after extubation in 24 hours were compared.Results The recovery time and extubation time of group D were significantly shorter than those of group A，group B and group C （P<0.05），and those of group B and group C were significantly shorter than those of group A （P<0.05），there was no significant difference between the group B and group C in the recovery time and extubation time （P>0.05）.The HR and MAP of extubation of group D were significantly lower than those of group A，group B and group C （P<0.05），the HR and MAP of extubation of group B and group C were also significantly lower than those of group A （P<0.05），and there was no significant difference between the group B and group C in the HR and MAP of extubation （P>0.05）.The VAS score at 2 hours to 24 hours after operation in group D were significantly lower than those of group A， group B and group C （P<0.05），while those of group B and group C were significantly lower than those of group A （P<0.05），there was no significant difference between group B and group C in the VAS score at 2 hours to 24 hours after operation （P>0.05）.The ramsay sedation scores at 15 minutes to 2 hours after operation in group D were obviously better than those of group A， group B and group C （P<0.05），those of group B and group C were obviously better than that of group A （P<0.05），there was no significant difference between group B and group C in the ramsay sedation scores at 15 minutes to 2 hours after operation （P>0.05）.The incidence of adverse reactions in the four groups after extubation and postoperative 24 h was group A>group B>group C>group D，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion In the prevention and treatment of Remifentanil after anesthesia，the effect of Hydromorphone Hydrochloride is the most obvious，it does not affect the recovery and extubation time of the patients，and the incidence of adverse reactions is also the lowest，followed by Dezocine and Sufentanil，both are quite effective，but the adverse effects of Sufentanil postoperative complication rate is lower，and Tramadol Hydrochloride is the worst.endprint

[Key words]Remifentanil；Hypersensitivity；Hydromorphone Hydrochloride；Dezocine；Sufentanil；Tramadol Hydrochloride

瑞芬太尼是臨床麻醉中應用極為廣泛的一種新型短效μ-阿片受體激動劑，其應用于靜脈麻醉中可有效提高對麻醉的可控性[1]，但研究顯示，在疼痛的治療中阿片類藥物會引起痛覺超敏，即引起患者痛覺敏感性升高，先前的疼痛強度明顯增加[2]。臨床目前在防治瑞芬太尼引起的超敏痛上應用的藥物包括曲馬多、瑞芬太尼、地佐辛等，但總體效果并不令人滿意[3-5]。氫嗎啡酮是一種新型的部分合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛作用強，起效快，且藥物依賴性和不良反應低，已經開始應用于瑞芬太尼引起超敏痛的防治中[6]，但目前有關四種藥物對于瑞芬太尼的超敏痛的防治效果和安全性之間的差異尚缺乏相關研究。本研究主要對這四種藥物在防治瑞芬太尼復合超敏痛中的總體臨床效果進行比較和探討，從而為臨床選擇安全有效的藥物提供參考依據。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2017年6月在我院行婦科腹腔鏡手術的157例ASA Ⅰ～Ⅱ級患者作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析，根據手術前所用預防瑞芬太尼痛覺超敏反應藥物的不同分為A組（鹽酸曲馬多，34例）、B組（地佐辛，43例）、C組（舒芬太尼，39例）和D組（鹽酸氫嗎啡酮，41例）。所有患者均未患有慢性疾病、全身系統性疾??；無長期應用血管活性藥物史；無鎮(zhèn)痛麻醉類用藥史、吸毒史；無癲癇、過敏、精神病等特殊病史。A組患者中，年齡19～76歲，平均（42.6±6.3）歲；體質量42～76 kg，平均（60.4±4.7）kg；麻醉時間（110.7±37.5）min；術中出血量（192.3±161.5）ml。B組患者中，年齡20～74歲，平均（42.1±5.8）歲；體質量43～75 kg，平均（61.0±5.2）kg；麻醉時間（110.4±38.3）min；術中出血量（191.6±158.2）ml。C組患者中，年齡18～77歲，平均（42.3±6.1）歲；體質量40～78 kg，平均（60.8±5.1）kg；麻醉時間（109.8±34.2）min；術中出血量（191.8±165.0）ml。D組患者中，年齡18～75歲，平均（41.8±6.2）歲；體質量39～74 kg，平均（60.5±4.6）kg；麻醉時間（109.6±32.5）min；術中出血量（191.7±166.2）ml。四組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準及患者知情同意，患者均簽署知情同意書。

1.2方法

所有患者手術開始前0.5 h時給予0.5 mg阿托品肌內注射，進入手術室后常規(guī)開放靜脈，監(jiān)測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度。麻醉誘導藥物及劑量為：3～4 μg/kg芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H42022076）+0.05 mg/kg咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H20065729）+2.5 mg/kg依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字 H32022379）+0.1 mg/kg維庫溴胺（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字 H19991172），快速誘導氣管插管，之后控制通氣，維持腦電雙頻指數（BIS）為40～60，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45 mmHg；麻醉維持藥物及劑量為4～12 mg/kg丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準字 J20070010）～0.2～0.6 μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H20030197）持續(xù)靜脈泵注，1～2 mg/kg維庫溴胺靜脈間斷注射以維持肌松。手術結束前1 h停止應用維庫溴胺，同時靜脈注入相應的藥物，其中A組2 mg/kg鹽酸曲馬多（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字 H20033335），B組0.1 mg/kg地佐辛（揚子江藥業(yè)集團江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司，國藥準字 H20080328），C組0.1 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H20054172），D組15 μg/kg鹽酸氫嗎啡酮（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H20120094）。手術縫皮即將結束時停止應用丙泊酚和瑞芬太尼。

1.3觀察指標

比較四組患者的蘇醒時間和拔管時間，拔管時的心率（HR）和平均動脈壓（MAP），術后15 min、1 h、2 h、4 h、8 h、16 h及24 h的視覺模擬評分（VAS評分）和Ramsay鎮(zhèn)靜評分以及術后不良反應發(fā)生情況，包括拔管期間的躁動、嗆咳及術后24 h內是否發(fā)生惡心嘔吐、嗜睡等。VAS評分為0～10分，其中0分無痛，10分劇烈疼痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準：煩躁、不安靜為1分；安靜且合作為2分；嗜睡，但聽從指令為3分；嗜睡，但能被喚醒為4分；嗜睡，且呼吸反應遲鈍為5分；處于深睡狀態(tài)，且無法喚醒為6分。躁動評價：無躁動為0分；輕度躁動為1分；受到刺激時有躁動，無刺激時有輕度掙扎，無需看護為2分；劇烈掙扎，需制動，重度躁動為3分，其中≥2分為躁動評分不滿意[7]。

1.4統計學分析

采用SPSS 23.0統計學分析軟件對數據進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用重復測量涉及的單因素方差分析，計數資料采用百分率描述采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1四組患者蘇醒時間、拔管時間及拔管時HR和MAP水平的比較

D組的蘇醒時間和拔管時間明顯短于A組、B組和C組（P<0.05），B組和C組的蘇醒時間和拔管時間明顯短于A組（P<0.05），B組和C組的蘇醒時間和拔管時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。D組患者的HR和MAP水平均明顯低于A組、B組和C組（P<0.05），B組和C組的HR和MAP水平明顯低于A組（P<0.05），B組和C組的HR和MAP水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。endprint

2.2四組患者術后不同時刻VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較

D組術后2～24 h的VAS評分明顯低于A組、B組和C組（P<0.05），B組和C組術后2～24 h的VAS評分明顯低于A組（P<0.05），B、C兩組術后2～24 h的VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；D組術后15 min～2 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯優(yōu)于A組、B組和C組（P<0.05），B組和C組術后15 min～2 h的Ramsay的Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯優(yōu)于A組（P<0.05），B、C兩組術后15 min～2 h的Ramsay的Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2、3）。

2.3四組患者術后不良反應發(fā)生率的比較

D組的不良反應發(fā)生率低于A組、B組、C組，B組、C組的不良反應發(fā)生率低于A組，C組的不良反應發(fā)生率低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

瑞芬太尼引發(fā)的術后超敏痛的機制主要為停止泵入瑞芬太尼后，其血藥濃度降低一半的時間均在4 min以內，且與靜脈輸注的時間無關，而阿片類鎮(zhèn)痛藥物濃度的快速降低則會導致μ阿片受體間廣泛聯系及失活以及中樞過敏化；此外，阿片類藥物會導致脊髓強啡肽受到環(huán)磷酸腺苷酸旁路上調而釋放增加，進而激活中樞N-甲基-D天冬氨酸受體傷害反應系統[8-9]。阿片類受體主要分布在內側丘腦、導水管周圍灰質、脊髓膠質等痛覺傳導和與行為及情緒有關的區(qū)域，其可受到不同激動劑的作用而極化，進而產生呼吸抑制、藥物依賴、惡心嘔吐、胃腸蠕動降低、心率減慢（μ受體），脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、縮瞳、輕度脊髓抑制（κ受體），焦慮、心血管興奮（δ受體）等不同的效應[10]。研究及臨床實踐均提示，瑞芬太尼引發(fā)的超敏痛主要出現在術后24 h內[11]。

曲馬多、芬太尼、舒芬太尼、地佐辛等都是臨床常用的防治瑞芬太尼痛覺超敏現象的藥物。有研究顯示，相對于曲馬多、舒芬太尼等麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，地佐辛的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用要較好一些，同時還具有維持患者血流動力學穩(wěn)定的作用，且不影響患者的蘇醒時間，不良反應發(fā)生率也較低[12]。本研究結果顯示，應用地佐辛的B組患者的術后蘇醒時間、拔管時間明顯短于應用曲馬多的A組患者，拔管時的HR和MAP明顯低于A組，且術后VAS評分和Ramsay評分相比A組均有顯著性差異（P<0.05），術后不良反應發(fā)生率也明顯低于A組（P<0.05），提示地佐辛相比經典麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的效果和安全性均較高，這與上述研究一致。同時本研究還提示，除了不良反應發(fā)生率之外，B組患者與應用舒芬太尼的C組患者其余指標比較無顯著性差異（P>0.05）。舒芬太尼是一種特異性的μ受體激動劑，具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強且維持作用長等特點，對呼吸的抑制更小，在維持心臟循環(huán)系統血流動力學穩(wěn)定方面具有較好的效果[13]。地佐辛則是一種混合κ受體激動-μ受體拮抗劑，可通過對兩種受體的共同作用發(fā)揮其鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛作用強，藥物依賴性小，作用維持時間長，且效果穩(wěn)定，在臨床被廣泛應用于術后鎮(zhèn)痛[14]。本研究結果提示，兩者在預防瑞芬太尼的術后超敏痛方面效果相當，但地佐辛導致術后惡心嘔吐發(fā)生的概率更高。

在上述研究基礎上，筆者進一步比較了氫嗎啡酮這一新型阿片受體鎮(zhèn)痛藥物在防治瑞芬太尼超敏痛的效果，結果顯示，應用鹽酸氫嗎啡酮的D組患者在各指標的比較方面均與A組、B組和C組存在顯著性差異（P<0.05），其蘇醒和拔管時間最短，拔管時HR和MAP最低，術后2～24 h的VAS最低，術后15 min～2 h的Ramsay評分最優(yōu)，且術后并發(fā)癥發(fā)生率最低，提示該種藥物的總體效果最為明顯。作為一種新型的部分合成阿片類鎮(zhèn)痛藥物，氫嗎啡酮起效迅速，小劑量給藥后迅速被機體吸收，短時間內就可達到最大的鎮(zhèn)痛效果，其鎮(zhèn)痛作用不封頂，而且代謝物不具有活性，不增加心臟負擔，不影響患者的呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間等，且對機體重要臟器功能無較大影響，其應用于瑞芬太尼術后痛覺過敏的預防和治療中效果較為理想。有學者[15]對地佐辛和鹽酸氫嗎啡酮在預防瑞芬太尼超敏痛中的效果進行了比較，結果顯示應用氫嗎啡酮的觀察組患者的麻醉蘇醒時間和拔管時間明顯短于應用地佐辛的對照組患者，術后10 min的疼痛評分也明顯低于對照組，提示相比地佐辛，氫嗎啡酮的效果更好。本研究結論與其一致。

綜上所述，在防治瑞芬太尼復合麻醉術后的超敏痛方面，鹽酸氫嗎啡酮效果最為明顯，不影響患者的蘇醒和拔管時間，同時不良反應發(fā)生率也最低，其次為地佐辛和舒芬太尼，兩者效果相當，但舒芬太尼的術后不良反應發(fā)生率更低，鹽酸曲馬多的效果最差。

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（收稿日期：2017-10-11 本文編輯：祁海文）endprint