田小利+吳松林

[摘要]目的 探討HIV抗體陽性與陰性隱球菌腦膜炎患者的腦脊液臨床特點。方法 回顧性分析2014年6月～2017年6月我院收治的53例隱球菌腦膜炎患者的臨床資料，按照HIV抗體陽性和陰性分為兩組，HIV抗體陽性組27例，HIV抗體陰性組26例。比較兩組患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查指標及死亡率。結果 HIV抗體陽性組和HIV抗體陰性組患者的性別、就診前病程比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者都以頭痛、嘔吐等為主要臨床表現(xiàn)。兩組患者的腦脊液蛋白、腦脊液細胞數(shù)、腦脊液糖、腦脊液LDH、腦脊液氯化物、血氯等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。HIV抗體陽性患者的血淋巴細胞計數(shù)低于HIV抗體陰性組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者的死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在就診前病程≤10 d的患者中，HIV抗體陽性組患者的死亡率高于HIV抗體陰性組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 就診前，HIV抗體陽性患者的病程短于HIV抗體陰性組患者，而兩組患者的腦脊液檢查及臨床預后指標比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明HIV陽性患者病情進展較快。

[關鍵詞]人類免疫缺陷病毒；腦膜炎；隱球菌

[中圖分類號] R519.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）1（b）-0022-04

[Abstract]Objective To analyze the clinical characteristics of cryptococcal meningitis patients with positive and negative HIV antibody.Methods The clinical data of 53 patients with cryptococcal meningitis treated in our hospital from June 2014 to June 2017 were retrospectively analyzed.The patients were divided into two groups according to the positive and negative HIV antibody，HIV antibody positive group had 27 cases and HIV antibody negative group had 26 cases.The clinical manifestations，laboratory tests and death rate of the two groups were compared.Results The gender and preclinical course of HIV antibody positive group and HIV antibody negative group were compared，the differences were not statistically significant （P>0.05）.Headache and vomiting were the main clinical manifestations in the two groups.The cerebrospinal fluid protein，cerebrospinal fluid cell count，cerebrospinal fluid saccharide，cerebrospinal fluid LDH，cerebrospinal fluid chloride，blood chlorine and other indicators were compared in the two groups，and the differences were not statistically significant （P>0.05）.The blood lymphocyte count of patients in the HIV antibody positive group was lower than those of the HIV antibody negative group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The death rate was compared between the two groups，and the difference was not statistically significant （P>0.05）.In patients with preclinical course of less than 10 d，the death rate of patients in the HIV antibody positive group was lower than those of the HIV antibody negative group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The preclinical course of cryptococcal meningitis in HIV antibody positive patients is shorter than that of HIV antibody negative group，but there is no significant difference between two groups in cerebrospinal fluid examination and clinical prognosis，which indicates that the disease progression of HIV-positive patients is faster.endprint

[Key words]Human immunodeficiency virus；Meningitis；Cryptococcus

隱球菌可以感染人體的任何組織和臟器，最常見的部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其次為肺部和皮膚。目前，在免疫抑制患者中，隱球菌感染的發(fā)病率為5%～10%，在AIDS患者中，隱球菌的感染率可以高達30%，而在免疫功能正常的人群中，隱球菌的感染率約為十萬分之一[1]。近年來，隨著免疫抑制劑的使用以及感染HIV人數(shù)增加，隱球菌腦膜炎發(fā)病率有逐年上升的趨勢[2-3]。但是，HIV抗體陽性和HIV抗體陰性隱球菌腦膜炎患者在臨床表現(xiàn)、實驗室檢查以及預后上有哪些確切差異？是否可以根據(jù)這些差異幫助指導臨床診斷及治療？這些都尚不明確。本研究回顧性分析我院收治的53例隱球菌腦膜炎患者的臨床資料，探討HIV抗體陽性與陰性隱球菌腦膜炎患者的臨床特點，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年6月～2017年6月我院神經(jīng)內科及感染呼吸科收治的53例確診為隱球菌腦膜炎患者的臨床資料，按照HIV抗體陽性和陰性分為兩組，HIV抗體陽性組27例，HIV抗體陰性組26例。納入標準：根據(jù)隱球菌感染診治專家共識[4]，在急性或者亞急性腦膜炎基礎上，腦脊液墨汁染色涂片陽性或者培養(yǎng)出新型隱球菌。排除標準：合并結核性患者；細菌性腦膜炎患者；血流感染患者；惡性腫瘤患者。

1.2方法

所有患者均采用氟康唑注射液（輝瑞制藥有限公司）0.4 g靜脈滴注，每日1次，癥狀緩解后換用氟康唑膠囊（山東綠因藥業(yè)有限公司）0.4 g，每日1次，口服方案治療。入組患者均行腰椎穿刺及腦脊液檢查，所有患者腦脊液壓力均升高，腦脊液均為無色透明狀。收集患者的臨床資料（性別、年齡、病程、主要臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、合并癥、治療方案及出院時臨床轉歸），采取回顧性分析方法對HIV抗體陽性和HIV抗體陰性患者的臨床資料進行對比分析。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用Kolmogorov-Smirnov檢驗及正態(tài)QQ圖檢驗計量資料是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者一般資料的比較

HIV抗體陽性患者男22例，女5例；年齡21～76歲，平均（46.00±15.82）歲，就診前病程1～90 d，平均8 d。HIV抗體陰性患者男11例，女15例；年齡15～79歲，平均（52.00±14.39）歲，就診前病程2 d～2年，平均18 d。HIV抗體陽性組和HIV抗體陰性組患者的性別、就診前病程比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

將患者按照病程分層進行分析，結果提示，HIV陽性患者起病急，就診前病程≤10 d和>10 d的患者分別為21例和6例，HIV抗體陰性患者起病稍緩，就診前病程≤10 d和>10 d的患者分別為8例和18例。其中有頭痛患者51例（HIV抗體陽性25例，HIV陰性26例）；嘔吐31例（HIV抗體陽性16例，HIV陰性15例）；視力下降6例（HIV抗體陽性4例，HIV陰性2例）；意識障礙9例（HIV抗體陽性4例，HIV陰性5例）；聽力下降1例（HIV抗體陽性者）。所有HIV抗體陰性患者中，合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，腎病綜合征2例，類風濕關節(jié)炎1例。

2.2兩組患者實驗室檢查各指標的比較

兩組患者的腦脊液蛋白、腦脊液細胞數(shù)、腦脊液糖、腦脊液LDH、腦脊液氯化物、血氯等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。HIV抗體陽性患者的血淋巴細胞計數(shù)低于HIV抗體陰性組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

患者經(jīng)腦脊液墨汁染色涂片檢查，隱球菌陽性者在HIV抗體陽性組和HIV抗體陰性組的占比分別為100.00%（27/27）和76.92%（20/26），HIV抗體陰性組的剩余6例為腦脊液隱球菌培養(yǎng)陽性。

2.3兩組患者死亡率的比較

HIV抗體陽性組患者的死亡率為74.07%（20/27），HIV抗體陰性組患者的死亡率為57.69%（15/26），兩組患者的死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.555，P=0.166）。將患者按照病程分層進行分析，結果提示，就診前病程≤10 d和>10 d的HIV抗體陽性患者的死亡率分別為85.71%（18/21）和33.33%（2/6）；就診前病程≤10 d和>10 d的HIV抗體陰性患者的死亡率分別為25.00%（2/8）和77.77%（14/18）。在就診前病程≤10 d的患者中，HIV抗體陽性組患者的死亡率高于HIV抗體陰性組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.828，P=0.016）。

3討論

新型隱球菌屬于條件致病菌，平時可存在于人體體表、口腔和糞便中。當機體免疫力降低時可通過呼吸道侵入肺組織形成膠凍樣結節(jié)狀病灶，甚至可經(jīng)血行播散進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。少數(shù)由鼻腔黏膜直接擴散至顱內引起隱球菌腦膜炎和/或腦炎[5]。在艾滋病患者中，隱球菌最常見的感染部位為腦膜，主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其原因可能與腦脊液中缺乏抗體、缺乏補體激活系統(tǒng)和腦脊液中多巴胺有利于隱球菌生長有關[6]。近年來，隱球菌腦膜炎的發(fā)病率不僅在使用免疫抑制劑的患者以及HIV感染者中增加，在無基礎疾病人群中其發(fā)病率亦增加[7-9]。本研究中，HIV抗體陰性隱球菌腦膜炎患者部分存在導致免疫力低下的合并癥，或者正在服用免疫抑制劑，26例HIV抗體陰性的隱球菌患者中，有6例患者因自身免疫性疾病正在服用免疫抑制劑。endprint

本研究中，HIV抗體陽性組和HIV抗體陰性組患者的性別、就診前病程比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），HIV抗體陽性組患者男性顯著多于女性，與以往相關報道一致[10]，這可能與HIV感染者中男性多于女性[11-12]有關。另外，分析產(chǎn)生該結果可能與同一時段入住我院感染科的艾滋病患者中男性明顯多于女性有關。因此，我院分析了同一時間段入住感染科艾滋病患者的性別比例，男女比例為247∶49，結果證實該假設。另外在HIV抗體陰性患者中，部分患者合并自身免疫性疾病并服用免疫抑制藥物，而自身免疫性疾病好發(fā)于成年女性，故對性別比例結果可能造成一定影響。

本研究將兩組患者按照就診前病程≤10 d及>10 d進行分層后發(fā)現(xiàn)，HIV抗體陽性患者的就診前病程大多≤10 d，這與以往的認識：艾滋病合并的隱球菌腦膜炎常表現(xiàn)為急性或者亞急性起病是一致的[7]。而HIV抗體陰性患者的就診前病程大多>10 d，這說明HIV抗體陰性患者普遍較HIV抗體陽性患者就診時間晚，這也與李無名[13]等的研究相一致。另外，在HIV抗體陰性組，隨著首次就診前病程的延長，其病死率也較高，在HIV抗體陽性組患者中，由于就診前病程>10 d的患者數(shù)量太少，目前的病死率可能不具備代表性，在就診前病程均≤10 d的患者中，HIV抗體陽性患者的死亡率明顯高于HIV抗體陰性患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。另外，HIV抗體陽性組患者腦脊液涂片查隱球菌陽性率高于HIV陰性患者，可能系HIV抗體陽性患者的菌量高于HIV抗體陰性者，但是具體情況有待于菌量檢測進一步明確。

新生隱球菌好發(fā)于免疫低下的成人，細胞免疫在防止隱球菌感染中起主要作用[14]。淋巴細胞數(shù)量和功能可以在一定程度上反映機體細胞的免疫功能，因此本研究統(tǒng)計了患者的血液淋巴細胞計數(shù)，結果提示，所有隱球菌腦膜炎患者的血液淋巴細胞計數(shù)均低于正常，其中HIV抗體陽性患者的血淋巴細胞計數(shù)低于HIV抗體陰性組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），以往研究證實，AIDS患者淋巴細胞數(shù)量及功能均下降[14-15]，因此，本研究推斷當在同一水平的淋巴細胞數(shù)量基礎上，HIV抗體陽性者的細胞免疫功能更加低下，更容易發(fā)生隱球菌腦膜炎。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽性和陰性隱球菌腦膜炎患者在臨床表現(xiàn)和腦脊液檢查上沒有顯著差異。HIV抗體陽性組患者首次就診前時間更短，主要表現(xiàn)為急性起病。雖然兩組患者的總體死亡率沒有顯著差異，但是將患者按照首次就診前時間分層分析后發(fā)現(xiàn)，在病程≤10 d的患者中，HIV抗體陽性組患者的死亡率明顯高于HIV抗體陰性患者，這可能說明HIV抗體陽性患者病情進展更快，病死率更高，有待進一步增加患者數(shù)量加以證實。

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（收稿日期：2017-10-23 本文編輯：孟慶卿）endprint