RBRVS與DRGs結合，既可以提升醫(yī)院競爭力，又可以推進醫(yī)院學科建設和精細化管理，為醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)提供管理支撐。

對于公立醫(yī)院來講，實施績效考核無疑是一件十分復雜的事，由于每家醫(yī)院規(guī)模和定位不同，至今從未有過“放之四海而皆準”的考核規(guī)則。如何讓績效考核更好地用于醫(yī)院改革，突出醫(yī)院公益性的同時，也能保證醫(yī)院的良性運轉，成為醫(yī)院管理者關注的焦點。

11月5日上午，在珠海舉行的第十一屆中國醫(yī)院院長年會的“RBRVS＆DRGs：醫(yī)院績效考核‘二維論’”論壇上，廣東省中醫(yī)院黨委書記翟理祥、蘭州大學第二醫(yī)院院長王琛、中南大學湘雅二醫(yī)院院長助理肖濤、商丘市第一人民醫(yī)院院長韓傳恩、江蘇省興化市人民醫(yī)院院長張彤、上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院院長徐建德為參會者分享了各自醫(yī)院績效考核方面的經驗。

翟理祥：從文化和機制著手醫(yī)院績效考核改革

推進醫(yī)療體制改革，實現(xiàn)“三醫(yī)”聯(lián)動；調動醫(yī)務人員積極性，改善群眾就醫(yī)感受，構建和諧醫(yī)患關系；實現(xiàn)社會效益和經濟效益的統(tǒng)一，保持醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展……這就需要公立醫(yī)院主動適應形勢變化和發(fā)展需要，做到完善運行機制和加強文化管理并行。

翟理祥認為，首先應構建體現(xiàn)公益性的文化管理機制。公立醫(yī)院要遵循公益性質和社會效益原則?；貧w公益性強調的是社會效益而非經濟效益，這就更需要探討有利于回歸公益性的醫(yī)院文化建設和醫(yī)院文化管理機制。廣東省中醫(yī)院建立起以患者為中心、以社會需求為導向的發(fā)展戰(zhàn)略，提出“四大戰(zhàn)略目標”：為患者提供最佳的診療方案；建設一支高素質的服務團隊；成就一群名醫(yī)；建立醫(yī)院的公信力。醫(yī)院文化管理建立導航系統(tǒng)，帶來主動精神，形成內心的紅綠燈，使員工自覺選擇正確的行為方式，贏得良好的社會口碑。同時，堅持患者、醫(yī)院、員工三者利益相統(tǒng)一，使員工明白醫(yī)院所倡導的價值觀是與大家的切身利益和醫(yī)院的集體利益聯(lián)系在一起的。

其次，應構建富有活力的內部運行機制。在維護公益性的同時，還要調動積極性、保障可持續(xù)性。廣東省中醫(yī)院通過建立科學合理的薪酬激勵機制和規(guī)范高效的工作運行機制，來加強特定社會環(huán)境下醫(yī)療行為的管理。一方面構建既有動力又有壓力的目標管理機制。實行目標管理?？剖铱己四繕撕w醫(yī)療、護理、教學、科研、人才培養(yǎng)、醫(yī)德醫(yī)風等各個方面的綜合業(yè)績要求。目標管理與分配制度改革相結合，讓績效與技術水平、科研能力、服務質量和患者滿意度等要素掛鉤，讓分配向關鍵崗位和關鍵人才傾斜。另一方面構建公平公正的激勵分配機制。廣東省中醫(yī)院從1997年開始，試行臨床醫(yī)技科室分A、B、C等級管理；2016年，結合研究型醫(yī)院的建設目標，修訂晉級條件，新增特級科室。晉級后特級、A級、B級科室的獎金提成比例在原有基礎上有不同程度的上浮，形成收入差距。出現(xiàn)二級以上醫(yī)療事故、丙級病歷、重度缺陷并造成嚴重后果以及學術不端、商業(yè)賄賂行為，實行降級處理。

再次，構建確有成效的績效考核機制。正確處理公益目標與經營目標不一致的矛盾，根據醫(yī)院戰(zhàn)略和管理要求，宏觀上調控薪酬總額，控制人力成本，注意關系平衡，建立以公益性為導向的考核評價機制。

王?。阂跃毣芾硗苿俞t(yī)院內涵式發(fā)展

蘭州大學第二醫(yī)院的精細化管理主要包括以下八個方面。

一是以精細化制度管理，促進醫(yī)院管理規(guī)范化。建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，加強醫(yī)院內部規(guī)范管理，健全完善監(jiān)督約束機制。

二是以精細化信息管理，提高醫(yī)院運行效率。建立辦公OA系統(tǒng)，創(chuàng)造精細管理、降低成本、高效運行的醫(yī)院內部管理機制；充分發(fā)揮信息對醫(yī)療質量改善和監(jiān)督作用，確保對患者健康狀況實現(xiàn)全過程、全方位、智能化感知及可追溯；完善遠程醫(yī)療服務平臺建設。

三是以精細化財務管理，改革績效分配體系。有效運用DRGs系統(tǒng)，開展醫(yī)院醫(yī)療質量與績效評價、醫(yī)保付費方式改革；深化醫(yī)院績效改革，逐步建立符合行業(yè)特點和崗位特點的薪酬制度。

四是精細化物資管理，建設節(jié)約型醫(yī)院。加大審計監(jiān)督力度；嚴格把控醫(yī)療設備、醫(yī)用耗材購置支出；依法依規(guī)做好采購招標工作。

五是以精細化學科管理，營造良好的學科發(fā)展環(huán)境。將人才、平臺和學科有機統(tǒng)一起來，明確學科帶頭人的責權利；完善學科評價指標體系，制定科學的激勵機制；切實保障學科建設經費的投入。

六是通過精細化人力資源管理，為醫(yī)院發(fā)展儲備人才。制定醫(yī)院人才發(fā)展規(guī)劃，結合醫(yī)院需求引才、育才；深化人事制度改革，轉變用人機制，優(yōu)化人員結構。

七是通過精細化科室管理，提高醫(yī)療服務質量和水平。以推行全成本核算為切入點，對科室成本動態(tài)監(jiān)控；從細節(jié)入手，將可控成本細化到崗位、量化到個人，做到崗崗有標準、事事有規(guī)范、全員有考核；建立和完善質控標準，形成良好的考評管理機制。

八是精細化后勤管理，為醫(yī)院運行提供堅實保障。加快建立制度化、專業(yè)化后勤保障體系；全力保障醫(yī)院及設施安全。

同時，醫(yī)院始終堅持“以患者為中心”，致力于提升患者就醫(yī)獲得感。堅持“以職工為本”，致力于提升職工幸福感。從而實現(xiàn)患者、職工雙滿意！

肖濤：DRGs的應用

中南大學湘雅二醫(yī)院通過診斷相關組（DRGs）醫(yī)療績效評價與醫(yī)保費用管理云平臺。利用計算機技術，建立基于以DRGs分組器為核心，以病案數據與相關醫(yī)療數據為基礎的數據庫系統(tǒng)，為醫(yī)院醫(yī)療、行政等管理人員積累原始數據，并對大量的信息和數據進行合理的規(guī)范，通過大量數據庫資料的分析，節(jié)約有限的衛(wèi)生資源；提高醫(yī)療質量：如對于平均住院日數、醫(yī)療安全指標等進行嚴格的標準控制；鞏固和完善正趨于健全的醫(yī)療保險制度，提供合理的參考依據的管理平臺。

在醫(yī)院應用方面，以醫(yī)院為主線，展現(xiàn)了醫(yī)院綜合信息、DRG指標、醫(yī)院總體情況、醫(yī)院綜合指標、醫(yī)院排行等情況。在科室、費用、疾病方面，以科室、費用、疾病三個維度為主線，主要展現(xiàn)科室情況、科室對比、科室費用構成、科室病歷構成、疾病構成、疾病費用、疾病病歷、疾病情況、費用的支付方式、費用構成、費用病歷、費用情況等。在醫(yī)生方面，以醫(yī)生為主線，主要展現(xiàn)了醫(yī)生總體情況、醫(yī)生綜合信息、醫(yī)生DRG指標、綜合指標、醫(yī)生疾病情況、醫(yī)生手術情況以及醫(yī)生的分組情況等。在病例方面，展現(xiàn)了患者的病歷信息，包括患者基本信息、診斷信息、手術與檢查信息、費用信息。

以醫(yī)院應用為例，醫(yī)療通過選擇時間，可看到該醫(yī)院的綜合信息。通過雷達圖的DRG指標可以看到科室的綜合實力情況，并實現(xiàn)本月與上一個月的綜合對比。通過選擇時間和科室，可以看到該科室的DRG指標與醫(yī)院的常規(guī)指標。通過DRGs指標的能力、效率、安全這三個維度，可以對全院的績效作出相關評價。能力主要體現(xiàn)醫(yī)院的工作能力和范圍以及治療的技術難度。效率主要體現(xiàn)醫(yī)院的工作效率。安全則體現(xiàn)醫(yī)院的工作質量。通過觀察DRGs重點指標（DRGs組數、總權重、CMI、時間和費用消耗指數、中低風險死亡率等指標），醫(yī)院可以了解到本院的指標值與區(qū)域內的最高值以及區(qū)域內的平均值，從而看出本院與其他醫(yī)院的差距在哪里。

韓傳恩：簡版RBRVS的應用

2010年，商丘市第一人民醫(yī)院對績效薪酬進行了重新設計，結合歷史數據，借鑒外地的做法，主要從五個方面做了一些工作。一是績效工資總量的確定，醫(yī)院的績效總量占業(yè)務收入8%～15%。

二是“績效蛋糕”的分配。一方面確定績效工資核算方式，采取一、二級結合的核算方式。另一方面確定“績效蛋糕”的分配系數。醫(yī)生、護理、醫(yī)技、行管后勤的分配比例分別是1.7:1.0:1.3:0.8，一類科室、二類科室、三類科室、四類科室的分別比例是1.5:1.3:1.0:0.8。

三是確定績效考核要素。要素的確立需要多費精力（根據醫(yī)院的戰(zhàn)略導向，不同的時期可以有所變化，需要征求各方面的意見，達成共識）：例如，出院人數要素是病床周轉的反映;住院床日數是病床使用率的反映；診療與診治項目是收入與技術的反映。

四是確定各考核要素的權重。韓傳恩以醫(yī)生護理績效考核要素權重與核算標準的確定方法進行舉例：門診診治人次數占績效的3%，門診診治項目數占12%，住院患者數占8%，住院床日數占18%，住院診治項目數占46%，專項核算項目數占4%，其他占績效的9%。

五是確定要素核算的指標值。在臨床科室的指標值確定時，堅持醫(yī)護是統(tǒng)一的整體，所有要素醫(yī)護之間都有績效工資體現(xiàn)，如門診診次人數績效工資，也要分給護理一部分。

對于醫(yī)院績效考核，韓傳恩有著自己獨到的見解，他認為績效考核方案，沒有最好，只有更好，適合自己的才是最好的；與自己醫(yī)院的文化一致，現(xiàn)階段，要符合多數職工的意愿。搞績效分配把握只做加法，不做減法，每年可以有一定比例的增長，但不能下降，這符合人性的需求?？冃г龇看尾荒芴?，人性的欲望是期望多，不愿減少，大了上去下不來。薪酬方案與考核方案可以體現(xiàn)院領導的宏觀要求但一定要職代會討論通過，使之合法化，績效薪酬方案不可能使每個職工滿意，個別不滿意的職工可能帶來很大的麻煩，院長要學會保護好自己?？冃匠昱c考核是動態(tài)的過程，不能一成不變，要根據政策的變化而變，根據醫(yī)院發(fā)展的不同時期而變化。平均分配無法調動積極性，但是，職工患寡更患不均，如何掌握？——度也。

張彤：PDCA循環(huán)推進績效管理

對于績效考核，張彤認為績效考核形式多樣，方法的選擇可謂“百花齊放”，關鍵要看是否能對醫(yī)院目標的實現(xiàn)起導向作用，是否得到全院員工的接受與認可，是否能將醫(yī)院、科室、個人的績效緊密結合，并持續(xù)提高。

基于這些關鍵點，江蘇省興化市人民醫(yī)院實行以績效管理為主線、成本核算為基礎、綜合考核為手段、提高積極性為目的的薪酬分配原則。對于開展績效考核的科室負責人實行獎勵，設立科室績效考核基金，充分發(fā)揮獎金的杠桿作用。對在規(guī)定時間內未開展績效考核的科室下浮科室獎金，科室負責人問責。每年進行集體單項評選，對績效考核開展富有成效的科室給予“最佳績效考核”獎。將“工作量、工作強度、日常行為、工作質量、行風建設”作為主體框架實現(xiàn)了日?？己说男畔⒒⒊B(tài)化等措施。

張彤認為，績效一定為推動醫(yī)院的整體發(fā)展，提供了一個極大的幫助。他對績效考核有著自己的感悟，他認為，抓住科主任是關鍵、是根本；以人為本是基礎；獎懲結合是手段；信息化的運用是關鍵；方案不在于多么高深精準，而在乎一個“適”字，由下而上是為了更好地由上而下?！斑@個PDCA不斷循環(huán)的過程，就像一場精彩的球賽。在這場‘球賽’中，院部扮演著領隊的角色，場外觀察全局、適時協(xié)調與指導?！睆埻f道。

徐建德：構建績效管理體系實踐

在績效管理方面，上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的績效管理分為五個步驟:通過確立醫(yī)院發(fā)展目標，梳理與目標相關指標，制訂績效方案與標準，實施績效考核與溝通，應用績效考核結果，進行獎懲、分配、聘任。

上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院績效管理成立了三個組織，第一個是策劃組（績效辦），負責整體策劃，收集政策文件、行業(yè)標準等，設計問卷、任務分工、回收整理以及考核表的設計。第二個是工作組（職能科室）負責完成條線工作對照分析，找出差距，梳理工作績效管理重點，對確定的績效指標按標準負責考核設計，形成指標詞典。第三個是專家組（院領導、骨干）負責考核指標的篩選、指標權重的設定以及考核方案的審核。

通過以上這三個組織，匯聚全院智慧，來制定績效管理方案。整個流程分為十個步驟，分別是評估分析，結合政策和行業(yè)標準確立醫(yī)院戰(zhàn)略，調查問卷梳理出管理薄弱點，指標篩選關鍵要素，繪制戰(zhàn)略地圖，關鍵要素與各科室做相關性分析，關鍵要素做時間維度分析，梳理出48個科室月、季、年考核指標，設置權重（層次分析、經驗法），設定指標評分標準（A、B、C、D)。

另外，醫(yī)院還運用DRGs來進行績效管理，醫(yī)院建立了疾病診斷分組，將醫(yī)療機構病例數，參照AR-DRGs進行疾病診斷分組，并根據本市疾病譜等調整優(yōu)化，形成653個疾病診斷組(病種）。將每一病例對應歸組，根據編碼對應原則將醫(yī)院所有病歷數通過計算機自動實現(xiàn)將所有病歷全部歸入653個分組。

同時，徐建德認為醫(yī)院的文化特征，是績效管理的一個關鍵因素，在精神層面，以人為本、長期發(fā)展，團隊精神、科室內部平等和諧、勤奮努力；在制度層面，規(guī)范化、標準化、執(zhí)行力好；在外形層面，員工滿意度、患者滿意度、良好社會形象較好。有了以上的文化特點，有利于醫(yī)院的績效實施，也有利于績效產生效果的一個有力的保障。