楊德順,盧華紅,朱 佳

黏液瘤是心臟最常見(jiàn)的良性腫瘤，好發(fā)于左心房者診斷較容易，發(fā)生于右心室的少見(jiàn)，較難與其他心臟腫瘤鑒別，現(xiàn)將1例右心室黏液瘤的超聲學(xué)特征報(bào)道如下：

1 病史簡(jiǎn)介

患者，女性，28歲，因“反復(fù)心慌1年余”住院。查體：體溫36.7℃，心率82次/分，呼吸19次/分，血壓111/80mmHg，鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大，兩肺呼吸音清，心律齊，未聞及病理性雜音，未及心包摩擦音，雙下肢未見(jiàn)浮腫。血常規(guī)、血生化全套、腫瘤標(biāo)志物、D_二聚體未見(jiàn)異常，肝膽脾胰、泌尿系、雙下肢血管及頸部血管超聲均未見(jiàn)異常。超聲心動(dòng)圖檢查：房室腔大小正常，室壁厚度正常，靜息狀態(tài)下室壁收縮活動(dòng)未見(jiàn)異常，右心室竇部見(jiàn)一大小約47mm×36mm低回聲腫塊，呈分葉狀，腫塊基底寬，與心肌分界尚清，腫塊游離于心腔的一部分凸起可隨著心動(dòng)周期改變其形態(tài)發(fā)生規(guī)律性的改變。彩色多普勒:腫塊內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，右心室流入道血流束變細(xì)，見(jiàn)圖1、2，三尖瓣回聲纖細(xì)，開(kāi)放活動(dòng)可，彩色多普勒:三尖瓣輕度反流，腫瘤邊緣距離三尖瓣前瓣約10mm。心臟超聲提示：右心室占位，首先考慮黏液瘤，不排除惡性腫瘤可能。進(jìn)一步心臟核磁共振檢查：右心室內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)影，T1W1呈等信號(hào)、STIR及DWI呈高信號(hào)，邊界清，大小約2.6cm×3.9cm×2.2cm，邊緣可見(jiàn)分葉狀，其上緣凸向右心室流入道，提示：右心室內(nèi)占位，考慮黏液瘤，見(jiàn)圖3。

手術(shù)記錄：見(jiàn)腫瘤位于右心室，暗紅色，呈膠凍狀，大小約5cm×5cm×5cm，分兩葉，蒂部位于室間隔，直徑約2.5cm。

術(shù)后病理：右心室黏液瘤，見(jiàn)圖4。

圖1 顯示右心室占位，呈分葉狀

圖2 CDFI:右心室內(nèi)腫塊未見(jiàn)明顯血流信號(hào)

圖3 磁共振顯示右心室占位，與心肌分界清

圖4 病理顯示為黏液瘤

2 討論

心臟原發(fā)腫瘤以黏液瘤最常見(jiàn)，大部分發(fā)生于左心房，少部分在右心房，而發(fā)生于左、右心室黏液瘤比較少見(jiàn)[1～3]，甚至有發(fā)生于肺動(dòng)脈的黏液瘤[2]。心臟黏液瘤的臨床表現(xiàn)多種多樣，與腫瘤的大小、生長(zhǎng)的部位、活動(dòng)度大小、有無(wú)蒂及蒂附著部位、腫瘤瘤內(nèi)有無(wú)變性、出血、壞死及腫瘤有無(wú)碎片脫離有關(guān)，主要的臨床表現(xiàn):腫瘤占位引起的阻塞癥狀，包括瓣膜的癥狀及肺靜脈和腔靜脈阻塞引起的臨床癥狀；瘤體脫落引起的血管栓塞癥狀，包括腦血管、腎動(dòng)脈等阻塞引起的癥狀；全身反應(yīng)，發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛等；感染比較少見(jiàn)，表現(xiàn)為感染性心內(nèi)膜炎。超聲心動(dòng)圖的表現(xiàn)：好發(fā)于左心房，常有蒂，附著于卵圓窩，其形態(tài)、大小可隨心動(dòng)周期的改變發(fā)生規(guī)律性的變化，瘤體可阻塞二尖瓣口，產(chǎn)生類似于二尖瓣口狹窄的癥狀和體征，瘤體發(fā)生于右心房，尤其是右心室的非常少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)報(bào)道的不多。本例患者超聲表現(xiàn)為右心室的占位，較大，很難發(fā)現(xiàn)有無(wú)蒂及蒂的附著點(diǎn)，但是腫塊與心肌分界清晰，其游離于心室腔的部分仍然可見(jiàn)其形態(tài)隨心動(dòng)周期的改變而發(fā)生規(guī)律性的變化，這是超聲診斷心臟黏液瘤的特征性改變，故本例患者術(shù)前還是首先考慮診斷黏液瘤。主要的鑒別診斷：(1)心室內(nèi)的血栓，這類患者通常有下肢深靜脈的血栓，常呈低回聲，血栓纖維化后回聲增強(qiáng)，基底寬不活動(dòng)，表面平整，沒(méi)有隨心動(dòng)周期改變發(fā)生形態(tài)變化的特征；(2)心臟內(nèi)平滑肌瘤，通常有子宮肌瘤病史，瘤體沿著子宮靜脈、卵巢靜脈方向生長(zhǎng)，可延伸到下腔靜脈內(nèi),甚至生長(zhǎng)入右心房或者肺動(dòng)脈內(nèi)而成,為心臟內(nèi)平滑肌瘤[4]，本病例無(wú)子宮肌瘤，故可排除；(3)其它的心臟腫瘤，如橫紋肌瘤、纖維瘤、血管瘤、畸胎瘤、惡性腫瘤如肉瘤、淋巴瘤、間皮瘤等均非常少見(jiàn)，也無(wú)腫瘤形態(tài)隨心動(dòng)周期改變發(fā)生規(guī)律性改變的特征，故可資鑒別。

[1]郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)(第六版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2012：609-612.

[2]張曉紅,王爾松.彩色多普勒超聲心動(dòng)圖診斷右室、肺動(dòng)脈黏液瘤1例[J].上海醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2002,11(4):292.

[3]來(lái)永強(qiáng),周其田,陳寶田，等.右心室黏液瘤的診治[J].中華胸心外科學(xué)雜志,2000,8(16):218-219.

[4]申劍,馬杰.伴心臟受累靜脈內(nèi)平滑肌瘤病的診斷與治療進(jìn)展[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2011,18(3):249-252.