鄧學(xué)軍，譚 震，余冬梅，覃 數(shù)

急性心肌梗死(AMI)是臨床中死亡率、發(fā)病率較高的胸痛疾病，目前公認(rèn)AMI最有效治療是急診冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療。然而急診介入時(shí)常伴有冠狀動(dòng)脈無復(fù)流的發(fā)生，其比例高達(dá)10%～30%，這將嚴(yán)重影響AMI罪犯血管開通帶來的益處[1]。目前對(duì)冠狀動(dòng)脈無復(fù)流的治療手段尚有限，大量的臨床及基礎(chǔ)研究證明，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射腺苷(Adenosine)、鈣離子拮抗劑(Calcium channel blockers)、ATP依賴性鉀通道開放劑(ATP_dependent potassium channel opener)、糖蛋白IIB/IIIA抑制劑(Glycoprotein IIB/IIIA inhibitors)能改善無復(fù)流[2～5],有研究證實(shí)地爾硫卓，通過抑制冠狀動(dòng)脈微血管血栓形成以及保護(hù)血管內(nèi)皮功能可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、減輕微血管痙攣、減少心肌缺血及縮小梗死面積的功能，其具有安全、高效的特點(diǎn)，可用于急診PCI術(shù)中無復(fù)流的治療。然而，地爾硫卓具有負(fù)性肌力作用，可減慢心率，降低心肌耗氧量，但可能誘發(fā)心絞痛、低血壓、心律失常等[6]，在PCI中其運(yùn)用具有一定的局限性。Asku等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射腎上腺素可改善頑固性無復(fù)流，其作用安全、可耐受，同時(shí)可以改善地爾硫卓的相關(guān)副作用，但此方面的相關(guān)報(bào)道尚少，缺乏臨床依據(jù)。本研究旨在觀察地爾硫卓聯(lián)合腎上腺素冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者介入療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2014年6月至2016年8月我科經(jīng)臨床及冠狀動(dòng)脈造影確診為STEMI并接受急診PCI治療的AMI患者，所選病例PCI術(shù)前均行血栓抽吸，采用簡單隨機(jī)法，通過計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)來隨機(jī)分為鹽酸地爾硫卓組和鹽酸地爾硫卓+腎上腺組組各41例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合WHO有關(guān)AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)及急診PCI標(biāo)準(zhǔn)；造影顯示冠狀動(dòng)脈急性閉塞血管前降支(LAD)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)、回旋支(LCX)等主支血管直徑在2.5mm以上。除外標(biāo)準(zhǔn)：伴有心源性休克者或心臟驟停者；嚴(yán)重心動(dòng)過緩者，心率低于55次/分或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯者。所有患者術(shù)前均簽署PCI治療知情同意書，研究方案已通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。鹽酸地爾硫卓組41例，男28例，女13例，年齡43～56歲，其中高血壓者14例，糖尿病者9例，高脂血癥12例，吸煙10例，梗死血管LAD 23例，RCA 14例，LCX 4例。鹽酸地爾硫卓+腎上腺組組41例，男30例，女11例，年齡44～71歲，其中高血壓者12例，糖尿病者11例，高脂血癥10例，吸煙13例，梗死血管為LAD25例，RCA 13例，LCX 3例。術(shù)前閉塞血管冠狀動(dòng)脈血流(TIMI)血流分級(jí)0級(jí)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法：兩組患者術(shù)前均阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg負(fù)荷量，術(shù)中肝素100u/kg，手術(shù)時(shí)間超過1小時(shí)者追加肝素1000u。經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺置入動(dòng)脈鞘管，送指引導(dǎo)管至梗死相關(guān)動(dòng)脈，導(dǎo)絲通過病變后，若血栓負(fù)荷重，沿導(dǎo)絲送Export血栓抽吸導(dǎo)管至冠狀動(dòng)脈內(nèi)病變部位，反復(fù)抽吸血栓2～3次后，用生理鹽水沖洗后的抽吸導(dǎo)管再次送至閉塞段，地爾硫卓組向抽吸導(dǎo)管內(nèi)注射鹽酸地爾硫卓200～400ug，地爾硫卓聯(lián)合腎上腺素組推注地爾硫卓200～400ug以及腎上腺素100ug，若血栓負(fù)荷不重，微導(dǎo)管送入閉塞遠(yuǎn)端注入上述藥物，然后跟據(jù)冠狀動(dòng)脈血管殘余狹窄情況，選擇球囊擴(kuò)張，然后植入支架或直接植入支架。藥物洗脫支架均完全覆蓋病變，支架釋放壓力為14～18大氣壓。支架植入后初次觀察TIMI血流及心肌灌注(TMPG)血流，記錄無復(fù)流發(fā)生情況。支架植入后出現(xiàn)無復(fù)流者，再次通過血栓抽吸導(dǎo)管或者微導(dǎo)管分別注射鹽酸地爾硫卓200～400ug或鹽酸地爾硫卓200～400ug及腎上腺素100ug至靶血管，手術(shù)結(jié)束前復(fù)查造影并評(píng)定TIMI血流及TMPG血流。

1.3 觀察指標(biāo):(1)臨床基本資料，包括血壓、血糖、血脂、吸煙、發(fā)病至PCI時(shí)間及心力衰竭Killip分級(jí)等。(2)冠狀動(dòng)脈造影資料包括梗死相關(guān)血管。(3)觀察支架植入前和末次(PCI術(shù)結(jié)束前)冠狀動(dòng)脈造影圖像，經(jīng)兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師評(píng)估TIMI血流分級(jí)和經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)分為0～3級(jí)。TMPG分級(jí)系統(tǒng)根據(jù)造影劑進(jìn)入心肌組織微循環(huán)顯像的強(qiáng)度及其被清除的速度分為0～3級(jí)。(4)觀察術(shù)中心率及血壓下降情況。(5)PCI術(shù)后1～2周住院期間死亡、再次心肌梗死、超聲心動(dòng)圖測(cè)定的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、N端腦鈉肽(BNP)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較：兩組患者年齡、性別、合并高血壓、合并高脂血癥、吸煙、發(fā)病至急診PCI時(shí)間、Killip分級(jí)及梗死血管等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者臨床基本資料

2.2 兩組患者TIMI及TMPG情況：支架植入前造影(初次)與手術(shù)結(jié)束前(末次)地爾硫卓+腎上腺組達(dá)到TIMI 3級(jí)血流比例均顯著高于地爾硫卓組(P<0.05)，其TMPG 3級(jí)比例也顯著高于地爾硫卓組(P<0.05)。支架植入后地爾硫卓+腎上腺素組冠狀動(dòng)脈內(nèi)無復(fù)流發(fā)生率較地爾硫卓組顯著降低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者TIMI及TMPG情況[例(%)]

注：與地爾硫卓組比較*P<0.05

2.3 住院期間心功能及死亡、再次心肌梗死及指標(biāo)：兩組心肌梗死患者術(shù)后1～2周左右心功能LVEF和BNP指標(biāo)比較，地爾硫卓+腎上腺組較地爾硫卓組顯著改善(P<0.05)，而LVEDD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而兩組患者在住院期間均無死亡、再次心肌梗死發(fā)生，見表3。

表3 兩組患者心功能LVEF、BNP、LVEDD情況的比較

注：與地爾硫卓組比較*P<0.05

2.4 藥物不反應(yīng)：地爾硫卓組有3例術(shù)中出現(xiàn)一過性血壓低至90/60mmhg以下，予以多巴胺治療血壓穩(wěn)定；II度以上房室傳導(dǎo)阻滯1例，臨時(shí)起搏器安置1例。地爾硫卓聯(lián)合腎上腺組有1例血壓低至90/60mmhg以下，術(shù)中無新發(fā)竇性心動(dòng)過緩及II度以上房室傳導(dǎo)阻滯。

3 討論

急性心肌梗死患者在急診介入手術(shù)過程中，急性閉塞血管在球囊擴(kuò)張或血栓抽吸后仍出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈顯影延遲或無充盈情況，主要原因可能是閉塞血管段存在嚴(yán)重狹窄或殘余血栓、微循環(huán)功能障礙等；本文實(shí)驗(yàn)中考慮到醫(yī)學(xué)倫理原則，兩組納入研究對(duì)象閉塞血管直徑2.5mm以上，因此均采用反復(fù)血管抽后于在支架植入前預(yù)先使用了地爾硫卓和地爾硫卓聯(lián)合腎上腺素。結(jié)果兩組TIMI血流及TMP心肌顯像達(dá)到3級(jí)比例均較高，但是地爾硫卓聯(lián)合腎上腺素組比例更高。說明地爾硫卓聯(lián)合腎上腺素在預(yù)防和治療冠狀動(dòng)脈無復(fù)流血流方面更有效。

在本文試驗(yàn)中，PCI完成后末次造影發(fā)現(xiàn)，地爾硫卓聯(lián)合腎上腺素組冠狀動(dòng)脈TIMI血流及心肌顯影3級(jí)比例明顯高于地爾硫卓組，由于已經(jīng)植入支架，已解決冠狀動(dòng)脈狹窄及夾層等因素，造成血流延遲或無血流主要是無復(fù)流，目前認(rèn)為無復(fù)流發(fā)生因素考慮微血栓、微血管功能障礙、血管痙攣等因素[8，9]。本試驗(yàn)采用血栓抽吸導(dǎo)管向冠狀動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)段預(yù)先推注地爾硫卓或者地爾硫卓聯(lián)合腎上腺素，植入支架后，如有無復(fù)流發(fā)生，再次相應(yīng)的予以藥物治療，結(jié)果說明地爾硫卓聯(lián)合腎上腺素可以更好防、治冠狀動(dòng)脈無復(fù)流、改善心肌供血，地爾硫卓與異搏定同屬非二氫吡啶類鈣拮抗劑，可擴(kuò)張微小冠狀動(dòng)脈，具有強(qiáng)大的血管舒張作用，改善心肌微循環(huán)、解除冠狀動(dòng)脈痙攣，能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)急診PCI無復(fù)流，與Ozdogru報(bào)道相一致[10]。由于冠狀動(dòng)脈血流及心肌微循環(huán)灌注得到改善，患者在1～2周左右，心臟超聲檢查也提示地爾硫卓聯(lián)合腎上腺素組心臟射血分?jǐn)?shù)比地爾硫卓組高，BNP較低。而對(duì)左心室舒張期末徑影響較小。無死亡及再次心肌梗死發(fā)生。

患者使用地爾硫卓后可能出現(xiàn)慢心率、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓等副作用[6]，在本文研究中，地爾硫卓組新發(fā)生II度以上AVB 2例，新增安置臨時(shí)起搏器者在兩組人群中共計(jì)1例，而地爾硫卓聯(lián)合腎上腺素?zé)o緩慢性心律失常發(fā)生，僅出現(xiàn)1例低血壓，兩組差異不明顯。但其總體趨勢(shì)說明冠狀動(dòng)脈內(nèi)使用地爾硫卓聯(lián)合腎上腺素安全且更有效。

總之，急性心肌梗死急診PCI過程中，冠狀動(dòng)脈閉塞血管使用抽吸導(dǎo)管后，冠狀動(dòng)脈閉塞段予以地爾硫卓聯(lián)合腎上腺素注射能更好地改善冠狀動(dòng)脈血流，降低冠狀動(dòng)脈無復(fù)流發(fā)生，心肌微循環(huán)得到改善，心功能影響較小，心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生少，比較安全。

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