李青霖，李凱，王小丹

(解放軍總醫(yī)院南樓臨床部保健科，北京 100853)

急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)是老年人常見的危急重癥，表現(xiàn)為腎功能在數(shù)天內(nèi)迅速惡化、體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留、腎小球濾過率下降以及由此引起的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。鎂是人體內(nèi)除鈉、鉀、鈣以外含量占第4位的陽離子，是細胞代謝中許多酶的激活劑，也是維持DNA螺旋結構和核糖體顆粒結構完整性所必需的電解質(zhì)，對維持心肌正常代謝和興奮性有重要作用。但臨床醫(yī)師多重視鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)的異常，而忽視血清鎂水平的變化。為此，我們回顧性分析解放軍總醫(yī)院老年病房住院患者在AKI發(fā)生后重要的臨床參數(shù)，旨在了解老年AKI患者血清鎂水平變化及對短期預后的影響，為臨床醫(yī)師是否應將血清鎂水平的評估融入日常診療工作中提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2007年1月至2015年12月就診于解放軍總醫(yī)院老年病房≥75歲住院患者的病歷資料。觀察起始階段共納入符合標準的老年男性AKI患者623例，隨訪期間，發(fā)生AKI后28 d內(nèi)死亡160例，60 d內(nèi)共死亡194例。我們分別以AKI發(fā)生后28 d、60 d時為觀察點，將患者病歷資料分為生存組和死亡組進行分析。排除標準：(1)年齡<75歲；(2)慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)；(3) 住院時間<48 h；(4)病歷資料不全；(5) 缺少2次以上血清肌酐(serum creatinine, SCr)值；(6)女性患者；(7)接受鎂補充治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 收集臨床資料 記錄患者一般情況[姓名、年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)]、基礎疾病病史[主要為冠心病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)、CKD]、臨床用藥情況、AKI病因、AKI發(fā)生時伴隨情況(AKI診斷時間、機械通氣、尿量、透析、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓等)。

1.2.2 AKI的定義和診斷標準 采用改善全球腎臟病預后組織(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO) 2012年AKI指南定義的SCr診斷標準[1]：48 h內(nèi)SCr升高超過26.5 μmol/L，或SCr升高超過基線值的1.5倍及以上，且確認或推測上述情況在7 d內(nèi)發(fā)生。

1.2.3 AKI分期標準 采用KDIGO指南定義的SCr分期標準，共分3期[1]。AKI 1期：SCr升高為基礎值的1.5～1.9倍或增高≥26.5 μmol/L；AKI 2期：SCr升高為基礎值的2.0～2.9倍；AKI 3期：SCr升高為基礎值的3.0倍或增加至≥353.6 μmol/L或開始腎臟替代治療。

1.2.4 CKD的定義和分期標準 采用2012年KDIGO指南制定的CKD標準[2]。

1.2.5 實驗室化驗指標 SCr基礎值(指患者AKI發(fā)生前3個月內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)時獲得的SCr測量值[3])、SCr峰值(指AKI病程中檢測的SCr最高值)、血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、血清尿酸、血清前白蛋白、血清白蛋白、血糖、血鉀、血鎂、血鈣、血磷、血紅蛋白結果等。

1.2.6 估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)的計算 采用2009年慢性腎臟病流行病學合作組(chronic kidney disease epidemiology collaboration, CKD-EPI)公式[4]。

1.2.7 血清鎂水平分組定義 血清鎂<0.7 mmol/L為低鎂血癥，血清鎂>1.1 mmol/L為高鎂血癥[5]。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 老年AKI患者的一般情況

623例老年男性AKI患者中位年齡為87(84，91)歲。根據(jù)KDIGO分期標準，AKI 1期294(47.2%)例，2期157(25.2%)例，3期172(27.6%)例。合并冠心病者78.2%，合并高血壓者73.8%，合并COPD者70.3%，合并糖尿病者35.8%。納入患者中低鎂血癥患者72例(11.6%)，血鎂正常組患者473例(75.9%)，高鎂血癥患者78例(12.5%)。

2.2 AKI發(fā)生后28 d時患者的一般情況和臨床特征

2.2.1 一般情況 存活組與死亡組兩組患者相比，年齡、基礎疾病病史的比例差異無統(tǒng)計學意義；存活組患者BMI和基礎SCr高于死亡組，eGFR低于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01；表1)。

2.2.2 臨床特征分析 與存活組相比，死亡組患者AKI診斷時間早，發(fā)生感染的比例高，腎毒性藥物的使用率低；AKI確診時死亡組患者SCr基礎值、SCr峰值、BUN、尿酸水平明顯高于存活組(P<0.01)；更高的AKI分期比例明顯高于存活組；與存活組比較，死亡組患者平均動脈壓、血清前白蛋白和血紅蛋白水平較低，患者伴有機械通氣、少尿、低蛋白血癥、高鎂血癥、高磷血癥情況明顯增多(P<0.01；表2)。

2.2.3 Kaplan-Meier生存曲線 采用Kaplan-Meier生存曲線比較不同血鎂水平對老年患者28 d生存狀況的影響，結果顯示：高鎂血癥患者的生存狀況明顯較差(P=0.001;圖1)。

2.2.4 多因素生存分析 將單因素分析時P<0.05的變量進一步進行多因素Cox回歸分析，結果顯示，AKI診斷時間(HR=0.865, 95%CI0.799～0.937;P<0.001)、平均動脈壓(HR=0.970, 95%CI0.958～0.981;P<0.001)、血清前白蛋白(HR=0.924, 95%CI0.894～0.955;P<0.001)、少尿(HR=2.261, 95%CI1.424～3.590;P=0.001)、機械通氣(HR=1.492, 95%CI1.047～2.124;P=0.027)、BUN(HR=1.037,95%CI1.025～1.049;P<0.001)、血清鎂水平(HR=2.512, 95%CI1.243～5.076;P=0.010)、AKI分期(2期:HR=3.709, 95%CI1.926～7.141,P<0.001;3期:HR=5.660, 95%CI2.990～10.717,P<0.001)是老年男性AKI患者28 d生存的影響因素。

2.3 AKI發(fā)生后 29～60 d時患者的一般情況和臨

床特征

2.3.1 一般情況 存活組與死亡組兩組患者相比年齡差異無統(tǒng)計學意義；存活組患者BMI、伴有高血壓病史的比例及SCr基礎值高于死亡組，而eGFR低于死亡組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01；表3)。

2.3.2 臨床特征分析 與存活組相比，死亡組患者發(fā)生感染及機械通氣的比例高(P<0.001)；AKI確診時死亡組患者SCr峰值和BUN水平明顯高于存活組；更高的AKI分期比例明顯高于存活組；與存活組比較，死亡組患者伴有低平均動脈壓、低前白蛋白、貧血、低蛋白血癥情況明顯較多(P<0.01；表4)。

2.3.3 多因素生存分析 將單因素分析時P<0.05的變量進一步進行多因素Cox回歸分析，結果顯示，BMI(HR=0.885, 95%CI0.787～0.996;P=0.042)、高血壓病史(HR=0.320, 95%CI0.155～0.662;P=0.002)、血紅蛋白(HR=0.973, 95%CI0.957～0.990;P=0.002)、SCr峰值(HR=1.003, 95%CI1.000～1.005;P=0.024)、AKI分期(2期:HR=3.853, 95%CI1.439～10.319,P=0.007;3期:HR=3.512, 95%CI1.066～11.573;P=0.039)是老年男性AKI患者29～60 d生存的影響因素。

表1 AKI后28 d時存活組與死亡組患者的一般情況

AKI: acute kidney injury; BMI: body mass index; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; RF: renal function; SCr: serum creatinine; eGFR: estimated glomerular filtration rate. Compared with death group,**P< 0.01,***P<0.001

表2 AKI后28 d時存活組與死亡組患者的臨床特征

AKI: acute kidney injury; MAP: mean aortic pressure; MV: mechanical ventilation; SCr: serum creatinine; BUN: blood urea nitrogen.1 mmHg=0.133 kPa. Compared with death group,**P<0.01,***P<0.001

圖1 不同血鎂水平對老年AKI患者28 d生存影響的Kaplan-Meier生存曲線

Figure 1 Effect of different levels of serum magnesium on 28 d survival of elderly male patients with acute kidney injury by Kaplan-Meier survival curve

AKI: acute kidney injury; BMI: body mass index; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; RF: renal function;SCr: serum creatinine; eGFR: estimated glomerular filtration rate. Compared with death group,**P< 0.01,***P<0.001

表4 AKI后29～60 d時存活組與死亡組患者的臨床特征

AKI: acute kidney injury; MAP: mean aortic pressure; MV: mechanical ventilation; SCr: serum creatinine; BUN: blood urea nitrogen. 1 mmHg=0.133 kPa. Compared with death group,**P< 0.01,***P<0.001

3 討 論

AKI是臨床上常見的危急重癥，電解質(zhì)紊亂是AKI的常見并發(fā)癥之一，并參與其病理生理過程，往往與疾病嚴重程度相關。本研究回顧性分析了老年人發(fā)生AKI時血清鎂的變化，結果顯示老年AKI患者鎂代謝紊亂占24.1%(150/623)，將血鎂水平與患者28 d和60 d預后進行生存分析，結果發(fā)現(xiàn)高鎂血癥與AKI患者28 d死亡獨立相關，而血清鎂對患者29～60 d的生存影響無統(tǒng)計學意義。

臨床研究中，鈉、鉀、鈣、磷代謝紊亂常常受到臨床醫(yī)師高度重視。然而作為人體細胞內(nèi)僅次于鉀的第二大陽離子——鎂離子，其代謝異常卻常常被忽略。其原因是鎂代謝紊亂所引起的有關臨床癥狀易被其他并發(fā)癥所掩蓋。鎂在人體內(nèi)主要存在于骨骼(67%)和細胞內(nèi)(20%)，參與許多生物學過程，具有維持肌肉收縮和神經(jīng)應激的作用，并能激活體內(nèi)許多酶，促進能量代謝。但對這些部位進行鎂檢測是難以實現(xiàn)的，因此，臨床醫(yī)師多依據(jù)血清鎂水平來判斷患者鎂代謝是否紊亂。

臨床上低鎂血癥在重癥患者中發(fā)生率高達11%～65%[6]，高鎂血癥相對少見[7-9]。但是，各個文獻對于高鎂血癥的定義是不同的，其下限水平設定為0.9、1.0、1.1或1.2 mmol/L[3,8,10,11]。本研究中低鎂血癥患者占11.6%，高鎂血癥發(fā)生率為12.5%，高于Chao等[3]報道的老年AKI患者鎂代謝紊亂11%的發(fā)生率。本研究觀察人群是普通老年住院患者，該類患者的特點是年齡大，基礎疾病多，一般情況差，各器官功能減退，接受機械通氣治療的比例高；同時伴有營養(yǎng)不良、感染及膿毒癥等。此類患者在入院前可能已經(jīng)存在鎂缺乏，具體原因多為長期攝入不足、吸收障礙或過度丟失。有研究報道，利尿劑、抗菌藥物、質(zhì)子泵抑制劑、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、表皮生長因子受體阻斷劑等藥物長期應用均會不同程度地降低血鎂水平[12]，嚴重者導致低鎂血癥。

鎂是維持細胞正常生理功能的一種重要的陽離子，血鎂水平的改變可以引起人體循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及肌肉等多個組織功能紊亂。關于血清鎂離子對AKI患者預后的影響報道較少[3,13-16]。既往研究中學者們主要針對血清鎂與危重癥患者的預后進行了分析，而且由于高鎂血癥相對少見，因此文獻中多報道了低鎂血癥和病死率之間的關系，但不同研究得出了不同的結果。多項研究中均觀察到低鎂血癥患者的病死率顯著高于正常血鎂患者[17-20]。Limaye等[11]和Zafar等[7]的研究同樣也得出了相似的結論，兩項研究中低鎂血癥患者的病死率分別為58%和74%，而正常血鎂患者的病死率僅為32%和36%。但在Guerin等[21]的研究中，低鎂血癥組和正常血鎂組患者的病死率分別為18%和17%，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義，結果顯示高鎂血癥是住院患者死亡的獨立危險因素。本研究中28 d死亡組患者低鎂血癥及高鎂血癥的發(fā)生率顯著高于存活組患者，多因素Cox回歸分析顯示，高鎂血癥是影響高齡老年AKI患者28 d死亡的獨立危險因素。

鎂是機體內(nèi)具有重要生理作用的陽離子，正常狀態(tài)下鎂的攝入和排出處于動態(tài)平衡。高鎂血癥會對機體產(chǎn)生多方面影響，其增加老年AKI患者28 d死亡的原因考慮有以下幾個。(1)高鎂可導致神經(jīng)肌肉突觸興奮性降低，導致肌無力、肌肉麻痹等。累及呼吸肌時不僅延長呼吸機使用時間，更嚴重者可造成呼吸困難，甚至窒息死亡。高濃度鎂離子對平滑肌也有顯著抑制作用，可使血管擴張，導致外周阻力和動脈血壓下降。(2)鎂離子可阻斷鈣和鉀離子通道，影響心肌細胞復極化。高鎂血癥可導致房室傳導阻滯，心動過緩，并降低心肌興奮性，嚴重時可出現(xiàn)低血壓、心室顫動、完全性心臟傳導阻滯和心臟停搏等。

綜上所述，老年AKI患者病情復雜，在臨床治療過程中極易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。臨床醫(yī)師診治過程中多關注鉀、鈉及鈣，而忽視鎂離子對此類患者疾病預后的影響。因此，有必要呼吁臨床醫(yī)師應重視對血鎂水平的監(jiān)測。

[1] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury[J]. Kidney Inter, 2012,(Suppl 2): 1-138. DOI: 10.1038/kisup.2012.1.

[2] Levin A, Stevens PE. Summary of KDIGO 2012 CKD guideline: behind the scenes, need for guidance, and a framework for moving forward[J]. Kidney Int, 2014, 85(1): 49-61. DOI: 10.1038/ki.2013.444.

[3] Chao CT, Tsai HB, Wu CY,etal. The severity of initial acute kidney injury at admission of geriatric patients significantly correlates with subsequent in-hospital complications[J]. Sci Rep, 2015, 5: 13925. DOI: 10.1038/srep13925.

[4] Levey AS, Stevens LA, Schmid CH,etal. A new equation to estimate glomerular filtration rate[J]. Ann Intern Med, 2009, 150(9): 604-612.

[5] 吳在德, 吳肇漢. 外科學[M]. 第7版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008: 20-21.

Wu ZD, Wu ZH. Surgery Medicine[M]. 7th ed. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2008: 20-21.

[6] Huijgen HJ, Soesan M, Sanders R,etal. Magnesium levels in critically ill patients. What should we measure? [J]. Am J Clin Pathol, 2000, 114(5): 688-695. DOI: 10.1309/0Q7F-QTGM-6DPD-TLGY.

[7] Zafar MS, Wani J, Karim R,etal. Significance of serum magnesium levels in critically ill patients[J]. Int J Appl Basic Med Res, 2014, 4(1): 34-37. DOI: 10.4103/2229-516X.125690.

[8] Celi LA, Scott DJ, Lee J,etal. Association of hypermagnesemia and blood pressure in the critically ill[J]. J Hypertens, 2013, 31(11): 2136-2141. DOI: 10.1097/HJH.0b013e3283642f18.

[9] Safavi M, Honarmand A. Admission hypomagnesemia — impact on mortality or morbidity in critically ill patients[J]. Middle East J Anaesthesiol, 2007, 19(3): 645-660.

[10] 陳敏華, 孫仁華, 呼邦傳, 等. 重癥患者血清鎂水平對預后的影響[J]. 中華危重病急救醫(yī)學, 2015, 27(3): 213-217.

Chen MH, Sun RH, Hu BC,etal. The influence of serum mag-nesium level on the prognosis of critically ill patients[J]. Chin Crit Care Med, 2015, 27(3): 213-217.

[11] Limaye CS, Londhey VA, Nadkart MY,etal. Hypomagnesemia in critically ill medical patients[J]. J Assoc Physicians India, 2011, 59: 19-22.

[12] de Baaij JH, Hoenderop JG, Bindels RJ. Magnesium in man: implications for health and disease[J]. Physiol Rev, 2015, 95(1): 1-46. DOI: 10.1152/physrev.00012.2014.

[13] Gong Y, Zhang F, Ding F,etal. Elderly patients with acute kidney injury (AKI): clinical features and risk factors for mortality[J]. Arch Gerontol Geriatr, 2012, 54(2): e47-e51. DOI: 10.1016/j.archger.2011.05.011.

[14] Chao CT, Lin YF, Tsai HB,etal. Acute kidney injury network staging in geriatric postoperative acute kidney injury patients: shortcomings and improvements[J]. J Am Coll Surg, 2013, 217(2): 240-250. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2013.03.024.

[15] Schetz M, Gunst J, De Vlieger G,etal. Recovery from AKI in the critically ill: potential confounders in the evaluation[J]. Intensive Care Med, 2015, 1(9): 1648-1657. DOI: 10.1007/s00134-015-3946-3.

[16] Alves SC, Tomasi CD, Constantino L,etal. Hypomagnesemia as a risk factor for the non-recovery of the renal function in critically ill patients with acute kidney injury[J]. Nephrol Dial Transplant, 2013, 28(4): 910-916. DOI: 10.1093/ndt/gfs268.

[17] Upala S, Jaruvongvanich V, Wijarnpreecha K,etal. Hypomagnesemia and mortality in patients admitted to intensive care unit: a systematic review and meta-analysis[J]. QJM, 2016, 109(7): 453-459. DOI: 10.1093/qjmed/hcw048.

[18] Jiang P, Lv Q, Lai T,etal. Does hypomagnesemia impact on the outcome of patients admitted to the intensive care unit ? A systematic review and meta-analysis[J]. Shock, 2016, 47(3): 288-295. DOI: 10.1097/SHK.0000000000000769.

[19] Kumar S, Honmode A, Jain S,etal. Does magnesium matter in patients of Medical Intensive Care Unit? A study in rural central India[J]. Indian J Crit Care Med, 2015, 19(7): 379-383. DOI: 10.4103/0972-5229.160272.

[20] Wolf F, Hilewitz A. Hypomagnesaemia in patients hospitalised in internal medicine is associated with increased mortality[J]. Int J Clin Pract, 2014, 68(1): 111-116. DOI: 10.1111/ijcp.12260.

[21] Guérin C, Cousin C, Mignot F,etal. Serum and erythrocyte magnesium in critically ill patients[J]. Intensive Care Med, 1996, 22(8): 724-727.