譚金丹，陳秀俠，高海燕，王晶晶，姬婷婷

(1徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，徐州 221004；2徐州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院麻醉系，徐州 221004)

靜脈注射丙泊酚具有催眠、鎮(zhèn)靜與遺忘作用，其優(yōu)點為起效快、作用時間短、無藥物蓄積等，可令患者蘇醒后常有安寧感[1]，是無痛胃鏡最常用的靜脈注射麻醉藥，但丙泊酚鎮(zhèn)痛作用弱、所需劑量較大，并可抑制呼吸和循環(huán)系統(tǒng)等，常需要血管活性藥物進(jìn)行處理，尤其對老年低體能患者不僅影響更大，還增加身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。麻黃堿作為全麻過程中糾正低血壓的主要用藥，其注射起效時間及維持時間與丙泊酚的代謝時間相近，國內(nèi)外關(guān)于預(yù)注麻黃堿是否會拮抗丙泊酚誘導(dǎo)的血壓下降、心動減慢及緩解注射痛等未見報道，本研究擬預(yù)先給予麻黃堿進(jìn)行干預(yù)試驗，旨在探討麻黃堿聯(lián)合丙泊酚對低體能患者血流動力學(xué)變化及注射痛的影響，以期為臨床麻醉醫(yī)師及接受麻醉的患者提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017年4月至2017年8月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科行無痛胃鏡檢查的低體能老年患者70例，年齡65～75歲，將所有患者按照計算機隨機數(shù)字法分為丙泊酚組(對照組)和麻黃堿+丙泊酚組(麻黃堿組)，每組35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)采用杜克體力活動指數(shù)[2](Duke Activity Status Index, DASI)體能評估表評估每例患者檢查前14～20 d的代謝當(dāng)量(metabolic equivalent, METs)水平，且體能<4 METs；(3)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)<30 kg/m2；(4) 美國麻醉學(xué)醫(yī)師學(xué)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；(5)同意行無痛胃鏡。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者；(2)急性上呼吸道感染者；(3)有長期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物服用史者；(4)有麻醉藥物過敏史者；(5)咳嗽、咳痰、胃潴留者；(6)急性上消化道大出血、急腹癥疑有腸穿孔者；(7)精神異常者等。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者檢查前禁食禁飲12 h，胃鏡檢查前10 min含服利多卡因膠漿10 ml。開放右前臂靜脈，左側(cè)臥位。所有患者檢查過程中監(jiān)測心率(heart rate, HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)和脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)。備好氣管插管、氧氣、面罩、多功能監(jiān)護(hù)儀和急救物品，麻醉前檢查各種急救物品、藥品及麻醉機。誘導(dǎo)前面罩吸氧3 min，氧流量為5 L/min，固定口圈。用生理鹽水將1%丙泊酚和2%利多卡因稀釋為0.5%丙泊酚和0.2%利多卡因混合液[3]，靜脈注射丙泊酚前對照組給予生理鹽水2 ml，麻黃堿組給予用生理鹽水稀釋70 μg/kg麻黃堿得到同等量的2 ml混合液，兩組按丙泊酚1.5～2.0 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)，注藥速度2～3 mg/s，注射總時間50～60 s。待患者入睡、 睫毛反射消失、呼吸平穩(wěn)后行胃鏡檢查，術(shù)中患者如有體動反應(yīng)，則追加適量丙泊酚(0.3～0.5 mg/kg)至體動消失，后再行胃鏡檢查；若HR<50次/min，靜脈注射阿托品；若血壓下降超過30%基礎(chǔ)值[或收縮壓< 90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，靜脈注射麻黃堿；若SpO2<90%則立即停止胃鏡檢查，行胸廓按壓或加壓面罩給氧、加大氧流量和抬下頜等對癥處理。觀察檢查過程中血流動力學(xué)及不良反應(yīng)情況，當(dāng)丙泊酚注射開始時，詢問每個患者“你的手或手臂感到什么不舒服”，如果回答為“是”，則每5 s再次詢問并觀察面部表情，記錄疼痛評分最高分?；颊呔赏会t(yī)師使用電子胃鏡(Olympus GIF-HQ,日本)完成操作。

患者離院標(biāo)準(zhǔn)為可認(rèn)知人員、地點、時間，能自如穿衣和自主行走，無頭暈、惡心、嘔吐及出血，并有家屬陪同。

表2 兩組患者各時間點HR、MAP及 SpO2比較

GroupMAP(mmHg)T1T2T3T4T5T6T7Control104．43±9．2377．29±9．82?86．97±10．79?81．51±9．92?86．34±11．81?75．66±10．36?88．83±8．67?Ephedrine101．34±8．2688．71±6．75?#93．60±7．38?#87．09±5．90?#90．26±5．58?#83．60±6．56?#90．34±6．12?

GroupSpO2(%)T1T2T3T4T5T6T7Control95．66±1．4998．97±3．52?97．97±2．14?95．86±4．9997．74±1．80?94．77±1．86?95．63±0．97Ephedrine95．86±1．2999．06±2．00?97．51±3．04?95．94±4．9297．66±2．14?93．37±3．17?95．43±1．01

HR: heart rate; MAP: mean arterial pressure; SpO2: pulse oxygen saturation; T1: before the induction of anesthesia; T2: 1 min after induction of anesthesia; T3, T4: at the time and in 3 min after gastroscope placement; T5, T6: at the time and in 5 min after gastroscope withdrawing; T7: at the time of waking-up . Compared with T1,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05

1.3 觀察指標(biāo)

(1)監(jiān)測麻醉誘導(dǎo)前(T1)、麻醉誘導(dǎo)后1 min(T2)、進(jìn)鏡時(T3)、進(jìn)鏡后3 min(T4)、退鏡時(T5)、退鏡后5 min(T6)、蘇醒時(T7)患者的HR、MVP、SpO2[3,4]。(2)記錄丙泊酚用量、離院時間、不良反應(yīng)。(3)麻醉效果評估。麻醉效果分為3級。患者安靜，操作時無體動為Ⅰ級；操作時有輕微體動，但不影響檢查操作為Ⅱ級；操作過程中有明顯體動，無法正常操作為Ⅲ級。(4)注射痛的評估。通過口述評定量表(verbal rating scale,VRS)進(jìn)行評估。 無疼痛(當(dāng)患者被提問時，患者訴無疼痛)0分，患有輕度疼痛或酸痛(在患者被提問時，患者才訴疼痛，但無體動反應(yīng))1分，患者中度疼痛(患者主訴疼痛并有體動反應(yīng))2分，存在前臂抽動或主訴與前臂相關(guān)的嚴(yán)重疼痛3分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者年齡、性別、BMI、ASA分級、術(shù)前合并癥等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

表1兩組患者基線資料比較

Table 1 Comparison of the baseline data between two groups (n=35)

BMI: body mass index; ASA: American Society of Anesthesiologists

2.2 兩組患者血流動力學(xué)比較

對照組T2～T7時間點的HR較T1低，麻黃堿組T4、T6較T1低，麻黃堿組在T2、T3時間點HR較對照組顯著升高(P<0.05)。兩組T2～T7時間點的MAP較T1均降低，麻黃堿組在T2～T6時間點MAP較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組T6時間點SpO2與T1比較顯著降低(P<0.05)，而T2、T3及T5較T1顯著升高，但兩組各時間點的SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表2)。

2.3 兩組患者臨床表現(xiàn)比較

與對照組比較，麻黃堿組產(chǎn)生疼痛比例與VRS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組丙泊酚用量、離院時間、麻醉效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。麻黃堿組血壓下降率顯著低于對照組(P<0.05)，其余不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表3)。

表3 兩組患者臨床表現(xiàn)比較

VRS: verbal rating scale. Compared with control group,*P<0.05

3 討 論

有研究表明，患者>7 METs表明其體能良好，圍手術(shù)期心血管事件發(fā)生率較低；4～7 METs為中等體能，有一定心血管事件發(fā)生率；<4 METs，則心血管危險大幅度增加[5,6]。麻醉誘導(dǎo)期靜脈血藥濃度上升較快，老年患者心血管儲備功能降低，尤其是低體能的老年患者， 比青壯年更容易發(fā)生低血壓和心率減慢。為有效預(yù)防上述情況發(fā)生，臨床中常選擇對循環(huán)功能抑制輕微的麻醉藥物(如丙泊酚)[2]，但仍難以避免上述風(fēng)險。本試驗通過麻黃堿預(yù)先給藥探討麻黃堿是否可預(yù)防丙泊酚誘導(dǎo)引起的低體能老年患者血流動力學(xué)劇烈變化。

患者檢查前常規(guī)禁食>6 h，血容量處于一種相對不足的狀態(tài)，因而加重了循環(huán)抑制。麻黃堿可直接激活α、β1、β2受體，促進(jìn)腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，發(fā)揮擬腎上腺素作用[7]，增加心排血量和回心血量，增強心肌收縮力，升高血壓和心率；另外，麻黃堿靜脈注射起效時間為1 min，維持時間為10～60 min[8,9]，與丙泊酚的代謝時間相近，因此與其他腎上腺素能血管活性藥比較，更適合拮抗丙泊酚誘導(dǎo)的血壓下降和心率減慢[10,11]。但麻黃堿預(yù)先給藥的劑量過高可能導(dǎo)致血壓升高、心率加快等不良反應(yīng)，但針對低體能(<4 METs)老年患者，因其抑制循環(huán)較明顯，不良反應(yīng)可在一定程度上被避免。有報道認(rèn)為，麻黃堿預(yù)先給藥70 μg/kg可有效預(yù)防血壓下降，同時避免高血壓和心動過速等不良反應(yīng)的發(fā)生[12]。本試驗選擇麻黃堿劑量70 μg/kg，結(jié)果顯示麻黃堿組較對照組HR升高，尤其是T2、T3時間點，表明麻黃堿可有效拮抗丙泊酚引起的心率減慢、甚至心動過緩，但無心動過速不良反應(yīng)發(fā)生。另一方面，麻黃堿組在丙泊酚誘導(dǎo)后(T2～T6)MAP較對照組升高，表明麻黃堿可以有效拮抗丙泊酚引起的血壓下降，且無血壓過度升高發(fā)生，提示70 μg/kg劑量的麻黃堿預(yù)處理可有效避免低體能老年患者丙泊酚誘導(dǎo)后的血流動力學(xué)不穩(wěn)定事件發(fā)生。

有報道稱，丙泊酚注射痛的發(fā)生率為30%～90%，但引起疼痛的機制尚不明確，有研究認(rèn)為丙泊酚進(jìn)入血管后與內(nèi)皮接觸導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放，刺激位于血管內(nèi)膜和中膜的傳入神經(jīng)末梢感受器從而引起疼痛[13]。Memis等[14]認(rèn)為丙泊酚可能激活了血管G緩激肽系統(tǒng)，引起激肽酶釋放，致緩激肽等疼痛介質(zhì)刺激感覺神經(jīng)末梢引起疼痛。臨床上可通過多種方法減少疼痛的發(fā)生，如降低藥物溫度、稀釋藥液、注藥前靜注阿片類藥物等[13]，其中廣泛應(yīng)用的是靜脈注射少量利多卡因[15,16]，但注射痛發(fā)生率仍較高。有研究表明，預(yù)注小劑量麻黃堿可減輕丙泊酚注射痛[10,17]，這可能與麻黃堿靜脈注射后通過促進(jìn)內(nèi)源性去甲腎上腺素的釋放減弱疼痛介質(zhì)緩激肽的釋放、進(jìn)而減輕疼痛有關(guān)。本研究中麻黃堿組較對照組注射痛的發(fā)生率及VRS評分均顯著降低，表明預(yù)注麻黃堿可減輕丙泊酚引起的注射痛發(fā)生率及強度，與上述文獻(xiàn)結(jié)果一致。

綜上，在無痛胃鏡前預(yù)先給予小劑量麻黃堿，可維持低體能老年患者較穩(wěn)定的血流動力學(xué)特征，并降低丙泊酚誘發(fā)的疼痛發(fā)生率和強度，具有一定的臨床推廣意義。但本研究存在一定局限。(1)患者例數(shù)較少，不一定能反映整體趨勢，后續(xù)需進(jìn)行大樣本量的試驗；(2)本研究僅在較短時間內(nèi)監(jiān)測老年患者的HR和MAP，因操作過程會產(chǎn)生時間差，顯示的數(shù)據(jù)可能是后續(xù)或較遲的變化；(3)患者蘇醒后未再監(jiān)測，而麻黃堿作用可維持10～60 min，因此，后期不良反應(yīng)未檢測；(4)文中麻黃堿的劑量是固定的，后期可對麻黃堿有效劑量作進(jìn)一步研究和探討。

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