潘鋒

由首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院、中華醫(yī)學會北京分會等共同主辦的“2017朝陽國際醫(yī)學大會（CICM2017）”于2017年11月17日至19日在北京召開。在為期3天的會議中，多位中外知名專家學者圍繞呼吸與職業(yè)病、急危重癥等領域的重點和難點問題進行了深入探討。北京朝陽醫(yī)院急診科主任郭樹彬教授在接受記者采訪時說，急診醫(yī)學亞專業(yè)劃分建設將有助于提高醫(yī)療質(zhì)量和患者的滿意度，是時代發(fā)展的必然趨勢。

建立完善的科學評估體系

郭樹彬教授首先表示，具備“急”的特性的醫(yī)學現(xiàn)象，都是急診醫(yī)學的工作范疇。急診科是急、危、重癥的初始救治平臺，而不只是聚焦某一個專科領域或方向。他接著說，急診醫(yī)學的獨特性在于，有獨特的醫(yī)學專業(yè)領域，有獨特的專業(yè)知識基礎，有自身特點的臨床思維，有自身特點的診療模式，有自身特點的管理模式，這些都是與呼吸、消化、心臟等?？撇灰粯拥?。急診醫(yī)學專業(yè)特征體現(xiàn)在涵蓋了所有疾病的急性期和急性加重期，以北京朝陽醫(yī)院為例，急診科的急、危、重癥病人的比例為8∶1至9∶1。急診工作的任務是“三保”：保命、保器官功能、保遠期生存；“三緊急”：緊急評價、緊急復蘇、緊急支持。因此，在臨床思維模式上不同于?？扑季S。急診科在緊急救治過程中要弱化臨床的診斷，最為緊迫和重要的是加強病人病情的評估，開展綜合的、立體的、多器官和多系統(tǒng)的綜合評估，各臟器系統(tǒng)功能反復評估，綜合判斷病情。

郭樹彬教授說，當病人、尤其是危重病人被送到急診室的時候，首先要做的是對病人病情的科學評價和評估，病情是輕是重，患者是死是活。要從全身到局部系統(tǒng)地分析和看待一個病人，要兼顧多個器官系統(tǒng)功能和內(nèi)環(huán)境的評估，這才最接近病人的真實世界。一個完善的科學的評估體系則包括了呼吸系統(tǒng)功能評估體系、循環(huán)系統(tǒng)功能評估體系等。

呼吸系統(tǒng)功能評估體系包括，氣道通暢、急診支氣管鏡、呼吸力學監(jiān)測（呼吸壓力、肺順應性、通氣相應阻力、呼吸功能等）、呼吸功能監(jiān)護（經(jīng)皮血氧分壓、氧飽和度、二氧化碳分壓監(jiān)測、呼吸末二氧化碳等）以及呼吸相關的血液內(nèi)環(huán)境監(jiān)測，如血氣等。

循環(huán)系統(tǒng)功能評估體系的內(nèi)容包括從無創(chuàng)到有創(chuàng)。無創(chuàng)血流動力血監(jiān)測（無創(chuàng)心電圖和血壓監(jiān)測，患者臨床癥狀和體征）；超聲心動圖、阻抗法心功能監(jiān)測、超聲多普勒心輸出量監(jiān)測。有創(chuàng)血流動力血監(jiān)測，包括有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測，肺動脈漂浮導管（PAC）、picco監(jiān)測等。

此外，神經(jīng)系統(tǒng)功能評估體系，泌尿系統(tǒng)功能評估體系，內(nèi)環(huán)境系統(tǒng)功能評估體系，CT、核磁、血管造影等影像結(jié)構評估體系和免疫系統(tǒng)功能評估體系等對急診醫(yī)學也十分重要。建立完善的評價體系，意味著急診醫(yī)學學科發(fā)展的進步，而急診醫(yī)學的評估評價體系，并不是把某一項技術作為學科進展。

器官系統(tǒng)功能支持十分重要

郭樹彬教授強調(diào)：“在急診科，救命是最基本的。因此要求急診醫(yī)生在臨床處置過程中重視每次急診發(fā)生的啟動因素，如創(chuàng)傷、感染、休克等，但不管是什么啟動因素，都會造成局部或全身的系統(tǒng)改變，所以，在病人搶救過程中，器官系統(tǒng)功能支持是十分重要的。”好的急診科是什么？郭樹彬教授認為，最先進的急診科就是最危重的疾病在這里，從評價到處理到治療都有能力和辦法解決。如果急診科因為某些關鍵性的儀器設備沒有配置，或技術技能不足而無法解決臨床問題，那么這個城市、這個地區(qū)急診科的能力和水平就是有缺陷的，這與患者發(fā)病地域無關。

郭樹彬教授說，在救命的同時，急診要以提高臨床質(zhì)量為目標。很多時候雖然病人救活了，但機體器官功能形成了永久的損害，甚至致殘，那么這種臨床救治水平就是極不理想的。因此，不能以患者搶救成功率來定義急診科的質(zhì)量，要在保住患者生命的同時，盡力保住患者的器官系統(tǒng)功能和遠期的生活質(zhì)量。郭樹彬教授認為，隨著年齡的增長，疾病已經(jīng)不是單純的疾病，而是衰老的表現(xiàn)形式，每個老年人每發(fā)生一次疾病的器官都會受累，受累之后器官就會加速衰老，反復發(fā)病，發(fā)病的次數(shù)越多距離死亡就越近。當患者心跳驟停了，其他器官系統(tǒng)功能隨后就會發(fā)生衰竭，急診就要做器官系統(tǒng)功能的緊急復蘇；器官復蘇之后還要讓病人生存下去，就需要急診進行綜合的器官系統(tǒng)功能緊急支持，而不是長程的生命支持。

郭樹彬教授強調(diào)，急診科的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等器官功能支持體系建設十分重要。完善的綜合器官系統(tǒng)支持體系包括：呼吸系統(tǒng)功能支持體系，如氧療、氣道濕化、機械通氣；循環(huán)系統(tǒng)功能支持體系，如容量復蘇、血管活性藥物、正性肌力藥物等；神經(jīng)系統(tǒng)功能支持體系；泌尿系統(tǒng)功能支持體系，腎臟的液體復蘇、腎臟替代等；胃腸應警惕應激性潰瘍；內(nèi)分泌應控制血糖，目標血糖上限≤10 mol/L。一部分病人還要關注到腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素、利鈉相關激素水平的調(diào)節(jié)。血液系統(tǒng)應關注止凝血相關成分調(diào)整，預防深靜脈血栓；神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，當無ARDS的患者盡量避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。此外，內(nèi)環(huán)境系統(tǒng)功能支持體系、免疫系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)、營養(yǎng)支持也都是十分重要的，營養(yǎng)是治療所有疾病的基礎。

郭樹彬教授說，急診醫(yī)學的理念首先強調(diào)的是以病理生理學為基礎的綜合診斷，而不是完全機械地按照ICD10的臨床標準去診斷；其次是患者的發(fā)病始動因素、年齡、機體基礎條件、用藥情況和免疫功能狀態(tài)等都不盡相同，如ARSD發(fā)生的原因很多，用同樣一種模式或一種方法去搶救ARSD病人，顯然是不正確的，因此對病人進行個體化診療十分重要。隨著現(xiàn)代科學技術的發(fā)展，如利用基因診斷分析技術就有可能對疾病的發(fā)生、發(fā)展和預后判斷提供有價值的參考，從而有針對性地使用相應的臨床綜合技術，使治療更接近患者的真實世界，取得更好的效果。

完善的科學評估體系和器官功能支持體系是病人得到康復的最重要的條件。郭樹彬教授用三點凝練了急診醫(yī)學相關疾病的診斷及治療：第一、明確引起急性病理生理學變化的致病因素或誘因；第二、評價致病因素所導致的局部及全身器官系統(tǒng)損害的情況；第三、控制和去除致病因素的同時，綜合治療、支持局部及全身的器官系統(tǒng)功能。但郭樹彬教授坦言，目前中國大多數(shù)基層醫(yī)院的急診科缺少系統(tǒng)的評價體系和綜合的器官系統(tǒng)功能支持體系，很多重癥病人并不能得到完善和系統(tǒng)的治療。endprint

急診感染與?？聘腥静煌?/p>

郭樹彬教授說，為什么要把急診感染看的這么重要呢？因為呼吸科治療的感染是呼吸道感染，是一個機體局部的疾病，但作為感染專業(yè)，只會治療呼吸道感染還是遠遠不夠的。急診感染醫(yī)學的診療范疇既有局部感染，如急性呼吸道感染性疾病、急性循環(huán)系統(tǒng)感染性疾病，急性腹腔感染性疾病、局部組織、器官感染，傳染性疾病等，也有急性全身性感染，因此，將急性感染醫(yī)學作為亞專業(yè)學科建設邏輯上是完整的。急診感染醫(yī)學從輕到重、從局部到全身等一系列感染都可以在急性感染醫(yī)學體系中完成，建設急診感染醫(yī)學亞?？企w系十分重要。

郭樹彬教授認為，感染在急診很多見，是很多急診疾病的啟動因素或誘發(fā)因素，即使發(fā)病時沒有感染，隨著細菌的移位、污染都可以造成新的感染，在原來的基礎上發(fā)生新的問題。我國急診科建立30多年最大的缺陷是絕大多數(shù)醫(yī)生對感染的相關知識還不了解、不熟悉，難以把急診感染作為一個體系去建設。2013年，郭樹彬教授等在海南成立了我國第一個急性感染聯(lián)盟，聯(lián)盟包括60多位來自急診科的專家，我國急診感染學科體系建設開始起步，近年來，聯(lián)盟通過多種途徑普及急性感染的相關知識和理論。

郭樹彬教授介紹，急性感染醫(yī)學是指新近突發(fā)的致病微生物進入機體或體內(nèi)微生物移位，致病微生物與人體發(fā)生相互作用，進而引起急性感染所導致的急性病理生理學變化。急性感染性疾病不僅包括了傳統(tǒng)的傳染病和寄生蟲病，而且還包括了一般情況下對健康人并無危害的條件致病菌的急性感染。急性感染是急診疾病的重要原因或誘因，是重癥疾病的一個重要誘因和啟動因素；病變涉及感染局部或全身；病人基礎條件與機體對病原微生物的反應決定預后。因此，急診感染醫(yī)學與急診臨床相似，需要整體的臨床思維，要有整體和系統(tǒng)性的思維，不僅僅考慮到致病微生物的直接毒性作用，還要強調(diào)致病微生物與機體的相互作用、作用的結(jié)果，以及產(chǎn)生的一系列病理生理學變化。

因此，急診感染醫(yī)學亞專業(yè)與傳統(tǒng)科室不同，不等于呼吸科，也不等于呼吸科+感染科。急診感染的形成機制是感染所誘發(fā)的炎癥反應和繼發(fā)的抑炎反應，因為急診病人病情不同、基礎條件的復雜性，臨床資料多樣，病人伴有多器官、多系統(tǒng)同時受累，此時的急診感染與單獨某個器官的感染是完全不同的，尤其是當重要器官系統(tǒng)受累的時候，急診病人感染的重癥程度也是完全不一樣的。急診感染與?？聘腥镜牟煌庴w現(xiàn)在急、危、重感染，特殊人群感染，慢性疾病急性加重感染等，這就要求急診感染醫(yī)學要具有臨床的系統(tǒng)性思維、更廣的感染疾病譜，研究對象更明確，可快速診斷治療等特點。盡管急診感染醫(yī)學作為一個單獨的亞?？破溥壿嬍峭暾模壳凹毙愿腥緛唽？茋鴥?nèi)外均未建立。

郭樹彬教授介紹，急診感染的病情特點是：缺少臨床資料，反應時間不足，病情不斷變化，綜合情況復雜，這也就決定了急診的抗感染方式是早期的經(jīng)驗治療。急診科患者病情復雜，多系統(tǒng)疾病共存，伴有慢性支氣管炎、糖尿病、慢性腎功不全等基礎疾病。入住急診科病房的患者，病情危重，常常合并有呼吸衰竭和意識障礙、腎功能不全等。同時，急診科室也是院內(nèi)感染高發(fā)的區(qū)域之一，一是急診科患者構成復雜，不同病種，不同病程，不同年齡的患者集中在急診科，使急診科污染細菌的機會和復雜性增加。二是人員密度高，流動性大。除病人本人外，還有大量的陪護家屬，人員集中于狹小的就診空間，導致空氣總含菌數(shù)增加，且進行定時和徹底有效的消毒困難。三是急診科是醫(yī)院處置各種外傷最集中的場所。大多為開放性污染傷口，加上各種監(jiān)測、診療技術的應用，使侵入性創(chuàng)口增加，導致感染。此外，各種監(jiān)測和儀器設備及其管道如果消毒不適當或不徹底，也會造成感染。

郭樹彬教授強調(diào)，急診感染醫(yī)學的關注點是：不應過度重視急診病人的診斷，要重視它的啟動因素；注重引起病理生理學緊急變化的原因；重點評價急診病人的急性病理生理學變化；從全身和系統(tǒng)角度考慮臟器功能平衡；要對病人的危險程度進行分層；注重指南、共識和個體化治療方案的統(tǒng)一，個體化的治療是最重要的。急診感染醫(yī)學有義務，有能力對急性感染性疾病進行充分的研究，找出該疾病的預防、評價、治療、管理及系統(tǒng)康復方法。

專業(yè)化是急診醫(yī)學發(fā)展方向

郭樹彬教授認為，急診醫(yī)學專業(yè)發(fā)展方向之一是相對其他學科要更專業(yè)化、系統(tǒng)化。急診臨床工作范圍十分廣泛和復雜，涵蓋的范圍有創(chuàng)傷、專科、系統(tǒng)疾病急性期和急性加重期的救治；還有高原病、潛海病等環(huán)境急診醫(yī)學、急性中毒疾病等；而且急診病人多會伴有多臟器系統(tǒng)的受累，伴有專科疾病或老年病等。急診醫(yī)學作為綜合學科，在高度專業(yè)化的時代，需要急診醫(yī)生有能力對患者病情做出綜合性的專業(yè)化評價分析，救治過程中急診醫(yī)生是當之無愧的專業(yè)醫(yī)生。但目前持續(xù)性非專業(yè)化成為提高急診醫(yī)學醫(yī)療水平的障礙，很多情況下，非急診醫(yī)生做了急診專業(yè)的事情，難免會出現(xiàn)各種各樣的問題。

急診醫(yī)學專業(yè)的第二個發(fā)展方向是自身亞專業(yè)化。建立急診醫(yī)學亞?？频谋匾栽谟?，急診醫(yī)學專業(yè)性更強，涉及疾病譜廣且復雜，亞專業(yè)建設是當前學科建設的關鍵，是實現(xiàn)精準醫(yī)療的必由之路?；仡欋t(yī)學的發(fā)展歷史，每一次專科細分都極大地促進了當時的?？瓢l(fā)展和行業(yè)進步。只有亞專業(yè)建設得越好，工作做得越詳細，患者的滿意度才會越高。

建設急診醫(yī)學亞專業(yè)的現(xiàn)實意義是，通過急診亞專業(yè)建設，有助提升專業(yè)診療水平，更高效，更規(guī)范地服務于患者，促進科室的進一步發(fā)展。通過急診亞專業(yè)學科建設，使專業(yè)技術向精深發(fā)展，不僅可樹立多個專業(yè)品牌，也培養(yǎng)和儲備了一批高水平的醫(yī)療人才。通過亞專業(yè)的劃分，不僅能提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益和醫(yī)療質(zhì)量，而且能有效促進醫(yī)院其他科室的發(fā)展，提升學科的發(fā)展，精鑄學科技術品牌。急診醫(yī)學亞專業(yè)學科建設將進一步提高急診醫(yī)學的醫(yī)療服務質(zhì)量，提高患者滿意度，實施精準醫(yī)療戰(zhàn)略。目前急診醫(yī)學亞專科主要包括：院前醫(yī)學、急性感染醫(yī)學、急危重癥醫(yī)學、急性中毒醫(yī)學、復蘇醫(yī)學、創(chuàng)傷醫(yī)學、環(huán)境急診醫(yī)學等。

郭樹彬教授認為，急診醫(yī)學亞專業(yè)的發(fā)展不僅僅要有醫(yī)療，還應該有護理，急診醫(yī)學亞專業(yè)劃分有助于診治和護理的規(guī)范化。所有的感染都不可能使用同一個萬能的治療方案，只有精準地反映病人的病理生理學過程，才能真正準確地使用抗感染治療，才能提高醫(yī)療質(zhì)量而不是僅僅只是救命。急診醫(yī)學亞專業(yè)劃分是時代發(fā)展的必然趨勢。急診醫(yī)學亞專業(yè)建設未來的任務是：明確研究對象和工作范圍；系統(tǒng)建立急診醫(yī)生基礎知識、基本理論和基本技能；培養(yǎng)急診醫(yī)生的系統(tǒng)整體臨床思維及工作方法，建立和培養(yǎng)急性疾病診療的團隊和人才。在專業(yè)范圍內(nèi)，普及和強化急診亞專業(yè)的相關知識，使每位急診醫(yī)生都有較強的專業(yè)方向。拓寬專業(yè)領域，使急診醫(yī)學向縱深方向發(fā)展，進一步提高專業(yè)化水平，促進急診醫(yī)學的整體進步。

專家簡介

郭樹彬，教授、主任醫(yī)師、博士生導師，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院醫(yī)院急診科主任。中華醫(yī)學會急診分會常務委員，中華醫(yī)學會急診分會急性感染學組組長，中華醫(yī)學會科學普及分會候任主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會副會長，中國研究型醫(yī)院急救醫(yī)學專業(yè)委員會主任委員。任 Chinese Medical Sciences Journal 編委，中國急救醫(yī)學雜志、中華急診醫(yī)學雜志等常務編委或編委。endprint