許建忠

2017年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）科學(xué)年會(huì)上正式發(fā)布了美國(guó)高血壓新指南，指南將高血壓定義為≥130/80毫米汞柱，取代以前140/90毫米汞柱的高血壓標(biāo)準(zhǔn)。這是繼2003年JNC7（美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)價(jià)和治療全國(guó)委員會(huì)第7次報(bào)告）后再次重新定義高血壓，迅速引起各界廣泛關(guān)注和熱議。新診斷標(biāo)準(zhǔn)緣何下調(diào)？是否也合適中國(guó)人群？

這并不是醫(yī)學(xué)界第一次更改高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，恰恰相反，高血壓的標(biāo)準(zhǔn)在歷史上幾經(jīng)變更，而且是在逐漸前移，說(shuō)明人們對(duì)高血壓的危害性認(rèn)識(shí)在逐步加深。1937年，美國(guó)心臟病學(xué)之父，AHA創(chuàng)始人之一，Paul Dudley White教授曾認(rèn)為高血壓可能是一種重要的代償機(jī)制，我們不應(yīng)該干預(yù)它；1946年，F(xiàn)ried-berg教授在《心臟病學(xué)》一書(shū)中把輕度高血壓定義為血壓<200/100毫米汞柱，認(rèn)為此血壓水平無(wú)進(jìn)行降壓治療的必要。直到1959年，人們對(duì)高血壓的危害性有了較深的認(rèn)識(shí)，世界衛(wèi)生組織才建議將≥160/95毫米汞柱定義為高血壓，并在全球推廣。1987年又提出了臨界高血壓的概念，指血壓在140～159/90～94毫米汞柱的人群。1998年第七屆世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓聯(lián)盟的高血壓大會(huì)上，各國(guó)專(zhuān)家一致同意取消“臨界高血壓”，將血壓≥140/90毫米汞注定義為高血壓，并建議開(kāi)始藥物治療。2003年JNC7雖然提出了高血壓前期的概念，但并未對(duì)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)作修改。而《2010中國(guó)高血壓防治指南》及《2013歐洲高血壓指南》均沿用了≥140/90毫米汞柱為高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

本次高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)后，美國(guó)成年人高血壓患病率將從過(guò)去的31.9%上升至45.9%，患病人數(shù)由0.72億上升至1.03億。那么美國(guó)人為什么前移高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)呢？

首先，以≥140/90毫米汞柱為高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)高血壓控制率目前已經(jīng)達(dá)到70%，凱撒醫(yī)療集團(tuán)的高血壓控制率甚至達(dá)到了90%，因此新指南把高血壓診斷界值進(jìn)一步降低。這種早期積極的血壓管理，對(duì)美國(guó)社會(huì)進(jìn)一步降低高血壓所導(dǎo)致的靶器官損害和心腦血管疾病的發(fā)生具有一定的意義。其次，該指南的修訂同時(shí)也基于一些重要的研究，如SPRINT試驗(yàn)和《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）上的薈萃分析及流行病學(xué)資料。流行病學(xué)資料顯示，血壓從115/75毫米汞柱起，每升高20/10毫米汞柱，心血管發(fā)病的危險(xiǎn)性增加一倍；而2016年的SPRINT研究顯示，將收縮壓降至120毫米汞柱，仍有心血管獲益。

高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的前移會(huì)使患者增多，會(huì)不會(huì)因此而增加社會(huì)和家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)呢？新指南也明確指出，未來(lái)10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)≥10%的患者，血壓≥130/80毫米汞柱考慮使用降壓藥物；而未來(lái)10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)<10%的患者，建議采用改善生活方式的干預(yù)措施來(lái)控制血壓，當(dāng)血壓≥140/90毫米汞柱才考慮藥物治療。所以，雖然高血壓患者增加了，需要服藥降壓的高血壓患者增加并不明顯。所以本次美國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)，并不是刻意擴(kuò)大高血壓人群，刻意擴(kuò)大需要服藥的人群，應(yīng)該是著重于提高醫(yī)生及患者對(duì)于血壓管理的警惕性。新指南中，藥物治療理念是以患者未來(lái)10年心血管風(fēng)險(xiǎn)來(lái)決策的，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)并不高的患者，還是強(qiáng)調(diào)以減鹽、運(yùn)動(dòng)、減肥、戒煙、限酒等生活方式的干預(yù)為主，切不可因診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)，即將藥物治療匆忙、廣泛地鋪開(kāi)。

高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化牽一發(fā)而動(dòng)全身，140/90毫米汞柱的高血壓標(biāo)準(zhǔn)雖然是目前廣泛采用的，但實(shí)際上其應(yīng)用也就19年的時(shí)間而已。本次診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化不僅對(duì)醫(yī)療界、患者，而且對(duì)保險(xiǎn)業(yè)、藥企均會(huì)帶來(lái)不同程度的影響。由于高血壓是心腦血管疾病重要的危險(xiǎn)因素，是導(dǎo)致最后死亡的第二大危險(xiǎn)因素，診斷前移后，原來(lái)130～139/80～89毫米汞柱這部分人群，購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該會(huì)多支出保險(xiǎn)費(fèi)用，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)估計(jì)將因?yàn)檫@個(gè)標(biāo)準(zhǔn)而做重大修改。對(duì)這個(gè)消息最持積極態(tài)度的無(wú)疑是美國(guó)的藥企，血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的前移，顯然會(huì)擴(kuò)大高血壓患者群體，這對(duì)美國(guó)醫(yī)藥企業(yè)來(lái)說(shuō)是一個(gè)拓展市場(chǎng)的機(jī)會(huì)。

那么這樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適合中國(guó)呢？我國(guó)是高血壓大國(guó)，以140/90毫米汞柱為切點(diǎn)，目前我國(guó)高血壓的人數(shù)有近3億；按新標(biāo)準(zhǔn)的話，我國(guó)將有超過(guò)5億以上成年人戴上高血壓的帽子。近年來(lái)，我國(guó)高血壓防治工作取得了顯著成績(jī)，但當(dāng)前的高血壓防治現(xiàn)狀仍不盡如人意，知曉率、治療率仍很低，治療達(dá)標(biāo)率不到30%。借鑒新版美國(guó)高血壓指南的積極態(tài)度，將高血壓的防線前移，通過(guò)多種形式加強(qiáng)社會(huì)各群體對(duì)管理血壓必要性的認(rèn)識(shí)，無(wú)疑有助于進(jìn)一步提高我國(guó)高血壓的防治水平。但對(duì)于目前140/90毫米汞柱標(biāo)準(zhǔn)僅有30%不到控制率，在我國(guó)將診斷標(biāo)準(zhǔn)前移還沒(méi)有現(xiàn)實(shí)意義。而且就我國(guó)目前有限的醫(yī)療資源，盲目跟風(fēng)，標(biāo)準(zhǔn)前移，擴(kuò)大高血壓的人數(shù)也是不切實(shí)際的。對(duì)于國(guó)外的指南，某些觀點(diǎn)可以借鑒，但絕對(duì)不能盲從。只有中國(guó)指南充分考慮了我國(guó)的實(shí)際情況與臨床研究證據(jù)，因而最適合我國(guó)高血壓的防治。

今年，2018版《中國(guó)高血壓防治指南》將在原有指南基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，以我國(guó)近年來(lái)高血壓大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)為依據(jù)，并參考國(guó)內(nèi)外有關(guān)研究進(jìn)展。目前我國(guó)沒(méi)有新的證據(jù)來(lái)推翻既往診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此我國(guó)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)計(jì)不會(huì)下調(diào)，仍將保持140/90毫米汞柱的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

美國(guó)新版高血壓指南

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

血壓大于或等于130/80毫米汞柱為高血壓。剔除此前的標(biāo)準(zhǔn)：≥140/90毫米汞柱。

血壓升高：收縮壓120～129毫米汞柱，舒張壓大于80毫米汞柱。

1級(jí)高血壓：收縮壓130～139毫米汞柱，舒張壓80～89毫米汞柱。

2級(jí)高血壓：≥140/90毫米汞柱。

2.降壓目標(biāo)及建議

正常血壓人群：保持健康生活方式，至少每年體檢一次。

血壓升高人群：改善生活方式，如規(guī)律作息、科學(xué)飲食、合理運(yùn)動(dòng)、避免喝酒等，3～6月重新評(píng)估。

1級(jí)高血壓人群：采用改善生活方式與藥物治療相結(jié)合的干預(yù)方式控制血壓。心血管病或10年心血管病危險(xiǎn)≥10%，降壓目標(biāo)是130/80毫米汞柱；若10年心血管病危險(xiǎn)小于10%，也應(yīng)該把血壓降至130/80毫米汞柱以下。穩(wěn)定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性腎病和腦卒中（非急性期）患者的降壓靶目標(biāo)值應(yīng)為130/80毫米汞柱。endprint