許建忠

2017年美國心臟協(xié)會（AHA）科學年會上正式發(fā)布了美國高血壓新指南，指南將高血壓定義為≥130/80毫米汞柱，取代以前140/90毫米汞柱的高血壓標準。這是繼2003年JNC7（美國高血壓預防、檢測、評價和治療全國委員會第7次報告）后再次重新定義高血壓，迅速引起各界廣泛關注和熱議。新診斷標準緣何下調？是否也合適中國人群？

這并不是醫(yī)學界第一次更改高血壓的診斷標準，恰恰相反，高血壓的標準在歷史上幾經變更，而且是在逐漸前移，說明人們對高血壓的危害性認識在逐步加深。1937年，美國心臟病學之父，AHA創(chuàng)始人之一，Paul Dudley White教授曾認為高血壓可能是一種重要的代償機制，我們不應該干預它；1946年，F(xiàn)ried-berg教授在《心臟病學》一書中把輕度高血壓定義為血壓<200/100毫米汞柱，認為此血壓水平無進行降壓治療的必要。直到1959年，人們對高血壓的危害性有了較深的認識，世界衛(wèi)生組織才建議將≥160/95毫米汞柱定義為高血壓，并在全球推廣。1987年又提出了臨界高血壓的概念，指血壓在140～159/90～94毫米汞柱的人群。1998年第七屆世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟的高血壓大會上，各國專家一致同意取消“臨界高血壓”，將血壓≥140/90毫米汞注定義為高血壓，并建議開始藥物治療。2003年JNC7雖然提出了高血壓前期的概念，但并未對高血壓診斷標準作修改。而《2010中國高血壓防治指南》及《2013歐洲高血壓指南》均沿用了≥140/90毫米汞柱為高血壓的診斷標準。

本次高血壓診斷標準下調后，美國成年人高血壓患病率將從過去的31.9%上升至45.9%，患病人數(shù)由0.72億上升至1.03億。那么美國人為什么前移高血壓的診斷標準呢？

首先，以≥140/90毫米汞柱為高血壓的診斷標準，美國高血壓控制率目前已經達到70%，凱撒醫(yī)療集團的高血壓控制率甚至達到了90%，因此新指南把高血壓診斷界值進一步降低。這種早期積極的血壓管理，對美國社會進一步降低高血壓所導致的靶器官損害和心腦血管疾病的發(fā)生具有一定的意義。其次，該指南的修訂同時也基于一些重要的研究，如SPRINT試驗和《美國醫(yī)學會雜志》（JAMA）上的薈萃分析及流行病學資料。流行病學資料顯示，血壓從115/75毫米汞柱起，每升高20/10毫米汞柱，心血管發(fā)病的危險性增加一倍；而2016年的SPRINT研究顯示，將收縮壓降至120毫米汞柱，仍有心血管獲益。

高血壓診斷標準的前移會使患者增多，會不會因此而增加社會和家庭的醫(yī)療負擔呢？新指南也明確指出，未來10年心血管病風險≥10%的患者，血壓≥130/80毫米汞柱考慮使用降壓藥物；而未來10年心血管病風險<10%的患者，建議采用改善生活方式的干預措施來控制血壓，當血壓≥140/90毫米汞柱才考慮藥物治療。所以，雖然高血壓患者增加了，需要服藥降壓的高血壓患者增加并不明顯。所以本次美國診斷標準下調，并不是刻意擴大高血壓人群，刻意擴大需要服藥的人群，應該是著重于提高醫(yī)生及患者對于血壓管理的警惕性。新指南中，藥物治療理念是以患者未來10年心血管風險來決策的，對于風險并不高的患者，還是強調以減鹽、運動、減肥、戒煙、限酒等生活方式的干預為主，切不可因診斷標準下調，即將藥物治療匆忙、廣泛地鋪開。

高血壓診斷標準的變化牽一發(fā)而動全身，140/90毫米汞柱的高血壓標準雖然是目前廣泛采用的，但實際上其應用也就19年的時間而已。本次診斷標準的變化不僅對醫(yī)療界、患者，而且對保險業(yè)、藥企均會帶來不同程度的影響。由于高血壓是心腦血管疾病重要的危險因素，是導致最后死亡的第二大危險因素，診斷前移后，原來130～139/80～89毫米汞柱這部分人群，購買醫(yī)療保險應該會多支出保險費用，美國的醫(yī)療保險業(yè)估計將因為這個標準而做重大修改。對這個消息最持積極態(tài)度的無疑是美國的藥企，血壓診斷標準的前移，顯然會擴大高血壓患者群體，這對美國醫(yī)藥企業(yè)來說是一個拓展市場的機會。

那么這樣的診斷標準是否適合中國呢？我國是高血壓大國，以140/90毫米汞柱為切點，目前我國高血壓的人數(shù)有近3億；按新標準的話，我國將有超過5億以上成年人戴上高血壓的帽子。近年來，我國高血壓防治工作取得了顯著成績，但當前的高血壓防治現(xiàn)狀仍不盡如人意，知曉率、治療率仍很低，治療達標率不到30%。借鑒新版美國高血壓指南的積極態(tài)度，將高血壓的防線前移，通過多種形式加強社會各群體對管理血壓必要性的認識，無疑有助于進一步提高我國高血壓的防治水平。但對于目前140/90毫米汞柱標準僅有30%不到控制率，在我國將診斷標準前移還沒有現(xiàn)實意義。而且就我國目前有限的醫(yī)療資源，盲目跟風，標準前移，擴大高血壓的人數(shù)也是不切實際的。對于國外的指南，某些觀點可以借鑒，但絕對不能盲從。只有中國指南充分考慮了我國的實際情況與臨床研究證據(jù)，因而最適合我國高血壓的防治。

今年，2018版《中國高血壓防治指南》將在原有指南基礎上進行修訂，以我國近年來高血壓大規(guī)模隨機臨床試驗為依據(jù)，并參考國內外有關研究進展。目前我國沒有新的證據(jù)來推翻既往診斷標準，因此我國高血壓診斷標準預計不會下調，仍將保持140/90毫米汞柱的診斷標準。

美國新版高血壓指南

1.診斷標準

血壓大于或等于130/80毫米汞柱為高血壓。剔除此前的標準：≥140/90毫米汞柱。

血壓升高：收縮壓120～129毫米汞柱，舒張壓大于80毫米汞柱。

1級高血壓：收縮壓130～139毫米汞柱，舒張壓80～89毫米汞柱。

2級高血壓：≥140/90毫米汞柱。

2.降壓目標及建議

正常血壓人群：保持健康生活方式，至少每年體檢一次。

血壓升高人群：改善生活方式，如規(guī)律作息、科學飲食、合理運動、避免喝酒等，3～6月重新評估。

1級高血壓人群：采用改善生活方式與藥物治療相結合的干預方式控制血壓。心血管病或10年心血管病危險≥10%，降壓目標是130/80毫米汞柱；若10年心血管病危險小于10%，也應該把血壓降至130/80毫米汞柱以下。穩(wěn)定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性腎病和腦卒中（非急性期）患者的降壓靶目標值應為130/80毫米汞柱。endprint