劉琦 洪穎 戴毅敏 王志群

宮頸息肉是長期慢性炎癥刺激宮頸管黏膜，導(dǎo)致局部黏膜增生形成的良性疾病。妊娠期臨床無癥狀患者，在細(xì)胞學(xué)排除宮頸惡性疾病的前提下可無需特殊處理，隨訪觀察。本文對(duì)10例妊娠期行宮頸息肉摘除患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討該術(shù)式的適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、圍手術(shù)期處理、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后，從而探討手術(shù)安全性。

1 資料及方法

1.1 資料來源

選取2015年10月—2017年6月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院產(chǎn)科住院行宮頸息肉摘除術(shù)病例10例進(jìn)行回顧性分析。初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦1例，年齡27～36歲，孕前1年內(nèi)曾行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查者2例，未行者8例；發(fā)現(xiàn)贅生物時(shí)間孕前至22+周不等；均存在無痛性不規(guī)則陰道出血癥狀；進(jìn)行息肉摘除術(shù)孕周13+～26周；平均住院日2天（1～4天）；所有手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為宮頸息肉。

1.2 方法

通過回顧患者住院病歷資料獲得術(shù)前情況、手術(shù)方式及術(shù)后相關(guān)資料，并于分娩后對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，記錄患者術(shù)后并發(fā)癥及分娩結(jié)局。所有患者收入院前均于門診行系統(tǒng)評(píng)估，均存在反復(fù)陰道出血主訴，血常規(guī)、尿常規(guī)檢查未見異常（因存在陰道出血，無法行陰道分泌物檢查），所有患者均詳細(xì)告知本術(shù)式存在繼發(fā)出血、感染、誘發(fā)流產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行充分溝通和知情同意后入院。手術(shù)均嚴(yán)格遵循無菌要求，充分暴露宮頸，無齒卵圓鉗輕柔鉗夾贅生物蒂部，緩慢旋轉(zhuǎn)直至離斷。術(shù)畢創(chuàng)面滲血者局部紗布?jí)浩龋?4小時(shí)內(nèi)取出。術(shù)后標(biāo)本均送常規(guī)病理檢查。因該10例患者均存在較長時(shí)間陰道出血癥狀，圍術(shù)期均予抗生素預(yù)防感染，其中1例因手術(shù)時(shí)間相對(duì)長，予靜脈抗炎治療1次，其余均為口服。

2 結(jié)果

1例患者術(shù)后2日發(fā)生難免流產(chǎn)，其余9例患者術(shù)后均無術(shù)后并發(fā)癥，均為足月分娩，陰道分娩7例，2例產(chǎn)科因素剖宮產(chǎn)（雙胎妊娠1例、臀位1例）。見表1，2，3。

3 討論

妊娠期因激素水平變化導(dǎo)致的子宮血流量增加、宮頸充血等改變，增加發(fā)生宮頸炎性疾病風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期宮頸炎性疾病可能導(dǎo)致陰道出血、反復(fù)炎癥，易引起陰道環(huán)境改變，導(dǎo)致感染或者流產(chǎn)、胎膜早破甚至早產(chǎn)[1-2]。宮頸息肉一般認(rèn)為是由于慢性炎癥長期刺激，使得宮頸管局部黏膜的增生并逐漸從基底部向?qū)m頸外口突出而形成的宮頸良性病變。部分宮頸息肉患者表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血，需與先兆流產(chǎn)、妊娠合并蛻膜脫垂等相鑒別[3-4]。本文納入的病例中有3例曾就診于當(dāng)?shù)囟嗨t(yī)院，僅診斷“先兆流產(chǎn)”行黃體酮支持治療，癥狀無緩解轉(zhuǎn)診至我院，陰道窺檢發(fā)現(xiàn)為宮頸息肉導(dǎo)致出血。部分宮頸息肉蒂部深達(dá)宮頸管內(nèi)，可行經(jīng)陰道超聲輔助探查[5]。此外，孕期陰道鏡檢查的安全性已經(jīng)得到共識(shí)[6]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)宮頸異常贅生物，如暴露不理想，或鑒別贅生物性質(zhì)需要，可輔助陰道鏡檢查。

表1 10例妊娠合并宮頸息肉患者的臨床特點(diǎn)

表2 10例妊娠合并宮頸息肉患者的手術(shù)時(shí)間及圍手術(shù)期處理、術(shù)后病理結(jié)果

表3 10例妊娠合并宮頸息肉患者的妊娠結(jié)局

對(duì)于孕期宮頸息肉的治療，無癥狀者在宮頸細(xì)胞學(xué)排除惡性后可隨訪觀察，產(chǎn)褥期后復(fù)診多數(shù)患者息肉較孕期縮小，部分陰道窺檢已不可見，持續(xù)存在者可行息肉摘除術(shù)。對(duì)于存在反復(fù)陰道出血者，量少、癥狀輕微可考慮保守治療，如FDA-B級(jí)抗生素口服、應(yīng)用止血材料等[7-9]；如反復(fù)出血致感染，應(yīng)考慮行息肉摘除術(shù)。本文報(bào)道的10例病例圍手術(shù)期予以經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用。4例具有相對(duì)流產(chǎn)高危因素者，術(shù)前或術(shù)畢予吲哚美辛栓0.1 g納肛抑制宮縮，余6例未給予宮縮抑制劑。術(shù)后隨訪9例妊娠結(jié)局良好，但其中1例術(shù)后2日發(fā)生難免流產(chǎn)，該患者術(shù)前不規(guī)則陰道出血癥狀持續(xù)4周方就診，術(shù)中見30×20 mm、20×10 mm、5×5 mm共3枚息肉，手術(shù)過程順利且無明顯出血，圍手術(shù)期口服抗生素預(yù)防感染，因無其他高危因素，未給予宮縮抑制劑；次日病情平穩(wěn)出院，術(shù)后第2日出現(xiàn)下腹墜脹感，未重視，次日癥狀加重后就診，見宮口已開大，后發(fā)生流產(chǎn)。該患者引發(fā)我們的反思：宮頸息肉摘除術(shù)與宮頸環(huán)扎術(shù)等其他妊娠期宮頸手術(shù)相比，時(shí)間短，操作簡單，出血風(fēng)險(xiǎn)低，但仍為誘發(fā)流產(chǎn)的獨(dú)立高危因素，故筆者建議在排除用藥禁忌（如吲哚美辛的應(yīng)用孕周等）后，應(yīng)常規(guī)預(yù)防性給予宮縮抑制劑。宮頸息肉易于復(fù)發(fā)，且妊娠期激素水平變化增加其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)后仍需定期隨訪。

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