張 辛 徐 雁 鞠曉東 梅 宇 牛星躍 麥合木提·麥麥提敏 孫 疆 王健全

(北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100191)

股骨髖臼撞擊征(femoroacetabular impingement, FAI)最早由Ganz提出：是由于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、外傷和手術(shù)等原因造成股骨頭頸結(jié)合部和髖臼解剖學(xué)異常，在運(yùn)動(dòng)中產(chǎn)生骨性撞擊導(dǎo)致髖臼關(guān)節(jié)軟骨和盂唇等結(jié)構(gòu)繼發(fā)性損傷，是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要誘因[1]。隨著人們對(duì)FAI發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入以及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療 FAI已經(jīng)被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用[2],髖關(guān)節(jié)鏡治療FAI和盂唇損傷短期內(nèi)取得良好的臨床效果，術(shù)后可迅速恢復(fù)運(yùn)動(dòng)且并發(fā)癥發(fā)生率低[3，4]。FAI術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的主要原因以及髖關(guān)節(jié)鏡翻修手術(shù)的臨床治療效果是髖關(guān)節(jié)鏡臨床研究的主要問(wèn)題。本研究通過(guò)對(duì)我科2012 年 9 月～2016 年7月16例FAI術(shù)后進(jìn)行二次髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)翻修進(jìn)行回顧性分析，探討關(guān)節(jié)鏡手術(shù)失敗進(jìn)行翻修的原因。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16 例，男10例，女6例。年齡15～54歲，平均32.1歲。均為單側(cè)，左髖8例，右髖8例。BMI 22.48±3.84。初次診斷均為FAI，初次手術(shù)均為髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。初次手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)至再次翻修手術(shù)的時(shí)間6～36個(gè)月，平均13.7月。均主訴髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后髖關(guān)節(jié)及周圍疼痛(持續(xù)疼痛4例，一過(guò)性緩解后疼痛復(fù)發(fā)、加重12例) ，伴隨患髖活動(dòng)受限1例，行走和運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加重。疼痛部位：3例腹股溝前方疼痛，12例腹股溝前方和髖側(cè)方、后方疼痛，1 例髖側(cè)方、后方疼痛同時(shí)伴關(guān)節(jié)交鎖癥狀。髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)旋：屈髖0°位為(34.0±8.5)°、屈髖90°位(35.0±12.2)°；外旋屈髖0°位(33.0±6.7)°、屈髖90°位(37.0±4.5)°；外展(39.5±6.6)°和前屈(124.5±13.2)°。前撞擊試驗(yàn)(FADIR)陽(yáng)性15例，外撞擊試驗(yàn)(FABER)陽(yáng)性13例，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性0例，髂腰肌撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性1例。影像學(xué)檢查：4例術(shù)前α角50°～55°，其余12例40°～49°(9例術(shù)前CE角>40°，3例CE角30°～39°)。7例術(shù)前髖臼X正位片出現(xiàn)“8”字征，其余未見(jiàn)。T?nnis分級(jí)Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)4例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①初次診斷均為FAI，初次手術(shù)均為髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；②患側(cè)髖關(guān)節(jié)隙均>2 mm，T?nnis分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③初次手術(shù)后持續(xù)存在近期加重或緩解后復(fù)發(fā)加重的髖部疼痛和活動(dòng)受限，以前方腹股溝區(qū)疼痛為主要位置，保守治療無(wú)效；④FADIR陽(yáng)性伴或不伴有髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；⑤CT三維重建顯示股骨頭髖臼殘余骨性撞擊因素，股骨頭頸區(qū)Cam畸形或髖臼過(guò)度覆蓋。排除標(biāo)準(zhǔn)：①髖臼骨折；②股骨頭缺血性壞死；③Legg-Calve-Perthes??；④Ehlers-Danlos綜合征；⑤色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎或Perthes病等。

1.2 方法

硬脊膜外阻滯6例，全身麻醉10例。仰臥于骨科牽引床上，保護(hù)會(huì)陰部，行術(shù)側(cè)下肢牽引。C形臂X線機(jī)透視下，牽引術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙達(dá)8～10 mm，充分內(nèi)收髖關(guān)節(jié)后內(nèi)旋。參照Philippon和Sehenker的方法[5]，透視引導(dǎo)下穿刺，建立前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，70°關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下于髖中央間室建立前方入路。關(guān)節(jié)刀或射頻將關(guān)節(jié)囊適度切開(kāi)，在中央間室依次檢查盂唇、髖臼關(guān)節(jié)面、股骨頭軟骨、髖臼頂軟骨及圓韌帶。對(duì)撕裂退變的髖臼盂唇根據(jù)損傷情況行盂唇縫合術(shù)或盂唇修整術(shù)。盡可能縫合修復(fù)損傷盂唇，如果不能縫合盂唇，在盂唇成形時(shí)盡量多地保留盂唇，以維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。采用 Outerbridge系統(tǒng)[6]對(duì)軟骨損傷進(jìn)行分級(jí)，清理?yè)p傷軟骨組織，如果Ⅳ度軟骨損傷進(jìn)行微骨折治療[7]。如有髖臼過(guò)度覆蓋(Pincer畸形)，處理中央間室后放松雙下肢牽引，關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入周圍間室。屈髖45°，內(nèi)外旋髖關(guān)節(jié)，觀察股骨頭頸區(qū)畸形的類型、部位及骨軟骨病變情況。術(shù)中可見(jiàn)股骨頭頸結(jié)合部形成隆起增生或Pincer畸形，鏡下撞擊部位表現(xiàn)為軟骨色澤灰變、伴纖維化或龜裂。骨性刨削器 (美國(guó)施樂(lè)輝公司)行股骨頭頸成形術(shù)(Cam畸形)或髖臼成形術(shù)(Pincer畸形)。利用CT三維重建檢查，比較髖臼股骨頭成形術(shù)前后股骨髖臼形態(tài)、骨量磨除情況和確認(rèn)撞擊因素去除(圖1)。縫合切開(kāi)關(guān)節(jié)囊及皮膚入路。若患者術(shù)前查體內(nèi)撞擊(髂腰肌撞擊)，術(shù)中進(jìn)行髂腰肌松解。如果術(shù)前檢查伴大轉(zhuǎn)子壓痛及MRI顯示臀中肌止點(diǎn)炎癥，術(shù)中清理大轉(zhuǎn)子滑囊和清理?yè)p傷的臀中肌止點(diǎn)。

術(shù)后康復(fù)：術(shù)后1～2 d開(kāi)始行踝泵練習(xí)、股四頭肌和髖關(guān)節(jié)周圍肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)。術(shù)后 3～7 d扶拐下地患肢部分負(fù)重行走。在無(wú)痛范圍內(nèi)開(kāi)始髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后 4～6 周可部分負(fù)重，繼續(xù)髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)的同時(shí)進(jìn)行可耐受范圍內(nèi)髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，包括內(nèi)收、外展及內(nèi)外旋等，并加強(qiáng)髖外展、前屈、后伸肌力練習(xí)。6周后可全負(fù)重行走，恢復(fù)下肢正常功能活動(dòng)。術(shù)后 3～6個(gè)月逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)，嘗試散步、慢跑等體育運(yùn)動(dòng)。

術(shù)后均行仰臥位標(biāo)準(zhǔn)X線正位、Dunn位檢查和CT三維重建檢查，測(cè)量α角。術(shù)后定期門(mén)診復(fù)查，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)體格檢查，評(píng)估髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度。定期電話隨訪，了解目前癥狀改善情況和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分、改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分(the modified Harris hip score, mHHS)和康復(fù)指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

mHHS評(píng)分，視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analog scale, VAS)，Dunn位X線α角、CE角，offset股骨偏移量，病人總體滿意度(自制總體滿意度標(biāo)準(zhǔn)，0～10分，0分完全不滿意，10分最滿意)，并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

術(shù)中見(jiàn)15例髖有盂唇撕裂，8例髖有軟骨損傷。15例髖出現(xiàn)持續(xù)性凸輪型撞擊(Cam畸形)異常，9例髖出現(xiàn)凸輪型撞擊和鉗夾型撞擊 (Pincer畸形)共存。2例髂前下嵴撞擊(subspine impingement，SSI)(圖2a)，1例髖髂腰肌撞擊(iliopsoas impingement，IPI)。16例均行髖關(guān)節(jié)囊松解，8例髖軟骨修整，2例髖盂唇成形，13例髖盂唇縫合，15例髖股骨頭頸成形術(shù)(Cam畸形)，9例髖臼成形(Pincer畸形)，2例髂前下棘間隙減壓(圖2b)，1例髂腰肌松解。無(wú)血管和神經(jīng)損傷、股骨頭壞死、異位骨化、切口感染、骨折發(fā)生，無(wú)下肢靜脈炎或深靜脈血栓形成。清除殘余的Cam和Pincer畸形后α角和CE角都明顯減小，offset股骨偏移量顯著增加,見(jiàn)表1。

圖1 a. CT三維重建見(jiàn)初次手術(shù)殘余Cam畸形(黑色箭頭)和Pincer畸形(黃色箭頭)；b.二次翻修手術(shù)后CT三維重建可見(jiàn)殘余Cam畸形(黑色箭頭)和Pincer畸形(黃色箭頭)已被磨除，骨性撞擊因素去除 圖2 a. 髂前下棘撞擊是指髂前下棘結(jié)構(gòu)變異使髂前下棘間隙變小或消失，導(dǎo)致髂前下棘與股骨頭頸部撞擊從而引起盂唇撕裂，甚至導(dǎo)致軟骨損傷；b.髖關(guān)節(jié)鏡前下嵴成形術(shù)和間隙加壓術(shù)后癥狀緩解

16例隨訪16～60個(gè)月(中位數(shù)38個(gè)月)。VAS 評(píng)分術(shù)后顯著低于術(shù)前，mHHS末次隨訪顯著高于術(shù)前(t=-8.377，P=0.000),見(jiàn)表1。病人總體滿意度平均8.46分(4～10分)，其中14例滿意度≥7分。無(wú)一例需要行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

表1 手術(shù)前后觀察指標(biāo)比較

*偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

3 討論

3.1 FAI殘留是造成二次翻修手術(shù)的主要原因

本組翻修關(guān)節(jié)鏡手術(shù)顯示15例殘留Cam畸形，9例Cam和Pincer畸形共存。翻修患者的臨床癥狀和體格檢查也符合撞擊征的表現(xiàn)，所有患者第1次手術(shù)時(shí)都進(jìn)行髖臼頭頸部成形。由此可見(jiàn)，殘存的撞擊因素是髖關(guān)節(jié)鏡翻修手術(shù)的主要原因。

既往術(shù)前后評(píng)估FAI主要通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位和dunn位X 線片作為首選影像學(xué)方法。本組患者所有Cam和Pincer畸形都是沿著運(yùn)動(dòng)軌跡一定面積的撞擊，不是集中于一個(gè)局部的骨贅的增生。因此，X線的二維圖像可能會(huì)忽略不明顯的撞擊。

本組16例翻修術(shù)前均進(jìn)行CT三維重建，可以三維立體的精確展現(xiàn)頭頸部的撞擊部位和面積，同時(shí)發(fā)現(xiàn)殘余的FAI，用于術(shù)前后的評(píng)估彌補(bǔ)X線不足和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的視野局限性，增加手術(shù)的準(zhǔn)確性和成功率，減少因FAI殘余而導(dǎo)致的翻修。

翻修手術(shù)中發(fā)現(xiàn)盂唇和軟骨損傷部位，與殘余FAI的部位對(duì)應(yīng)。如此高發(fā)病率的盂唇和軟骨損傷，考慮是由于殘余的骨性撞擊因素造成。

3.2 翻修手術(shù)短中期臨床效果滿意

本組隨訪結(jié)果表明：髖關(guān)節(jié)鏡翻修手術(shù)可在短中期內(nèi)明顯減輕患者疼痛，解除關(guān)節(jié)絞索等癥狀，提高患肢運(yùn)動(dòng)功能和改善患者生活質(zhì)量，降低髖關(guān)節(jié)置換率。但本研究結(jié)果表明只有術(shù)前經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的患者，通過(guò)髖關(guān)節(jié)鏡翻修手術(shù)才能獲得明顯的療效。因此，我們總結(jié)髖關(guān)節(jié)鏡翻修手術(shù)適應(yīng)證：①患者初次診斷均為FAI，初次手術(shù)均為髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；②患側(cè)髖關(guān)節(jié)隙均>2 mm，髖關(guān)節(jié)T?nnis分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③初次手術(shù)后持續(xù)存在近期加重或緩解后復(fù)發(fā)加重的髖部疼痛和活動(dòng)受限，以前方腹股溝區(qū)疼痛為主要位置，保守治療無(wú)效；④體格檢查FADIR陽(yáng)性伴或不伴有髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；⑤CT三維重建發(fā)現(xiàn)股骨頭髖臼殘余骨性撞擊因素，股骨頭頸區(qū)Cam畸形或髖臼過(guò)度覆蓋。手術(shù)禁忌證：①T?nnis分級(jí)>Ⅱ級(jí)的重度骨關(guān)節(jié)炎；②髖臼發(fā)育不良(CE角≤20°)；③髖臼后傾(后壁征 或“交叉征”)；④風(fēng)濕性疾病、股骨頭壞死既往有髖關(guān)節(jié)周圍骨折及手術(shù)；⑤有腰椎病變、強(qiáng)直性脊柱炎或骶髂關(guān)節(jié)疾病。

目前,國(guó)際上對(duì)于髖關(guān)節(jié)鏡翻修術(shù)后也僅限于中期隨訪結(jié)果。Aprato等[8]對(duì)74例髖關(guān)節(jié)鏡翻修手術(shù)進(jìn)行3年隨訪，術(shù)后2年髖關(guān)節(jié)顯著改善，第3年患者功能評(píng)分雖然下降但仍然高于翻修手術(shù)前。我們將繼續(xù)隨訪患者，獲得翻修手術(shù)后的長(zhǎng)期效果。

3.3 髖關(guān)節(jié)外撞擊是造成效果不佳的原因

髖關(guān)節(jié)外撞擊即非股骨髖臼撞擊，包括：髂腰肌撞擊、坐骨-股骨撞擊、髂前下棘撞擊[9]。髂腰肌撞擊：當(dāng)髂腰肌肌腱滑過(guò)骨盆邊緣處髂恥隆凸、髂前下棘和股骨頭前方時(shí)，肌腱和骨盆邊緣骨性增生發(fā)生撞擊[10]。本組1例初次診斷為FAI，術(shù)后疼痛不緩解，翻修手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)髂腰肌撞擊現(xiàn)象，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下髂腰肌肌腱松解術(shù)后癥狀緩解。髂前下棘撞擊是各種因素引起的髂前下棘結(jié)構(gòu)變異，使髂前下棘間隙變小或消失，導(dǎo)致髂前下棘與股骨頭頸部撞擊從而引起盂唇撕裂，甚至導(dǎo)致軟骨損傷，從而加快軟骨退變的進(jìn)程[11，12]。本組2例翻修時(shí)見(jiàn)髂前下棘撞擊，行關(guān)節(jié)鏡下髂前下棘成形術(shù)，術(shù)后癥狀緩解。

髖關(guān)節(jié)鏡翻修手術(shù)最主要的原因是股骨頭髖臼撞擊因素未徹底去除，殘余的骨性撞擊導(dǎo)致疼痛和盂唇軟骨再次損傷。翻修手術(shù)明顯改善患者臨床癥狀和關(guān)節(jié)功能，短中期內(nèi)提高患者生活質(zhì)量和髖關(guān)節(jié)存活率(減少髖關(guān)節(jié)置換發(fā)生率)。

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