夏 純 孫卓男

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

Airtraq可視喉鏡(圖1)為一種新型的一次性可視喉鏡，有更符合人體解剖學(xué)的彎曲鏡片，顯示出更大的優(yōu)越性[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 (obstructive sleep apnea and hyperpnoea syndrome，OSAHS)簡稱鼾癥，鼾癥患者是困難氣道的潛在人群，手術(shù)時通常需要行經(jīng)鼻氣管插管。目前，臨床常用的經(jīng)鼻氣管插管的方法或多或少存在各種弊端，進(jìn)而導(dǎo)致插管失敗幾率相對較高?？梢暫礴R已經(jīng)被證實能夠清晰的暴露咽喉組織，提高插管成功率[2]。本研究主要針對行經(jīng)鼻氣管插管的鼾癥患者，通過對比Airtraq可視喉鏡與Macintosh喉鏡(圖2)，觀察兩者在患者血流動力學(xué)變化、喉鏡暴露分級和插管時間等方面的差異，旨在為臨床提供一定參考價值，從而更好地保證醫(yī)療安全。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過北京大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理項目編號：IRB00006761-2016165)，所有患者提前簽署知情同意書。選擇我院2016年5～10月60例鼾癥擇期行腭咽成形術(shù)，排除合并張口度<3 cm、嚴(yán)重心血管疾病與重要臟器功能不全患者。將患者按擇期手術(shù)時間順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為A組(應(yīng)用Airtraq可視喉鏡)和M組(應(yīng)用Macintosh喉鏡)，各30例。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

圖1 Airtraq可視喉鏡 圖2 Macintosh喉鏡

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測與準(zhǔn)備 患者入室后開放靜脈通路，監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓及脈搏血氧飽和度，靜脈注射東莨菪堿0.3 mg、地塞米松5 mg。仰臥位，麻黃堿滴鼻，1%丁卡因棉簽浸潤鼻腔黏膜，進(jìn)行鼻腔準(zhǔn)備，收縮鼻黏膜血管、擴(kuò)大鼻腔。男性和女性患者分別準(zhǔn)備內(nèi)徑6.5、6.0 mm鋼絲加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管。

1.2.2 麻醉方法 麻醉誘導(dǎo)均使用靜脈快速誘導(dǎo)全身麻醉：舒芬太尼 0.2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg，患者入睡，睫毛反射消失后靜注羅庫溴銨0.6 mg/kg，90 s后行經(jīng)鼻氣管插管，機(jī)械通氣。麻醉維持采用丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合持續(xù)輸注，維持滿意的麻醉深度。

1.2.3 插管方法 所有患者由同一組麻醉醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管操作，該組醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)并通過考核，能夠熟練使用Macintosh喉鏡和Airtraq可視喉鏡進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管。將氣管導(dǎo)管置入鼻腔并通過后鼻孔。M組患者使用Macintosh喉鏡進(jìn)行氣管插管操作，必要時進(jìn)行喉外部壓迫動作或采用氣管插管鉗輔助。A組患者采用Airtraq可視喉鏡進(jìn)行操作，具體方法：將鏡片置入口腔正中，沿舌體上方輕柔緩慢進(jìn)入。通過視頻窗口觀察，喉鏡片越過舌體后顯露會厭，前進(jìn)同時垂直向上提起喉鏡。上提會厭以暴露聲門，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)奈恢谜{(diào)整以確保聲門處于視野中央，最后將導(dǎo)管向下推入聲門，當(dāng)氣管導(dǎo)管套囊通過聲門后，將鏡片退出。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄誘導(dǎo)前(T0)、插管前(T1)、氣管插管即刻(T2)、插管后第1分鐘(T3)和第5分鐘(T4)的血壓和心率；記錄氣管插管時間(從氣管導(dǎo)管置入后鼻孔至氣管插管成功后)；喉鏡暴露Cormack-Lehane分級[3](簡稱C-L分級)：Ⅰ級，可見全聲門；Ⅱ級，可見后半部分聲門；Ⅲ級，可見會厭，不見聲門；Ⅳ級，聲門及會厭均不可見；Ⅰ、Ⅱ級為顯露容易，Ⅲ、Ⅳ級為顯露困難；記錄喉外部壓迫操作(壓喉)、是否使用氣管插管鉗輔助及喉鏡片沾血的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

M組T2、T3、T4時點收縮壓(systolic pressure，SBP)和心率(heart rate，HR)較T1時點顯著升高(P<0.05)，舒張壓(diastolic pressure， DBP)T2、T3、T4時點與T1時點無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，A組無明顯變化。2組患者SBP在T2、T3，HR在T2、T3和T4有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表2。A組喉鏡暴露分級顯著優(yōu)于M組(P<0.05)，見表3。A組插管時間(30.4±9.0)s，顯著短于M組(42.3±16.5)s(P<0.05)，見表4。

表2 2組血流動力學(xué)變化比較

表3 2組喉鏡暴露分級(Cormach-Lehane分級)比較(n=30)

表4 2組氣管插管情況比較

*Fisher精確檢驗

3 討論

鼾癥患者通常會合并腺樣體及扁桃體肥大、咽部肥厚及懸雍垂肥大粗長、咽內(nèi)組織過多、短頸等解剖學(xué)異常，深睡眠時軟組織松弛和舌根后移造成上氣道的阻塞。通過手術(shù)改善氣道是此類患者的重要治療手段。由于鼾癥的病理解剖特點和并發(fā)癥，鼾癥患者在行全身麻醉時均存在插管困難。

可視喉鏡問世以來，為困難氣道的解決提供了一個新的途徑，并且迅速發(fā)展起來[4，5]。可視喉鏡目前被廣泛的應(yīng)用在氣管插管操作中[6，7]。傳統(tǒng)喉鏡經(jīng)鼻氣管插管需要特殊的技巧，有時還需要插管鉗的輔助。Airtraq可視喉鏡是一種新型的視頻喉鏡，設(shè)計更符合人體解剖學(xué)，能更好地顯露聲門，并能顯著降低喉鏡片對舌根與咽喉部所產(chǎn)生的刺激性，故在一般患者以及困難氣道患者的氣管插管中逐漸顯示出更大的優(yōu)越性[8～10]。

本研究應(yīng)用Airtraq經(jīng)鼻插管可視喉鏡，結(jié)果顯示應(yīng)用Airtraq可視喉鏡對患者血流動力學(xué)影響比普通喉鏡小。原因主要是可視喉鏡鏡片特殊的彎曲角度使其能夠更輕松地暴露聲門，不需要移動頸椎及頭部即可置入喉鏡，并且上提喉鏡所需要的力量更小，使操作手法更輕柔，對舌根部及咽喉部軟組織壓迫小，減輕氣管插管引起的心血管反應(yīng)。2組喉鏡暴露分級有顯著差異(Z=-4.935,P=0.000)，Airtraq可視喉鏡能夠更清楚地顯露聲門，插管時間更短(t=-3.468,P=0.000)，說明Airtraq可視喉鏡在鼾癥患者經(jīng)鼻插管的過程中更有利于操作，也可能減少困難氣道的發(fā)生，提高插管成功率，降低麻醉風(fēng)險。

Airtraq可視喉鏡在使用插管鉗、喉鏡片沾血和壓喉等操作上沒有體現(xiàn)出優(yōu)勢，可能是由于樣本量較小的原因。另外，Airtraq經(jīng)鼻插管可視喉鏡為一次性使用，售價較高，廣泛使用存在一些障礙。經(jīng)鼻插管喉鏡相比經(jīng)口插管喉鏡缺少氣管導(dǎo)管引導(dǎo)槽，也相對失去一定的優(yōu)勢。

1 楊廣遂，甘建輝.Airtraq喉鏡的臨床應(yīng)用與研究進(jìn)展.中國內(nèi)鏡雜志，2013，19(4):380-384.

2 于布為，吳新民，左明章，等.困難氣道管理指南.臨床麻醉學(xué)雜志，2013,29(1)：93-98.

3 莊心良，曾因明，陳伯鑾，主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).上冊.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.931.

4 張 耕，韓永正，李 民，等. Truview EVO2喉鏡與Macintosh喉鏡用于頸椎活動受限患者氣管插管的對比研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2014,14(12):1071-1073.

5 惠 芳，江 毅.口腔頜面外科腫瘤手術(shù)麻醉困難的氣道管理體會.江西醫(yī)藥，2009,44(7):715-716.

6 黃 攀，杜 耘，曹 宇，等. Airtraq光學(xué)可視喉鏡在急診手術(shù)中的運用.重慶醫(yī)學(xué)，2013,42(25):3036-3037.

7 Salazar E, Ramasaco F, Gomcz A, et al. Double lumen tube placement with airtraq in unanticipated difficult airway case. Eur J Anaesthesiol,2010,27(47):262.

8 DI MP, Scattoni L, Spinoglio A, et al. Learning curves of the Airtraq and the macintosh laryngoscopes for tracheal intubation by novice laryngoscopists: a clinical study. Anesth Analg,2011,112(1):122-125.

9 Xue FS, Liu JH, Yuan YJ, et al. Cuff inflation as an aid to nasotracheal intuhation using the airtraq laryngoscope. Can J Anaesth,2010,57(5):519-520.

10 王 勇，馬武華，黎玉輝，等. Airtraq喉鏡和 Macintosh直接喉鏡在經(jīng)口氣管插管時血流動力學(xué)的比較.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2011,32(4):405-408.