王雨童 軒志東

衛(wèi)生保健工作者對促進醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展和保障人類健康具有重要作用，但在許多國家，尤其是發(fā)展中國家存在衛(wèi)生人力資源相對短缺，其特點是醫(yī)護人員數(shù)量不足、基層單位招聘不理想、人員管理環(huán)節(jié)薄弱和保留困難。世界衛(wèi)生組織（WHO）預計到2035年將有1 290萬醫(yī)護人員短缺，我國缺口達400萬[1]。護理人員是衛(wèi)生工作的主要組成部分，在初級衛(wèi)生保健方面發(fā)揮著重要作用。工作滿意度影響護理人員工作動機、人員保留和績效提升的關鍵因素，進而影響衛(wèi)生系統(tǒng)改革的成功。在強調全民醫(yī)療保健的同時更應意到初級衛(wèi)生保健的振興，尤其在衛(wèi)生資源匱乏地區(qū)。目前我國初級衛(wèi)生保健機構已初步完善，由政府資助，提供全面的預防和基本醫(yī)療免費服務。護理人員構成醫(yī)務人員的大多數(shù)，是初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)的忠實捍衛(wèi)者和履行者，也是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的紐帶。護理人員作為醫(yī)療機構中最關鍵、最活躍的因素，其工作滿意度的高低直接影響工作積極性。這項研究是為解決基層護理人員所面臨的挑戰(zhàn)問題而進行，包括改變疾病負擔、資源分配不均、監(jiān)督和支持力度不強、患者對醫(yī)護人員的期望和要求過高等，其目的是確定初級衛(wèi)生保健機構護理人員的工作滿意度及探討其預測因素。

工作滿意度是指本人從工作中期望或得到什么以及與工作的重要性或價值之間的感知關系。近年來，有關工作滿意度的問題日益受到重視，以提高護理質量、維護健康目的和提高生活質量，同時減少衛(wèi)生資源短缺及護理人員失衡。研究顯示工作滿意度的預測因素多樣，工作負荷、疲勞、曠工、員工沖突等與工作滿意度之間存在高度的相關性，而工作滿意度、工作承諾和工作表現(xiàn)之間也存在著很強的關聯(lián)性[2]。同時因護理類別、年齡和性別、任務性質而有所不同，并受工作場所和環(huán)境的影響。確立初級衛(wèi)生保健機構護理人員的工作滿意度及其預測因素可能為制定衛(wèi)生管理策略提供參考，有助于創(chuàng)造積極的工作環(huán)境，提高護理質量。

1 資料和方法

1.1 一般資料

自2015年12月—2016年3月，在河南省開封、淮陽、孟津和寶豐4縣開展一項研究，采用隨機分層抽樣的方法調查在農(nóng)村和城市醫(yī)院、衛(wèi)生院或診所工作的護理人員，共發(fā)出調查問卷803分，收到有效問卷725分，反饋率為90.28%。其中女性674例（93%），男性51例（7%）。在城區(qū)醫(yī)院工作373例，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或診所工作352例。86.1%取得護士執(zhí)業(yè)資格。

1.2 方法

研究對象為醫(yī)學院校護理專業(yè)畢業(yè)后參加一線工作的專業(yè)護士，排除醫(yī)院或診所的非護理人員及后勤人員，獲得知情同意并簽署知情同意書。

工作滿意度有許多解釋變量，可以通過單項問卷衡量自身工作整體滿意度，或通過多項檢查指標如與同事關系、工作要求、工作內容、工作負荷、技能和工資滿意度來衡量。雖然在公共衛(wèi)生領域有多種工作滿意度調查問卷，但僅少數(shù)檢查具有高度可靠性和效能。我們采用自行研究設計的工作滿意度量表由7個子量表組成，經(jīng)前期工作檢驗能同時滿足高度可靠性和效能的雙重標準，其中個體滿意度包括6項內容，護士認為為患者提供了優(yōu)質護理，但工作能否得到認可，工作是否具有挑戰(zhàn)性以及能否提供練習技巧的機會。工作環(huán)境是否安全，有無暴力體驗，包括同事、患者或家屬的言語或肢體暴力，工作中有無疲憊感、無故請假、有離開工作崗位的意愿等。而工作量滿意度包括8項內容，如工作時間，護理患者時間、管理時間、人員水平和工作量等。專業(yè)支持有8項內容，包括單位和科室領導的支持，是否對專業(yè)進行必要的監(jiān)管和指導以及是否被關注、團隊協(xié)作和價值等。培訓的滿意度有5項內容，評估自身是否有培訓的機會，能否獲得在職培訓課程、休假或帶薪學習、培訓是否充分等。薪酬滿意度（4項內容）和前景滿意度（6項內容）是涉及薪酬、公平度、職業(yè)前景和工作保障。護理標準的滿意度（6項內容）側重關注患者的護理觀念。每一項內容應用Likert量表衡量，1=非常不滿意，5=非常滿意。根據(jù)子量表計算整體工作滿意度[3]。該研究得到河南大學淮河醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 數(shù)據(jù)管理和分析

應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，對社會人口和工作環(huán)境因素的描述采用頻率表法。應用兩種方法進行數(shù)據(jù)分析，第一是對工作滿意度子量表中每一項表使用平均分數(shù)，將子量表的總和除以子量表中問題的個數(shù)，然后將子量表的分數(shù)匯總計算整體工作滿意度平均分數(shù)。第二種方法是應用回歸分析確定工作滿意度預測因素，將Likert量表分為三類：滿意=4和5分，一般=3分，不滿意=1和2分，應用多元邏輯回歸來確定城市和農(nóng)村組護理人員工作滿意度的預測因素。在單變量分析中以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 人口學特征

表1顯示研究參與者的社會人口學和工作環(huán)境特征，共發(fā)放問卷803份，收回問卷725份，城市組373份，農(nóng)村組352份。研究對象為在崗一線護理人員，女性為主（93%），已婚居多（61.2%），89.4%長期在一個崗位工作，自主選擇單位占61%，1/3以上研究對象有21～30年的專業(yè)護理經(jīng)驗，86.1%取得專業(yè)護士職業(yè)資格。近半數(shù)護理人員擔心工作場所的暴力行為，32%經(jīng)歷過暴力行為，工作場所遭遇過其他同事、患者或親屬的口頭辱罵。半數(shù)以上感覺工作太累、壓力較大。

2.2 工作滿意度評分

表2顯示城市和農(nóng)村組護理人員工作滿意度的7個子量表評分，城市組（143.70±22.4）和農(nóng)村組（144.52±23.6）的整體平均類似，差異無統(tǒng)計學意義。城市組培訓滿意度（17.74±3.40）高于農(nóng)村組（16.39±3.03），兩者之間差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.03）。城市組在參加課程培訓、職業(yè)晉升及在接受培訓的程度高于農(nóng)村組。而農(nóng)村組薪酬滿意度（14.32±3.72）高于城市組（10.62±4.50）。兩組間個體滿意度、專業(yè)支持、發(fā)展前景和護理標準等方面的平均得分相對較高，差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 個體和前景滿意度

從護理人員對滿意度的評價看，盡管個體滿足感[城市組（21.37±3.71）；農(nóng)村組（21.02±3.82）]和職業(yè)前景滿意度[城市組（20.76±3.52）；農(nóng)村組（19.78±4.28）]在兩組護理人員平均得分較高，但發(fā)現(xiàn)定性評價與個體滿意度和職業(yè)前景的較高評分相矛盾，他們認為護理人員受工作環(huán)境的影響，限制了自身發(fā)展能力，有限的工作條件包括病房陳舊、窗戶破碎、缺乏污水處理系統(tǒng)等。診室設施狀況不佳，咨詢室不足，缺乏候診區(qū)以及設備陳舊等。兩組護理人員對工作量評分較低[城市組（22.05±5.61）和農(nóng)村組（20.72±6.26）]，反映出護理人員工作任務重、工作壓力大和臨床一線人員缺乏的現(xiàn)狀，如基層護士還要充當清潔工、擔架員職責等。

2.4 專業(yè)支持與培訓滿意度

護理人員對專業(yè)支持得分較高，城市和農(nóng)村組各自為（28.81±4.57）和（29.67±5.29），但護理人員普遍經(jīng)歷了缺乏支持的過程，有時受到無端干涉或指責。感到管理層很少考慮她們的感受，得不到應有的尊重。認為醫(yī)院和診所要做到權利與責任并駕齊驅，不能為了得到患者的支持而把所有責任都轉嫁給護理人員。盡管城市組培訓滿意度高于農(nóng)村，但她們都表達了對專業(yè)發(fā)展的渴望，希望外出學習或進修，了解護理方面新進展并愿意在原崗位工作。

2.5 薪酬、安全和護理標準

城市組（10.62±4.62）對薪酬滿意度低于農(nóng)村組（14.32±3.61），說明護理人員工資水平與疾病負擔增加、患者增數(shù)以及各種分配體制不相稱。公平的績效管理和獎勵制度對于增強護理人員職責、改善管理層和職工之間關系至關重要。在現(xiàn)行體制下，多數(shù)護理人員由于缺乏報警系統(tǒng)或保安措施為安全問題感到擔憂。雖然兩組對標準護理滿意度評分較高；城市組（20.57±4.41），農(nóng)村組（20.85±4.89），但多數(shù)認為隨著服務項目增多、患者數(shù)量增多而護理人員不足嚴重制約護理質量的提升。

2.6 工作滿意度預測因素

表3和表4分別顯示單變量和多元邏輯回歸的結果，多元邏輯回歸分析對工作滿意度的預測因素是感覺工作太累、在選擇的單位工作以及言語或肢體侮辱等。選擇單位工作不滿意的相對風險比一般組增加3.1倍（95%CI：1.01～8.51，P=0.030）。而對認為工作太累者，工作不滿意的相對風險比較一般組增加4.9倍（95%CI：3.45～35.78，P=0.141）。對于在工作中遭受言語辱罵的護理人員，其工作不滿意風險比較一般組增加2.2倍（95%CI：0.39～ 9.71，P=0.279）。

3 討論

這項研究是用來證實初級衛(wèi)生保健機構護理人員的工作滿意度，結合人口變量因素，并探討工作場所暴力對工作滿意度影響。該研究量表經(jīng)前期研究證實有很高的效度和可靠性，并且專注于工作滿意度的多個方面。我們發(fā)現(xiàn)初級衛(wèi)生保健機構護理人員的工作滿意度處于一般水平，這與滿意度較低，離職率意向較高有一定關系。參與該研究的護理人員平均年齡（46.0±5.8）歲，說明護理隊伍老齡化現(xiàn)象嚴重，隨年齡增長工作滿意度逐漸下降，即護理年限與工作滿意度之間呈負性關系。國外研究發(fā)現(xiàn)年齡較大的護士在退休前由于工作條件差，工滿意度低而離開護理崗位。我們發(fā)現(xiàn)任期與工作滿意度之間的負性關系是由于目前患者增多、工作量增加、護理管理責任和任務增強有關[4-5]。

表1 城市和農(nóng)村護理人員的結構特點（n=725）

從工作滿意度子量表分析看，得分最高的是個體滿意度、專業(yè)支持、培訓、工作前景和護理標準，而分數(shù)最低分的是工作負荷和薪酬，盡管在平均得分方面有差異，但差異無統(tǒng)計學意義。南非的一研究也發(fā)現(xiàn)對自己的工作貢獻感到滿意而對薪酬和工作前景不滿意[6]。城市護理人員對工作時間與薪酬的平均得分較低，認為自己的貢獻沒有完全得到公平的回報，這可能與城市生活成本較高有關。我們發(fā)現(xiàn)在農(nóng)村工作的護理人員對專業(yè)支持的滿意度得分較高，但這種得分與實際情況有差異，也可能與農(nóng)村護理人員對新知識學習要求不高有關。我們也發(fā)現(xiàn)工作負荷的滿意度較低，這與他們從事有限的人力資源工作，在分內工作之外還承擔了更多的責任有關。國外研究發(fā)現(xiàn)，適當增加護士比例會幫助她們做更多工作和提高工作滿意度，反過來將提高患者的護理質量。工作負荷量增加會進一步加劇護理人員短缺，對護士工作滿意度產(chǎn)生負面影響[7]。

我們發(fā)現(xiàn)在選擇單位工作，上班太累及工作場所暴力是工作滿意度預測因素。其他研究發(fā)現(xiàn)工作環(huán)境、工作量、培訓時間不足和管理不佳與工作滿意度之間存在負相關[8]。雖然由于方法學不同無法進行直接比較，但工作中感到勞累和遭受口頭謾罵都有降低護理質量的可能。我們也關注工作環(huán)境的其他方面，如基礎設施薄弱、設備缺乏、安全問題、缺乏認識和及監(jiān)管欠缺等。國際護理理事會提出應對身體和心理暴力以及工作負荷挑戰(zhàn)的實踐，為專業(yè)發(fā)展能否影響工作滿意度和個人績效提供了支持和前景[9]。國際衛(wèi)生組織建議在所有類型的衛(wèi)生保健設施中為護士提供安全和有利的工作環(huán)境[10]。因此我們強調工作場所護士工作滿意度的重要性，建議地方政府和衛(wèi)生管理機構根據(jù)護士本人的意見制定

相應政策，加強對護理人員的保留，為護理人員的選擇、教育、培訓、薪酬、補償、福利和就業(yè)進行立法，創(chuàng)造良好的工作環(huán)境。

表2 工作滿意程度子量表個體問卷平均得分（±SD）

表2 工作滿意程度子量表個體問卷平均得分（±SD）

個人滿意度工作中獲得有價值的成就感 3.18±1.07 3.15±0.96工作中得到歷練和發(fā)展 3.14±0.84 3.35±1.08工作變化多端有趣 3.58±0.83 3.65±0.09在工作中獨立思考和行動 3.50±0.95 3.61±0.95運用技能程度 4.04±0.58 3.54±0.10工作中的挑戰(zhàn) 3.27±1.06 3.17±0.87總分 21.37±3.71 21.02±3.82 30 0.514工作量滿意度工作時間 2.34±1.04 2.15±1.05管理上時間 2.50±0.88 2.11±0.78工作負荷 2.27±1.09 2.09±1.13整體人員水平 2.24±1.16 2.26±1.02完成所有工作時間 2.34±1.03 2.16±0.96每天工作結束后的活動 3.15±1.04 3.02±1.07工作時間 3.61±0.94 3.65±0.91護理患者時間 3.08±1.07 2.76±1.14總分 22.05±5.61 20.72±6.26 40 0.226專業(yè)支持滿意度團隊協(xié)作 3.83±0.66 3.25±0.85討論機會 3.16±0.92 3.48±1.08支持和指導次數(shù) 3.14±0.98 3.55±1.02工作談心 3.82±0.67 4.23±0.63尊重和公平待遇 3.51±0.86 3.41±1.00工作支持 3.22±1.03 3.36±0.09工作監(jiān)督整體質量 3.57±0.83 3.49±0.87同事聯(lián)系 3.96±0.75 4.08±0.71總分 28.81±4.57 29.67±5.27 40 0.357培訓滿意度資助課程 3.34±1.09 2.87±1.12職業(yè)發(fā)展機會 3.62±0.84 3.27±1.08培訓課程 3.61±0.79 3.66±0.76帶新學習 3.42±1.05 3.02±1.16培訓機會 3.59±1.04 3.42±1.18總分 17.74±3.40 16.39±3.03 25 0.030薪酬滿意度工資標準 2.58±1.25 3.79±0.85獎勵工資 2.68±1.32 3.66±0.94貢獻大小 2.76±1.25 3.42±1.10總體工資 2.63±1.33 3.52±1.09總分 10.62±4.50 14.32±3.72 20 0.001前景滿意度發(fā)展前景 3.17±0.94 3.14±0.98使用前景 3.49±0.88 3.58±1.03工作保障 3.64±1.01 3.02±1.20從事本?？赡苄?3.69±0.73 3.58±1.12護理專業(yè)前景 3.43±0.91 3.38±0.77自身安全保障 3.22±1.05 3.17±1.07總分 20.76±3.52 19.78±4.28 30 0.173護理標準滿意度工作質量 3.17±0.97 3.14±1.09患者護理 3.32±1.02 3.40±1.16護理方式 3.48±0.83 3.53±1.02現(xiàn)行護理標準 3.58±0.94 3.52±0.83單位要求 3.34±0.87 3.44±0.95患者要求 3.46±0.87 3.47±1.08總分 20.57±4.41 20.85±4.89 30 0.68整體滿意度 143.70±22.4 144.52±23.60 215 0.89

表3 多變量邏輯回歸結果

表4 多變量多元邏輯回歸分析

4 結論

隨著全民醫(yī)療保健項目的實施，護理人員在醫(yī)療工作中重要性越來越受到重視，影響護理人員工作滿意度是在職培訓機會和不平等的薪酬分配制度，多變量邏輯回歸顯示工作滿意度的預測因素是工作壓力大、負荷重、普遍感到疲勞。其次是工作得不到尊重，受到患者或家屬或同事的言語侮辱，自尊心降低。第三是選擇單位工作，限制了護理人員交流的機會。強調決策者應為護理人員創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，公平的薪酬分配制度，暢通的人員交流機制和培訓渠道，使護理人員為患者提供更優(yōu)質的服務。

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