鄭冰潔 劉琴秀 吳 飛 吳 瓊 徐明圓 沈永年 陳 佳

臨床資料病例1，女，73歲。因雙手掌結(jié)節(jié)伴活動(dòng)受限7月余來我院就診。患者7月前無明顯誘因雙手掌出現(xiàn)皮下腫物，無明顯自覺癥狀。腫物逐漸增大，雙手手指不能伸直，以小指無名指為重，功能受限?；颊哂懈伟┎∈?年，治療情況不詳。皮膚科檢查：雙手掌多發(fā)深在質(zhì)硬結(jié)節(jié)，皮色，大小約0.6 cm×0.5 cm。表面光滑、不活動(dòng)，與局部皮膚有粘連。掌部皮膚褶皺，手指屈曲，活動(dòng)受限。左手拇指皮下組織萎縮(圖1)。組織病理：角化過度，表皮輕度增生，真皮淺層可見較多成纖維細(xì)胞，下方膠原組織增生(圖2)。免疫組化：Actin(-)，Desmin(-)，MyOD1(-)，SMA(-)。診斷：掌部纖維瘤病。治療：手術(shù)切除。目前隨訪中。

病例2，男，61歲。因雙側(cè)足底腫物漸增大4年來我院就診。患者4年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙側(cè)足底黃豆大皮下腫物，無明顯自覺癥狀。腫物逐漸增大，自覺長時(shí)間行走后雙足底不適，伴下肢麻木。既往無異常。皮膚科檢查：雙足跖中央孤立皮下質(zhì)韌結(jié)節(jié)，皮色，約3 cm×2.5 cm，表面光滑，可推動(dòng)(圖3)。B超示：雙側(cè)足底皮下軟組織內(nèi)低回聲區(qū)。組織病理：腫瘤位于真皮內(nèi)，腫瘤細(xì)胞呈上皮樣或梭形、S形、波浪形，排列成團(tuán)塊狀或束狀。血管較豐富，部分區(qū)域可見紅細(xì)胞溢出、含鐵血黃素沉積，并可見多核巨細(xì)胞(圖4-6)。免疫組化：Ki-67(-)，EMA(-)，S-100(-)，NSE(-)，NF(-)，CD68(-)，Actin(-)，SMA(-)。診斷：跖部纖維瘤病。手術(shù)切除后隨訪。

圖1 手掌多發(fā)深在質(zhì)硬結(jié)節(jié)，約0.6 cm×0.5 cm大圖2 真皮內(nèi)成纖維細(xì)胞增多，呈胖梭形，核分裂像不明顯。間質(zhì)內(nèi)膠原增生硬化(HE，×200)圖3 右足跖中央孤立皮下質(zhì)韌結(jié)節(jié)，皮色，約3 cm×2.5 cm，表面光滑，可推動(dòng)

圖4 腫瘤細(xì)胞呈上皮樣或梭形，排列成團(tuán)塊狀或束狀(HE，×40)圖5 瘤體內(nèi)血管增多，部分血管周圍可見含鐵血黃素沉積(HE，×200)圖6 部分區(qū)域腫瘤細(xì)胞纖細(xì)，呈S形、波浪形，似神經(jīng)纖維細(xì)胞(HE，×40)

討論淺表型纖維瘤病(superficial fibromatosis)通常是指發(fā)生于手掌和足跖筋膜和腱膜的彌漫性纖維組織增生[1]。前者為掌纖維瘤病(palmar fibromatosis)，也稱Dupuytren病或Dupuytren掌攣縮。后者為跖纖維瘤病(plantar fibromatosis)，也稱Ledderhose病。也包括發(fā)生于陰莖海綿體的纖維組織增生——陰莖纖維瘤病(penile fibromatosis)，也稱Peyronie病或陰莖海綿體硬結(jié)癥。三者相對(duì)獨(dú)立，掌纖維瘤病可與跖纖維瘤病合并發(fā)生[2,3]。本文報(bào)道兩例，分別發(fā)生于雙側(cè)掌跖。

掌、跖纖維瘤病雖同為淺表型纖維瘤病，在臨床和病理上卻各有特點(diǎn)。掌纖維瘤病多見于成人，兒童鮮有發(fā)生，常出現(xiàn)掌指屈曲性攣縮，形成爪狀畸形，導(dǎo)致功能障礙；跖纖維瘤病較前者少見，可單獨(dú)存在或與掌纖維瘤病同時(shí)伴發(fā)，兒童和青少年發(fā)病較之略多，臨床表現(xiàn)為足跖內(nèi)側(cè)的膚色結(jié)節(jié)，一般不發(fā)生屈曲畸形，不影響功能[1]。病理上，二者主要表現(xiàn)為纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞的增生和膠原束的增生硬化。根據(jù)不同病期，細(xì)胞成分和膠原基質(zhì)的比例會(huì)發(fā)生變化。早期以細(xì)胞成分為主，隨病程進(jìn)展，間質(zhì)內(nèi)膠原增多，而纖維母細(xì)胞成分減少。但總的來說，跖纖維瘤病較掌纖維瘤病更富于細(xì)胞，透明樣變性相對(duì)較少。更易出現(xiàn)紅細(xì)胞溢出和多核巨細(xì)胞[4,5]。本文報(bào)道的兩例病例臨床、病理特色都很鮮明，能夠突出掌纖維瘤病較跖纖維瘤病臨床上更易出現(xiàn)屈曲攣縮、病理上更易出現(xiàn)膠原增生硬化的特點(diǎn)。

該病病理上需與硬化性纖維瘤病鑒別，兩者有時(shí)候常規(guī)病理難以區(qū)分，但后者很少見于掌跖，腫瘤細(xì)胞SMA陽性。富于細(xì)胞的淺表型纖維瘤病，還需與肌纖維瘤病鑒別。后者多見于兒童，病理上具有獨(dú)特的兩相模式，腫瘤細(xì)胞SMA陽性。本文報(bào)道病例SMA、Actin均陰性，可與之鑒別。跖纖維瘤病患者，臨床上出現(xiàn)麻木，病理上出現(xiàn)較多纖細(xì)S形的細(xì)胞，需與神經(jīng)來源的腫瘤鑒別。免疫組化S100、NF陰性，未見肥大細(xì)胞，可除外神經(jīng)來源腫瘤。結(jié)合典型臨床表現(xiàn)和組織病理，診斷明確。

本病治療以手術(shù)為主，特別是足部皮損及屈曲性攣縮影響手部功能時(shí)。目前，對(duì)于中度或重度掌攣縮或伴有其他并發(fā)癥者，推薦使用經(jīng)皮針刺或開放式筋膜切開術(shù)、筋膜切除術(shù)及帶皮筋膜切除術(shù)等術(shù)式[6]。但各種術(shù)式均不能完全根治，仍有復(fù)發(fā)可能[7]，且有報(bào)道表明20%～39%的患者出現(xiàn)了血管神經(jīng)損傷、感覺異?；驕p退、機(jī)能性麻痹、皮膚壞死等并發(fā)癥[7-9]。雖然也有嘗試使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行皮損內(nèi)注射成功治療早期掌跖纖維瘤病的報(bào)道[10]，但因約一半的患者在注射后1～3年內(nèi)皮損復(fù)發(fā)，及真皮萎縮、肌腱斷裂等并發(fā)癥，故不推薦用該方法治療本病[6]。2010年和2013年，美國FDA分別批準(zhǔn)將生物制劑溶組織芽胞梭菌膠原酶(collagenase clostridium histolyticum)用于臨床治療掌纖維瘤病和陰莖纖維瘤病[11]。目前已有使用溶組織芽胞梭菌膠原酶治療Dupuytren掌攣縮病取得滿意效果的報(bào)道[12,13]。但也有系統(tǒng)綜述表明與經(jīng)皮針刺術(shù)、局部筋膜切除術(shù)等外科治療方法相比，溶組織芽胞梭菌膠原酶的治療效果并無明顯差異，且對(duì)于中重度攣縮的患者，局部筋膜切除術(shù)則是最經(jīng)濟(jì)有效的選擇[14]。目前溶組織芽胞梭菌膠原酶尚未被批準(zhǔn)用于跖部纖維瘤病的治療，也少有相關(guān)研究。Hammoudeh曾嘗試一例，療效并不滿意[11]。

掌纖維瘤病和跖纖維瘤病在臨床表現(xiàn)和治療方法上存在較大差別，推測與二者膠原增生硬化的程度不同有關(guān)。關(guān)于該病的病因、病理及異質(zhì)性，仍需進(jìn)行更多的研究。

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