(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科,河南 鄭州 450014)

白血病是兒科常見重癥疾病，臨床表現(xiàn)為貧血、出血、重癥感染等[1]。我國每年有近1.5萬名兒童確診為白血病，化療仍是白血病最重要的治療手段?；熕幬锊涣挤磻?yīng)重，對血管壁刺激性強，同時白血病患兒往往需要輸注血液制品或高滲藥品。因此，理想的靜脈通路成為白血病患兒治療的重要基礎(chǔ)。目前，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)能夠減少對周圍靜脈壁損傷，避免各種藥物對血管的損傷，降低周圍靜脈穿刺頻率，是白血病患兒最常用的靜脈通路[2]。但是，PICC仍有一系列并發(fā)癥，尤其是感染，發(fā)生率高，危害大，甚至導(dǎo)致災(zāi)難性后果。本文分析2013年1月至2017年1月我院置入PICC導(dǎo)管化療的白血病患兒中出現(xiàn)感染的細菌培養(yǎng)結(jié)果，同時分析高危因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇與分組選擇2013年1月至2017年1月我科收治的白血病患兒157例，所有患兒入院后置入PICC導(dǎo)管。其中男91例、女66例，年齡4～14(6.95±4.48)歲。

1.2PICC置入置入導(dǎo)管均為美國巴德公司的導(dǎo)管，由我院PICC小組完成，均選擇貴要靜脈、肘正中靜脈。操作過程中遵循無菌操作標準，且經(jīng)醫(yī)院感染科多次采樣監(jiān)測，操作人員、操作環(huán)境、相關(guān)穿刺耗材符合無菌要求，導(dǎo)管護理符合操作流程，采樣培養(yǎng)無細菌生長。

1.3PICC導(dǎo)管拔出并培養(yǎng)指征1)高度可疑的導(dǎo)管相關(guān)感染患兒；2)局部感染癥狀伴或不伴全身感染癥狀的患兒；3)不明原因的全身感染加重患兒；4)不包括導(dǎo)管血栓形成和導(dǎo)管損傷導(dǎo)致的非計劃拔除。拔出導(dǎo)管并培養(yǎng)和(或)在體溫上升期抽血培養(yǎng)。

1.4導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷標準[3]1)寒戰(zhàn)、高熱、白細胞計數(shù)或分類比例明顯異常，血培養(yǎng)和(或)導(dǎo)管標本培養(yǎng)結(jié)果為陽性；2)導(dǎo)管穿刺處紅、腫、熱、痛、膿性分泌物等，或分泌物培養(yǎng)結(jié)果陽性；3)置入后的畏寒、發(fā)熱等感染癥狀，且拔出后體溫等癥狀明顯緩解或消失。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用百分數(shù)表示，比較用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1細菌學(xué)檢查結(jié)果157例患兒中，感染陽性28例(20.43%)，檢出病原菌31株，革蘭陰性菌19株(61.29%，以肺炎克雷伯菌和鮑曼不動菌為主)，革蘭陽性菌10株(32.26%，以表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主)，霉菌感染2株(6.45%，均為白色念珠菌)。見表1。

表1 導(dǎo)管相關(guān)感染細菌譜及構(gòu)成

2.2感染的獨立危險因素年齡≤3歲、并發(fā)癥≥2種、穿刺局部滲血、穿刺次數(shù)≥3次、穿刺時白細胞總數(shù)≤2.0×109·L-1是PICC相關(guān)血流感染的獨立危險因素(P均<0.05)。見表2。

表2 白血病患兒PICC相關(guān)感染的危險因素分析 n

3 討論

白血病是兒童高發(fā)的惡性血液系統(tǒng)疾病，病情危重，確診后需行化療，根據(jù)病情及分型不同，需輸注血液制品和高滲的靜脈營養(yǎng)液。此類藥物均對血管壁刺激大，治療周期長，且兒童血管直徑細、發(fā)育差，周身可供穿刺靜脈數(shù)量少，易致?lián)p傷、感染[4-5]，經(jīng)周圍靜脈輸注無法完成，深靜脈置管是目前最常用方式，主要有PICC、中心靜脈置管和置入式靜脈輸液港，而以PICC最為常用。

PICC由特殊導(dǎo)管經(jīng)周圍靜脈置入上腔靜脈，避免 了藥物對血管壁的損傷，使用時間長，為患兒提供了穩(wěn)定有效的輸注途徑。PICC是有創(chuàng)操作，且白血病患兒本身機體抵抗力差，化療后免疫功能抑制、白細胞數(shù)降低，感染風(fēng)險進一步增加[6]。同時，兒童配合度欠佳，且易動，常反復(fù)穿刺、續(xù)管，對血管壁造成損傷，導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放，血管通透性增加，局部炎癥反應(yīng)加重[7]，進一步繼發(fā)全身感染，導(dǎo)致嚴重后果[8]。因此，明確白血病PICC相關(guān)感染的高危因素和常見致病菌，從而進行相應(yīng)的預(yù)防就顯得尤為重要。

本研究結(jié)果顯示：年齡≤3歲、并發(fā)癥≥2種、穿刺局部滲血、穿刺次數(shù)≥3次、穿刺時白細胞總數(shù)≤2.0×109·L-1是PICC相關(guān)血流感染的獨立危險因素(P均<0.05)。研究[9]證實，化療后7～14 d的骨髓抑制期，患兒粒細胞重度缺乏，是并發(fā)感染高危期。而本研究也提示當白細胞總數(shù)≤2.0×109·L-1時，感染風(fēng)險增加。PICC的并發(fā)癥(靜脈炎、靜脈血栓和導(dǎo)管堵塞、穿刺點滲液、感染、心理異常)的發(fā)生概率自非緩解期、緩解期、鞏固治療期依此降低。結(jié)合本研究結(jié)果，我們認為在患兒免疫功能低下時期，感染風(fēng)險增加，需加強觀察與護理。

由于環(huán)境的改變和抗菌藥物的不合理使用，感染的細菌譜發(fā)生較大改變，即使在不同地區(qū)或單位，細菌譜亦有所區(qū)別。在感染早期主要依據(jù)臨床經(jīng)驗選擇抗菌藥物。本研究提示：細菌譜中，以革蘭陰性菌為主，主要為肺炎克雷伯菌和鮑曼不動菌，提示細菌來源于院內(nèi)，加強院內(nèi)感染監(jiān)控和范使用抗菌藥物，減少耐藥菌株的產(chǎn)生非常有必要[11]；其次為革蘭陽性菌，主要為表皮葡萄菌和金黃色葡萄球菌，表皮葡萄菌隱藏于正常皮膚，屬于條件致病菌[12]，提示我們需要加強穿刺點觀察護理，及時換藥保持局部無菌。

通過感染高危因素和細菌譜的分析，我們認為可以通過提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)操作水平，降低感染風(fēng)險：1)提高穿刺準入門檻，降低穿刺次數(shù)[13]；2)自始至終，注意無菌操作,發(fā)現(xiàn)局部血液滲出，增加換藥頻率，務(wù)必保持穿刺點周圍干燥[14-15]；3)臨床上盡量于緩解期或在白細胞總數(shù)>2.0×109·L-1時實施穿刺；4)如發(fā)現(xiàn)患兒白細胞總數(shù)≤2.0×109·L-1或在非緩解期等感染的高危期，需增加換藥次數(shù)；5)穿刺時避免導(dǎo)管絲毫的損傷，如有銳器傷或折痕，果斷棄用；6)注意導(dǎo)管無菌護理，尤其是正確的沖管和封管，導(dǎo)管的精確護理(接頭的精確，管道的通暢，血液的反流等)是避免導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵因素；貼伏的導(dǎo)管固定和相應(yīng)肢體的制動可降低靜脈炎的發(fā)生。提高導(dǎo)管護理質(zhì)量，每天認真評估導(dǎo)管及穿刺部位情況，如發(fā)現(xiàn)靜脈炎和血栓形成等并發(fā)癥，在可疑感染征象出現(xiàn)時，果斷拔出；7)對于年齡>6歲的患兒，病情允許情況下，可以考慮置入式靜脈輸液港[16]；8)針對上述高危因素，采取積極預(yù)防措施，出現(xiàn)感染，根據(jù)各單位培養(yǎng)細菌譜積極應(yīng)用抗菌藥物，能夠降低感染導(dǎo)致的不良后果[17]。