劉冬云 侯云生

[摘要]目的評(píng)價(jià)血漿B型腦利鈉肽（BNP）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）和心肌酶水平對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者心肌損害水平的診斷價(jià)值。方法選取我院收治的有機(jī)磷中毒患者130例為觀察組，選取32例健康志愿者作為對(duì)照組，比較兩組在治療后第1天、第3天、第5天和第7天的血漿BNP、cTnI和心肌酶水平的差異。結(jié)果4個(gè)時(shí)間點(diǎn)觀察組的BNP.cTnI和心肌酶水平均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）、；重度中毒組的心肌酶水平顯著高于中度中毒組，中度中毒組的心肌酶水平顯著高于輕度中毒組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論有機(jī)磷農(nóng)藥中毒會(huì)造成心肌受損，損傷水平與中毒程度相關(guān)。

[關(guān)鍵詞]有機(jī)磷農(nóng)藥；B型腦利鈉肽；心肌肌鈣蛋白I；心肌酶

有機(jī)磷農(nóng)藥如常用的內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、樂(lè)果、馬拉硫磷、敵敵畏及敵百蟲等對(duì)人類的危害及影響可從低毒到劇毒不等。有機(jī)磷中毒發(fā)病極為迅速，即使及時(shí)處理仍對(duì)臟器有不同程度損傷，故死亡率較高。其中有機(jī)磷中毒對(duì)心肌損害已被臨床廣泛認(rèn)可，中毒后伴隨不同程度的心肌纖維斷裂和心力衰竭，因癥狀隱匿而難以得到重視。因此如何對(duì)有機(jī)磷中毒患者全面檢測(cè)是臨床所關(guān)注的方向，目前檢測(cè)方面包括血清膽堿酯酶、電解質(zhì)等，對(duì)心肌的關(guān)注度仍較低。本文根據(jù)心肌損害標(biāo)志物血漿B型腦利鈉肽（brainnatriuretic peptide，BNP）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac tro.ponin，cTnI）和心肌酶三項(xiàng)指標(biāo)的水平變化觀察其對(duì)有機(jī)磷中毒心肌損害的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選取我院2015年5月至2016年5月收治的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒伴心肌損害患者130例設(shè)為觀察組，其中男53例，女77例，年齡為56～76歲。平均（67.22±5.61）歲。根據(jù)《農(nóng)藥中毒國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂簡(jiǎn)介》中有關(guān)有機(jī)磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，分為：（1）輕度中毒：短時(shí)間內(nèi)接觸較大量的有機(jī)磷農(nóng)藥后，出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、無(wú)力等癥狀，瞳孔往往縮小。全血或紅細(xì)胞ChE活性一般在50%～70%。（2）中度中毒：在輕度中毒的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肌束震顫等煙堿樣表現(xiàn)，全血或紅細(xì)胞ChE活性一般在30%～50%。（3）重度中毒：除上述膽堿能興奮或危象的表現(xiàn)外，具有下列表現(xiàn)之一者：①肺水腫；②昏迷；③呼吸衰竭；④腦水腫。全血或紅細(xì)胞ChE活性一般在30%以下。其中輕度42例，中度47例，重度41例。選取32例年齡、性別相近的健康志愿者作為對(duì)照組，其中男14例，女18例，平均（65.34±6.24）歲。兩組性別、年齡等一般資料均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)院倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)，兩組人員均自愿簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡18～60周歲，性別不限；2）明確有機(jī)磷接觸史和中毒癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往心臟疾病史；2胖隨全身免疫性疾??；3冶并糖尿病、高血壓患者。

1.3方法：患者入院后給予清潔處理，清洗接觸皮膚，序貫、活性炭等方法洗胃，使用硫酸鎂、甘露醇等藥物幫助排除體內(nèi)毒素，昏迷或呼吸困難患者及時(shí)進(jìn)行氣管插管治療；使用阿托品及膽堿酯酶等解毒劑，注意保護(hù)患者臟器。

1.4評(píng)測(cè)指標(biāo)：在觀察組治療第1、3、5、7天抽取靜脈血，分離血清與血漿，進(jìn)行微粒子免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，觀察者血漿BNP水平和血清cTnI水平；使用速率法檢測(cè)心肌酶水平，包括肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、a-羥丁酸脫氫酶和肌酸激酶。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS22.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料行Y2檢驗(yàn)或確切概率法，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，多組間比較不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組血漿BNP、cTnI水平比較：相同時(shí)間點(diǎn)所有觀察組BNP水平均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），觀察組4個(gè)時(shí)刻的兩兩BNP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），對(duì)照組的cT-nT水平較為穩(wěn)定，而觀察組cTnI水平在4個(gè)時(shí)刻均顯著高于對(duì)照組，其中第3天水平最高，達(dá)到（1.27±0.46：）μg/L，對(duì)照組4個(gè)時(shí)間點(diǎn)cTnI水平均低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），觀察組第3天水平與其他時(shí)間點(diǎn)的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2血清心肌酶水平比較：觀察組各時(shí)間點(diǎn)的心肌酶水平均高于對(duì)照組，且在第3天時(shí)的肌酸激酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶同工酶及a-羥丁酸脫氫酶水平均最高，隨后下降。兩組的四個(gè)指標(biāo)在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)上的組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），觀察組第3天水平與其他時(shí)間點(diǎn)的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3不同中毒程度的心肌酶水平對(duì)比：在第3天心肌酶各項(xiàng)指標(biāo)水平最高時(shí)，四項(xiàng)指標(biāo)中度中毒組水平顯著高于輕度中毒組，重度中毒組水平顯著高于中度中毒組，組間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表3。

3討論

心肌酶水平可有效提示心臟損害程度，肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、a.羥丁酸脫氫酶和肌酸激酶常作為臨床心肌診斷的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)照組7天內(nèi)肌酸激酶穩(wěn)定在較低水平，觀察組在第3天達(dá)到頂峰，并持續(xù)下降。觀察組第3天乳酸脫氫酶水平達(dá)到頂峰，此后持續(xù)下降，第7天仍高于對(duì)照組；觀察組第3天肌酸激酶同工酶水平達(dá)到頂峰，第7天明顯下降，較對(duì)照組仍偏高；觀察組第3天a-羥丁酸脫氫酶水平最高，約為對(duì)照組3倍。然而其余器官也存在心肌酶，所以單純的心肌酶檢查并不能有力說(shuō)明心肌受損。觀察組cTnI水平在第3天達(dá)到頂峰，第7天下降至與第1天接近，但仍然高于對(duì)照組。cTnl只存在于心肌，尚未發(fā)現(xiàn)cTnI在骨骼肌中表達(dá)，故被認(rèn)為是一種心肌損害的特異性標(biāo)志物。較大分子心肌酶更能從心肌細(xì)胞中彌散出，便于檢驗(yàn)，臨床中常作為心血管疾病的診斷，結(jié)論表明cTnI可靈敏反映心肌損害程度。觀察組BNP水平在第3天達(dá)到頂峰，直至第7天雖顯著低于第1天水平，但仍然高于對(duì)照組水平。BNP為心肌細(xì)胞合成的多肽分子，臨床常作為心力衰竭的檢驗(yàn)標(biāo)志物，國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為BNP診斷心力衰竭的最佳截點(diǎn)為>400μg/L。BNP在心臟含量最高，可擴(kuò)張血管及利尿，降低交感神經(jīng)壓力從而改善心肌細(xì)胞。國(guó)外小鼠實(shí)驗(yàn)表明，BNP的分泌量增加與心肌缺血區(qū)域有關(guān)。另有文獻(xiàn)提出BNP升高與局部室壁牽張力增高相關(guān)。

本文選擇BNP、cTnI和心肌酶作為評(píng)估有機(jī)磷中毒心肌損害的診斷指標(biāo)，結(jié)果顯示在第1天、第3天、第5天和第7天相應(yīng)時(shí)間內(nèi)觀察組的BNP水平、cTnI水平和心肌酶均顯著高于對(duì)照組，且第3天觀察組水平處于峰值，不同中毒程度患者心肌酶峰值也不一，中度中毒患者約為輕度中毒患者2倍，而重度中毒患者水平約為輕度中毒患者4倍。觀察組第3天BNP處于較高水平，表明此時(shí)局部室壁牽張力最高。cTnI在第3天也最高，進(jìn)一步提示在第3天心肌受損情況最為嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)作為相應(yīng)治療。

綜上所述，血漿BNP、cTnI和心肌酶能作為有機(jī)磷中毒后心肌受損診斷的標(biāo)準(zhǔn)，有助于臨床更全面、科學(xué)、有效得評(píng)估患者實(shí)際病情。