張愛愛 譚俊暉 易夢陽 李飛星 王曉元 張占帥 李方江

[摘要]目的探討金屬肽酶含血小板反應蛋白元-1（metal peptidase containing Dlatelet reactive protein-1，ADAMTS-1）、氧化型低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein，OX-LDL）和高敏c反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平對急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者診斷價值。方法選取經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診為冠心病組208例，其中不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）組87例，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）組90例，穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP）組31例；選取冠狀動脈造影證實冠狀動脈無狹窄病變48例為對照組。采集研究對象入院24小時內(nèi)靜脈血，檢測OX-LDL、ADAMTS-1、hs-CRP、低密度脂蛋白（low densith liprotein，LDL）、甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）指標。結(jié)果ACS組患者外周血清中ADAMTS-1、hs-CRP、OX-LDL水平與對照組比較，明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；AMI組OX-LDL、ADAMTI-1、hs-CRP顯著高于UAP、SAP組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；UAP組hs-CRP、OX-LDL、ADAMTS-1顯著高于SAP組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。ACS組患者ADAM3S-1的敏感性高于OX-LDL、hs-CRP；hs-CRP特異性高于OX-LDL、ADAMTS-1。結(jié)論聯(lián)合檢測OX-LDLADAMTS-1、hs-CRP有助于對ACS的診斷。

[關(guān)鍵詞]急性冠狀動脈綜合征；高敏C反應蛋白；氧化型低密度脂蛋白；金屬肽酶含血小板反應蛋白元-1

急性冠狀動脈綜合征（ACS）是心血管中常見的一大類疾病。主要包括不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死，它的發(fā)生主要是冠狀動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定的結(jié)果，它的病理基礎(chǔ)為存在易損的斑塊。斑塊的穩(wěn)定性主要依賴于斑塊中纖維帽的完整性，許多原因可導致斑塊局部纖維帽降解，致使斑塊破裂、出血、血栓形成，導致血流的急性減少甚至中斷，導致ACS的發(fā)生。其中急性炎癥是最重要原因之一。動脈粥樣斑塊形成與破裂和多種生化標志物，如纖維蛋白原、超敏C反應蛋白（hs-CPR）、氧化型低密度脂蛋白（OX-LDL）、金屬肽酶含血小板反應蛋白元-1（ADAMTS-1）、白介素6受體（IL6R）、同型半胱氨酸（HCY）等密切相關(guān)。hs-CRP是一種急性反應蛋白，可直接導致內(nèi)皮細胞及其血管的炎癥反應，最終參與了冠狀動脈斑塊形成與破裂過程，被認為是ACS的高危因素。OX-LDL可促使血管內(nèi)皮細胞的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，使纖維帽降解，促使斑塊破裂；被認為是動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定發(fā)生的重要環(huán)節(jié)之一。ADAMTS-1通過抑制內(nèi)皮細胞的增殖和促進血管平滑肌細胞遷移參與冠狀動脈粥樣斑塊形成與破裂。本研究旨在評估分析冠心病患者血清hs-CRP、OX-LDL、ADAMTS-1對不穩(wěn)定斑塊發(fā)生與診斷的價值。

1資料與方法

1.1一般資料：選擇2015年11月至2016年2月期間在我院心血管內(nèi)科入院患者共208例，男116例，女92例，年齡42～79歲，平均（64.01±9.51）歲。入院24h內(nèi)完成冠狀動脈造影術(shù)，根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及冠狀動脈造影結(jié)果分為急性心肌梗死（AMI）組、不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）組、穩(wěn)定型心絞痛（SAP）組，診斷均符合標準。AMI組共90例，女43例，男47例，年齡47～72歲，平均（63.41±11.68）歲，其中糖尿病16例（17.78%），高血壓44例（48.89%），高血壓并糖尿病12例（13.33%）。UAP組共87例，女34例，男53例，年齡45～79歲，平均（63.50±8.91）歲，其中糖尿病21例（24.14%），高血壓42例（48.28%），高血壓并糖尿病10例（11.49%）。SAP組31例，女15例，男16例，年齡51～75歲，平均（63.45±7.71）歲，其中糖尿病6例（14.63%），高血壓19例（46.34%），糖尿病并高血壓5例（12.20%）。對照組共48例，男23例，女25例，年齡42～70歲，平均（61.02±9.63）歲，冠狀動脈造影證明冠狀動脈無狹窄病變，既往無心肌病、心肌炎、心內(nèi)膜炎、風濕及類風濕性心臟病等心血管疾病、無糖尿病、高血壓病史。排除標準：（1）3個月內(nèi)患感染性疾?。唬?）既往有腫瘤、肝病；（3）自身免疫疾病；（4）肝腎功能不全及周圍循環(huán)不良的血管性疾病；（5）6個月內(nèi)曾有手術(shù)史者；（6）甲狀腺功能異常疾病者。本研究獲得本院倫理委員會的批準，所有入組患者已簽署知情同意書。

1.2方法：所有研究對象均為入院24小時內(nèi)采集空腹靜脈血5ml，離心取上清后，在-80℃冰箱里保存標本。ADAMTS-1采用ELISA法測定其含量，試劑購于北京索萊寶科技有限公司；hs-CRP采用膠乳免疫比濁法測其含量，試劑購置于積水醫(yī)療科技有限公司；OX-LDL采用ELISA法測定含量，試劑購置于北京協(xié)生生物科技有限責任公司；采用日立7170A型全自動生化分析儀測定低密度脂蛋白（LDL）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）的水平。

1.3統(tǒng)計學處理：應用SPSS19.0版統(tǒng)計軟件分析，計量資料采用（x±s）表示，兩組獨立樣本比較采用t檢驗，三組及其以上組間比較，采用方差分析，用Re-ceive Operating Characteristica（ROC）曲線進行特異性及敏感性的對比。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 ACS組（AMI、UAP）與對照組有關(guān)指標比較：ACS組血清ADAMTS-1、OX-LDL和hs-CRP的水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；LDL、TG、TC上述指標在ACS與對照組之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2三組患者ADAMTS-1、OX-LDL、hs-CRP比較：AMI組ADAMTS-1、OX-LDL、hs-CRP明顯高于UAP組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；UAP組與SAP組比較ADAMTS-1、OX-LDL、hs-CRP的水平差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），LDL、TG、TC上述指標在三組患者之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 ACS患者ADAMTS-1、OX-LDL、hs-CRP的敏感度及特異度比較：ADAMTS-1的敏感度是0.96、特異度是0.65；OX-LDL的敏感度是0.58、特異度是0.71；hs.CRP的敏感度是0.88、特異度是0.38。據(jù)ROC曲線表明ACS組患者ADAMTS-1的敏感度高于OX-LDL、hs-CRP；hs-CRP特異度高于OX-LDL、ADAMTS-1。見圖1。

3討論

目前冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈病變程度的“金標準”，但由于技術(shù)要求高、價格昂貴、有創(chuàng)傷性，仍不能普遍運用。然而hs-CRP、OX-LDL、ADAMTS-1這些生物化學標記物可以發(fā)現(xiàn)冠狀動脈細微的變化，能反映斑塊破裂和不穩(wěn)定的狀態(tài)，能夠簡單、迅速的作出預測，幫助識別高危個體，早期給出合理治療方案。

hs-CRP在心血管方面價值已被大規(guī)模實驗所證實。hs-CRP作為全身性炎癥反應急性期標記物，能與脂蛋白相結(jié)合，使補體系統(tǒng)激活，產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，使不穩(wěn)定型斑塊產(chǎn)生；釋放炎癥可促使氧自由基的釋放，最終造成血管痙攣、血管內(nèi)膜損害，導致斑塊脫落。本研究結(jié)果表明，ACS組hs-CRP水平顯著的高于對照組（P<0.05）；AMI組hs-CRP水平顯著高于SAP及UAP組（P<0.05）；UAP組hs-CRP水平高于SAP組（P<0.05）。說明hs-CRP是ACS發(fā)生的高危險因素之一，其水平越高，越能反應心肌受損程度及冠狀動脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定性，可作為粥樣斑塊破裂、出血的炎癥指標，可在急性冠狀動脈事件的發(fā)生中有預測價值。

OX-LDL可被清道夫受體識別進入到細胞內(nèi)，之后被巨噬細胞吞噬形成泡沫細胞，后者能使單核細胞黏附、遷移增強，刺激大量的細胞因子、黏附性分子及金屬蛋白酶的分泌，促使局部炎癥反應的發(fā)生，造成血管內(nèi)膜受損，最終導致冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定型斑塊的形成。本實驗研究表明：ACS組血清OX-LDL的水平與對照組相比明顯升高（P<0.01）；AMI組血清OX-LDL的水平顯著高于SAP及UAP組（P<0.05）；UAP組血清OX-LDL的水平高于SAP組（P<0.05）。表明OX-LDL與動脈粥樣硬化的發(fā)生有關(guān)，其水平越高，斑塊越不穩(wěn)定，越易發(fā)生破裂、出血，發(fā)生ACS危險性越高，它的水平可反映ACS患者冠狀動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性。

ADAMTS-1致使斑塊易碎原因主要有兩方面。首先ADAM'IS-1具有蛋白成分，屬水解酶，能促進蛋白酶的釋放，后者可使纖維帽發(fā)生破裂，致使斑塊不穩(wěn)定的發(fā)生；除此之外，其獨特的羧基端具有血小板凝血酶敏感蛋白序列，使其被分泌后能結(jié)合到細胞外基質(zhì)上，參與細胞外基質(zhì)的重組與降解過程，最終參與冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成與破裂。本實驗研究表明：ACS組ADAMTS-1血清水平明顯高于對照組（P<0.01）；AMI組ADAMTS-1水平明顯高于SAP及UAP組（P<0.05）；UAP組ADAMTS-1水平高于SAP組（P<0.05）。結(jié)果表明ADAMTS-1與冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生、形成密切相關(guān)，能在預測ACS的嚴重程度及心血管事件方面具有重要的價值。

本實驗研究表明ACS患者中ADAM'IS-1的敏感度高于OX-LDL、hs-CRP；OX-LDL的敏感度高于hs-CRP；hs-CRP特異度高于ADAMTS-1、OX-LDL，OX-LDL的特異度較低，也許與樣本量少有關(guān)，還需進一步研究。通過上述3種指標的檢測，對提高ACS診斷的特異度和敏感度，提高確診率和確診的速度，具有重要的臨床意義。

綜上所述，ACS患者ADAMTS-1、OX-LDL、hs-CRP3種指標都明顯升高，表明其水平越高，斑塊越不穩(wěn)定，越易破裂。因此聯(lián)合檢測ADAMTS-1、OX-LDL、hs-CRP水平對不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生、發(fā)展及最終破裂具有一定的診斷價值，通過檢測上述3個炎癥因子能盡早發(fā)現(xiàn)斑塊不穩(wěn)定性，并及時進行干預治療，對降低ACS發(fā)病率與死亡率，具有極其重要的臨床意義。