鐘飛

[摘要] 目的 應(yīng)用錐形束CT（CBCT）研究下頜骨頦孔的位置和頦管的走行。 方法 選取江蘇省鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院口腔科2014年1月～2015年5月征集的50名健康受測(cè)者，常規(guī)拍攝CBCT，測(cè)量頦管上緣與豎垂線的交角、頦孔位置、頦孔頂壁到牙槽嵴的垂直距離和頦孔底壁到下頜骨緣的垂直距離。 結(jié)果 頦孔位置位于第二雙尖牙牙根下方的有27例（54.00%），頦管與豎垂線的平均交角為（46.0±2.3）°。頦孔上緣到牙槽嵴的垂直距離為（16.88±1.44）mm，頦孔下緣到下頜骨緣的垂直距離為（8.95±1.98）mm，頦孔上緣至牙槽嵴頂?shù)木嚯x大于頦孔下緣到下頜骨下緣的距離（P < 0.05）。 結(jié)論 錐形束CT可以精確測(cè)量頦孔的位置；頦孔位于下頜第二前磨牙牙根下方的較多見；下牙槽神經(jīng)大多是從下頜雙尖牙區(qū)域的根方向前、向上、向外經(jīng)頦孔出下頜骨。

[關(guān)鍵詞] 錐形束CT；頦孔；頦管

[中圖分類號(hào)] R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）01（c）-0114-04

[Abstract] Objective To study the location of the mental foramen and the course of mental canal by cone-beam computed tomography （CBCT）. Methods From January 2014 to May 2015， 50 healthy subjects from Department of Stomatology， The Third People′ Hospital of Zhenjiang City were collected. They were detected by CBCT， and the angle between the mental canal and the vertical curve， the location of the mental foramen， the distance from the superior border of the mental foramen to alveolar crest and the distance from the inferior border of the mental foramen to the inferior border of mandible were measured. Results There were 27 cases of mental foramen located at the bottom of the second bicuspid tooth root， accounted for 54.00%. The mean angle between the mental canal and the vertical curve was （46.0±2.3）°. The mean distance from the superior border of the mental foramen to alveolar crest was （16.88±1.44） mm， the mean distance from the inferior border of the mental foramen to the inferior border of mandible was （8.95±1.98） mm. The distance from the superior border of the mental foramen to alveolar crest was greater than the distance from the inferior border of the mental foramen to the inferior border of mandible （P < 0.05）. Conclusion CBCT can accurately measure the position change of the mental formen. The mental foramen is mainly located in the root of the mandibular second premolar. The inferior alveolar nerve mostly comes from the mandibular second premolar forward， upward and outward through the mental foramen.

[Key words] Cone-beam computed tomography； Mental foramen； Mental canal

頦孔是下頜骨重要的解剖結(jié)構(gòu)，也是下頜口腔種植手術(shù)較多的區(qū)域。其內(nèi)走行的是頦神經(jīng)，頦神經(jīng)源于下頜神經(jīng)的下牙槽神經(jīng)分支。下牙槽神經(jīng)為混合性神經(jīng)，它出下頜孔后走行于下牙槽神經(jīng)管，在頦孔附近又分為頦神經(jīng)和切牙神經(jīng)。頦神經(jīng)以回行襻向上行走經(jīng)頦孔出下頜骨，支配同側(cè)下唇，頦部皮膚及頦孔前牙齦的感覺。切牙神經(jīng)支配前牙的感覺。頦孔毗鄰下頜第二雙尖牙及其根尖，所以，在下頜第二雙尖牙區(qū)域進(jìn)行口腔種植術(shù)及其它頜面外科手術(shù)時(shí)，要避免損及頦神經(jīng)[1]。本研究將探討利用錐形束CT（CBCT）掃描，對(duì)下頜骨頦孔區(qū)進(jìn)行三維掃描重建和測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)，分析頦管的位置和走行，為臨床手術(shù)提供理論依據(jù)參考，以提高種植成功率和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）口腔科2014年1月～2015年5月征集的50名健康受測(cè)者，術(shù)前告知所有受測(cè)者拍攝CBCT具有輻射，所有的CBCT影像資料均用于科研研究，報(bào)經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與受測(cè)者簽署知情同意書，常規(guī)拍攝CBCT。其中，男22例，女28例；年齡14～76歲，平均（35.0±3.1）歲，所有受試者均無全身系統(tǒng)性疾病，下頜骨完整，無頜面部畸形，無頜骨疾病史。endprint

1.2 方法

1.2.1 CBCT圖像的獲得 使用德國(guó)產(chǎn)的Sirona三合一錐形束CT，設(shè)定5 mA、80 KV、掃描層距0.125 mm、曝光時(shí)間30 s、掃描范圍FOV（掃描野包括下牙槽神經(jīng)管、頦管及下頜牙槽嵴）、重建圖像間距0.5 mm，受檢者放松直立，固定頭位，面部中線與地面垂直，保持眶耳平面與地面平行。測(cè)量使用simplant軟件。

1.2.2 圖像重建 將CBCT圖像以Dicom文件保存，用軟件進(jìn)行測(cè)量，在下頜骨水平面和矢狀面上從下頜孔開始，先用紅色標(biāo)志很多點(diǎn)，系統(tǒng)自動(dòng)生成下牙槽神經(jīng)管（圖1），利用圖像冠狀面圖（平行于頦孔長(zhǎng)軸且通過頦管中心切割）進(jìn)行測(cè)量。

1.2.3 測(cè)量?jī)?nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) ①頦管角度：由下頜骨頦孔層面進(jìn)行冠狀面掃描測(cè)量，以頦管（圖2中線管）上緣與豎垂線的交角定為頦管的角度。②頦孔位置：觀察CBCT中頦孔開口與下頜第一雙尖牙、第二雙尖牙和第一磨牙位置關(guān)系，記錄例數(shù)。③頦孔上緣牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x：頦孔上緣到牙槽嵴頂在垂直向的距離（圖3）。④頦孔下緣與下頜骨下緣的垂直距離：頦孔下緣到下頜骨下緣在垂直向的距離（圖4）。本研究的所有數(shù)據(jù)均由專人對(duì)研究對(duì)象均進(jìn)行3次測(cè)量取平均值，并且每次測(cè)量時(shí)間間隔1周測(cè)量，以減少測(cè)量誤差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頦管角度

頦管角度平均值為（46.0±2.3）°，左側(cè)平均值為（45.9±2.2）°，右側(cè)平均值為（46.0±2.3）°，左側(cè)和右側(cè)頦管角度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.157，P > 0.05）；男性頦管角度平均值為（44.6±2.6）°，女性平均值為（46.8±2.4）°，不同性別間差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.160，P < 0.01）。< 40歲（32例）頦管角度平均值為（46.0±1.9）°；≥40歲受檢測(cè)者（18例）平均值為（46.1±2.2）°，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.169，P > 0.05）。

2.2 頦孔位置

頦孔位于第一雙尖牙牙根下方的有1例（2.00%），位于第一雙尖牙與第二雙尖牙牙根之間的有16例（32.00%），位于第二雙尖牙牙根下方的有27例（54.00%），位于第二雙尖牙與第一磨牙牙根之間的有6例（12.00%），位于第一磨牙牙根下方的有0例。

2.3 頦孔上緣到牙槽嵴的垂直距離

頦孔上緣至牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x的平均值為（16.88±1.44）mm。其中左側(cè)平均距離（16.73±1.39）mm，右側(cè)平均距離（16.81±1.41）mm，兩側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)意義（t=0.200，P > 0.05）。

2.4 頦孔下緣至下頜骨下緣的垂直距離

頦孔下緣至下頜骨下緣的垂直距離的平均值為（8.95±1.98）mm。其中左側(cè)平均距離（8.89±2.01）mm，右側(cè)平均距離（8.92±1.99）mm，兩側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)意義（t=0.052，P > 0.05）。

頦孔上緣至牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x與頦孔下緣至下頜骨下緣的垂直距離，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.020， P < 0.01）。

3 討論

3.1 CBCT在檢查頦孔中的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)

臨床上有不少種植醫(yī)生使用X線平片，曲面斷層片，螺旋CT判斷下牙槽神經(jīng)管的位置，這些影像學(xué)方法圖像失真，有偽影，影像重疊，精確度不高等缺點(diǎn)[2-3]，數(shù)據(jù)的不準(zhǔn)確容易在口腔種植手術(shù)中導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)的損傷。本研究使用CBCT進(jìn)行檢查下頜頦孔，具有以下優(yōu)點(diǎn)：

空間分辨率高。CT的空間分辨率的大小顯示CT影像區(qū)分解剖組織精細(xì)結(jié)構(gòu)能力的高低。CBCT錐形投照，產(chǎn)生二維影像資料后經(jīng)由計(jì)算機(jī)重建，形成三維圖像。它的空間分辨率高于螺旋CT[4-5]，可通過軟件對(duì)下牙槽神經(jīng)管及其分支進(jìn)行標(biāo)記，在冠狀面、矢狀面、水平面清晰地顯示下牙槽神經(jīng)管和頦管走行、頦孔位置[6-7]和頦管傾斜狀況。Marmulla等[8]用CBCT測(cè)得的各種數(shù)據(jù)和尸體標(biāo)本測(cè)得的數(shù)據(jù)作比較，誤差在0.5 mm以下。方東等[9]用CBCT測(cè)得的各種數(shù)據(jù)和尸體標(biāo)本測(cè)得的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，誤差在0.1 mm左右。

掃描時(shí)間短，輻射劑量低。CBCT有效輻射劑量范圍為33～84 μSV間，放射劑量極低，有效輻射劑量相當(dāng)于暴露于一次根尖片拍攝（13～100 μSV），或者暴露于4～15次的曲面斷層片拍攝（2.9～11.0 μSV）[10]。CBCT掃描一次大概需要8.9～40 s，就可獲得成像所需的數(shù)據(jù)信息，掃描的時(shí)間是傳統(tǒng)醫(yī)用CT的 1/7，大大減少了照射劑量[11-12]。CBCT不僅掃描時(shí)間短，其掃描范圍非常靈活，既可以對(duì)特定的區(qū)進(jìn)行掃描，也可以對(duì)全部的顱面部進(jìn)行掃描。

金屬偽影較輕。偽影會(huì)與正常組織的影像重疊形成疊影，使解剖結(jié)構(gòu)模糊不清，造成診斷上的困難，是影響CBCT成像質(zhì)量的一個(gè)重要原因。CBCT的X線發(fā)射器圍繞被投照物旋轉(zhuǎn)360°，可以獲得連續(xù)好幾百?gòu)埖亩S圖像，只需旋轉(zhuǎn)一次就可獲得重建三維圖像所需的所有原始數(shù)據(jù)資料，然后經(jīng)計(jì)算機(jī)軟件，將所有二維的影像資料，重建成為三維影像，故偽影較輕[13]。

操控簡(jiǎn)便，應(yīng)用廣泛。傳統(tǒng)的CT在掃描獲取二維圖像后，需要相關(guān)技術(shù)從業(yè)人員進(jìn)行復(fù)雜的三維重建工作，而CBCT的一次拍攝可以獲得連續(xù)幾百?gòu)埖亩S圖像，直接得到重建三維圖像所需的所有原始數(shù)據(jù)資料，然后計(jì)算機(jī)軟件自動(dòng)將所有二維的影像資料，重建成為三維影像，口腔臨床醫(yī)生還可以根據(jù)臨床的需要進(jìn)行任何細(xì)節(jié)的動(dòng)態(tài)觀察分析[14]。相比較而言，CBCT省時(shí)省力，可廣泛用于口腔頜面外科、正畸科、種植科、修復(fù)科、牙周科、牙體牙髓科等臨床學(xué)科的術(shù)前檢查評(píng)價(jià)，術(shù)中導(dǎo)航和評(píng)判，術(shù)后復(fù)查和評(píng)價(jià)，也可用于口腔頜面的解剖學(xué)研究。endprint

3.2 頦管的應(yīng)用解剖

下頜神經(jīng)管、頦管是下頜骨內(nèi)重要解剖結(jié)構(gòu)，以往認(rèn)為，下牙槽神經(jīng)起自下頜孔，沿下頜骨前行，在下頜第二雙尖牙根尖處，經(jīng)頦管出下頜骨。但Williams等[15]認(rèn)為，下牙槽神經(jīng)管在下頜第一或第二雙尖牙下方有兩個(gè)分支，一支經(jīng)頦管向后、向上、向外開口于頦孔，另一支繼續(xù)沿下頜骨前行，分布于下頜前牙，稱之為切牙神經(jīng)管。

3.3 頦孔的位置

國(guó)外有多人報(bào)道成人頦孔多位于下頜第二雙尖牙根尖下方[16-19]，距離下頜第二雙尖牙根尖約5.30 mm[20]，呈卵圓形，雙側(cè)不對(duì)稱，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果中，頦孔位于第一雙尖牙牙根下方的有1例（2.00%），位于第一雙尖牙與第二雙尖牙牙根之間的有16例（32.00%），位于第二雙尖牙牙根下方的有27例（54.00%），位于第二雙尖牙與第一磨牙牙根之間的有6例（12.00%），位于第一磨牙牙根下方的有0例。這也印證了頦孔多開口于下頜第二雙尖牙根尖下方，與Fabian等[21]進(jìn)行的實(shí)體解剖數(shù)據(jù)結(jié)果接近。故在此區(qū)域進(jìn)行口腔種植和根尖搔刮術(shù)等頜面外科手術(shù)時(shí)翻瓣應(yīng)該要避免頦神經(jīng)的損傷。實(shí)驗(yàn)中測(cè)的頦孔上緣至牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x的平均值為（16.88±1.44）mm，其中左側(cè)平均距離（16.73±1.39）mm，右側(cè)平均距離（16.81±1.41）mm。頦孔下緣至下頜骨下緣的垂直距離的平均值為（8.95±1.98）mm，其中左側(cè)平均距離（8.89±2.01）mm，右側(cè)平均距離（8.92±1.99）mm。頦孔上緣至牙槽嵴頂?shù)木嚯x明顯大于頦孔下緣到下頜骨下緣的距離。

3.4 頦管的方向

所有檢測(cè)者頦管角度平均值為（46.0±2.3）°，檢測(cè)者的左側(cè)和右側(cè)頦管角度，≥40歲和<40歲受試者均無明顯差異，隨著年齡的增長(zhǎng)，頦管方向并無改變。女性頦管傾斜角度大于男性，頦管角度的數(shù)據(jù)說明下牙槽神經(jīng)管在雙尖牙區(qū)域以近45°的角度斜向上、向外出下頜骨。Willimas等[15]和Oliveira等[22]通過一系列的研究發(fā)現(xiàn)，下牙槽神經(jīng)管在頦孔附近并非簡(jiǎn)單的出頦孔，而是存在一個(gè)回行環(huán)，在頦孔下方下牙槽神經(jīng)分為向上行走出頦孔的頦神經(jīng)以及向前行走的切牙神經(jīng)。因此在頦孔區(qū)種植時(shí)，為了避免損傷頦神經(jīng)，應(yīng)當(dāng)需要遵循2 mm安全距離的原則，植入止點(diǎn)距頦孔上緣2 mm[23]。

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（收稿日期：2017-08-31 本文編輯：李岳澤）endprint