賴思煜??習(xí)利軍??王利宏

[摘要] 目的 探討CBCT用于評價顯微牙髓再生術(shù)治療年輕恒牙牙髓根尖周病的效果。 方法 隨機(jī)選擇2011年6月～2014年9月接受治療的年輕恒牙牙髓根尖周病患者100例進(jìn)行研究，所有患者均接受牙髓再生術(shù)治療，并隨機(jī)分為甲、乙兩組，每組50例，其中對甲組患者采用X線片進(jìn)行術(shù)中和術(shù)后治療效果的評估，對乙組患者采用CBCT進(jìn)行治療效果評估，比較兩組患者的治療成功率。 結(jié)果 術(shù)后36個月，兩組患者牙齦指數(shù)，牙周袋深度及附著喪失均顯著改善（P<0.05），但是兩組牙齦指數(shù)，牙周袋深度及附著喪失比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。乙組術(shù)后3、6、12、18、24、36個月治療總有效率均顯著優(yōu)于甲組，兩組數(shù)據(jù)差異顯著（P<0.05）。甲組根尖閉合主要發(fā)生于術(shù)后12個月，而乙組主要在術(shù)后6個月，且乙組平均閉合時間顯著低于甲組（P<0.05）。甲組術(shù)后24個月牙髓活力反應(yīng)恢復(fù)率為78.0%（39/50），乙組為94.0%（47/50），兩組數(shù)據(jù)差異顯著（χ2=5.316，P=0.021<0.05）。 甲組10例患者術(shù)后6個月出現(xiàn)疼痛和腫脹，有牙齦瘺管形成，牙根發(fā)育停止，乙組1例患者出現(xiàn)上述癥狀，兩組數(shù)據(jù)差異顯著（χ2=8.274，P=0.004<0.05）。 結(jié)論 錐形束CT在顯微牙髓再生術(shù)用于治療年輕恒牙牙髓根尖周病的過程中能夠在各個觀察角度和層面清晰地顯示出手術(shù)前和手術(shù)中根管的數(shù)目、走形及其在根尖處是否有融合等情況，指導(dǎo)臨床治療的進(jìn)行，從而有效提高的成功率，減少遺漏根管現(xiàn)象的發(fā)生，具有臨床推廣價值。

[關(guān)鍵詞] 年輕恒牙；牙髓根尖周病；顯微牙髓再生術(shù)；錐形束CT

[中圖分類號] R781.05 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）12-207-05

Application study of CBCT in the regeneration of dental pulp in young permanent teeth

LAI Siyu XI Lijun WANG Lihong

Department of Stomatology，the Traditional Chinese Medicine Hospital of Futian District of Shenzhen City in Guangdong Province， Guangdong， Shenzhen 518034， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of CBCT for evaluation of endodontic regeneration in treatment of periapical periodontitis in young permanent teeth. Methods 100 cases of patients with periapical periodontitis in young permanent teeth treated from June 2011 to September 2014 were randomly selected to study. All patients were given the treatment of dental pulp regeneration， and were randomly divided into group A and group B with 50 cases in each group. The therapeutic effect of intraoperative and postoperative treatment in the patients in group A was evaluated by X-ray while the therapeutic effect of intraoperative and postoperative treatment in the patients in group B was evaluated by CBCT. The successful rate of treatment between the two groups was compared. Results 36 months after surgery， gingival index， periodontal pocket depth and attachment loss were significantly improved in the two groups （P<0.05）. However， there was no significant difference in gingival index， depth of periodontal pocket and attachment loss between the two groups （P>0.05）. After 3， 6， 12， 18， 24 and 36 months of treatment in group B， the total effective rate was significantly higher than that of group A and the difference between the two groups was significant （P<0.05）. The apical closure occurred mainly in 12 months after the surgery in group A but in 6 months after operation in group B， and the average closing time in group B was significantly lower than that in group A （P<0.05）. The recovery rate of dental pulp vitality response 24 months after the surgery was 78% （39/50） in group A while 94% （47/50） in group B， and the data difference between two group was significant （χ2=5.316， P=0.021<0.05）. Six months after the operation， pain and swelling appeared in 10 patients in group A and their gingival fistula formed and the root development stopped while the symptoms above occurred in one patient in group B. The data difference between two group was significant （χ2=8.274， P=0.004<0.05）. Conclusion The cone beam CT can clearly show the number of root canals and their shape and whether they are fused at the tip of the root before and after the operation in the process of dental pulp regeneration in the treatment of periapical periodontitis in young permanent teeth， which can guide the clinical treatment so as to improve the success rate and reduce the occurrence of missing root canal phenomenon. This therapeutic method has the value of clinical promotion.

[Key words] Young permanent teeth； Pulp periapical disease； Regeneration of dental pulp； Cone beam CT

對于青少年來說，年輕恒牙正常發(fā)育十分關(guān)鍵，其能直接影響正常發(fā)音與面部美觀，但近些年來年輕恒牙外傷發(fā)生率日漸上升，傳統(tǒng)根尖誘導(dǎo)成形術(shù)只能夠形成根尖屏障，而無法提升牙體抗折性，無法使牙根正常發(fā)育，而顯微牙髓再生術(shù)能夠促使牙根硬組織正常發(fā)育，增厚根管壁進(jìn)而增加堅(jiān)固程度[1]。錐體束CT（CBCT）是一種新型高分辨率三維成像技術(shù)，能實(shí)現(xiàn)等比例的三維重構(gòu)，并除去周邊解剖結(jié)構(gòu)的重疊效益，單次掃描便可顯示牙齒冠狀面、矢狀面等結(jié)構(gòu)[2]。本文旨在使用CBCT評價顯微牙髓再生術(shù)治療年輕恒牙牙髓根尖周病的效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2011年6月～2014年9月收治的顯微牙髓再生術(shù)治療年輕恒牙牙髓根尖周病患者100例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：因外傷、齲齒、發(fā)育畸形等原因造成牙髓壞死、使根尖孔的發(fā)育受到影響而進(jìn)行顯微牙髓再生術(shù)；無系統(tǒng)性疾病和藥物過敏史，患者對本研究知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病聽力功能障礙者；妊娠或哺乳期婦女；6個月內(nèi)接受過正畸治療，牙周治療，3d內(nèi)服用過止痛藥。

隨機(jī)分為甲、乙兩組，甲組中包含男童患者35例，女童患者15例，年齡6～9歲，平均（7.6±0.9）歲，其中根尖周病24例，牙髓炎26例；乙組中包含男童患者37例，女童患者13例，年齡7～9歲，平均（7.8±0.6）歲，其中根尖周病26例，牙髓炎24例，兩組患者年齡、性別及疾病種類等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 手術(shù)方案

所有患者均接受顯微牙髓再生術(shù)治療，具體治療方法為：（1）化學(xué)預(yù)備：常規(guī)開髓，充分暴露髓腔和根管，顯微鏡下觀察牙髓壞死情況，并將內(nèi)部的感染組織清除，注意保留殘存的根尖乳頭和生活牙髓。使用20mL EDTA+20mL次氯酸鈉徹底沖洗根管；（2）根管消毒：注入環(huán)丙沙星、奧硝唑和頭孢克洛組成的三聯(lián)抗菌糊劑，玻璃離子暫封，并于3周后復(fù)診；（3）根管內(nèi)血凝塊的形成：使用利多卡因進(jìn)行局部麻醉，除去封閉物并用次氯酸鈉緩慢沖洗去除糊劑，干燥根管并利用K銼刺激根尖使其出血，進(jìn)而形成穩(wěn)定的血凝塊；（4）冠方封閉和充填：覆蓋可吸收性細(xì)胞生物膜，根管口處放置MTA并用玻璃離子暫封，一周后取出暫封物并填充復(fù)合樹脂；（5）術(shù)后隨訪：術(shù)后3、6、12、18、24、30個月拍攝X片與CBCT[3]。

其中對甲組患者手術(shù)前及手術(shù)后應(yīng)用X線片進(jìn)行觀察，對乙組患者應(yīng)用CBCT進(jìn)行手術(shù)前和手術(shù)中觀察，了解根管數(shù)目、走形以及根管在根尖處的形態(tài)是否有融合，對臨床治療進(jìn)行指導(dǎo)。

1.3 評價指標(biāo)

比較術(shù)前，術(shù)后36個月兩組患者牙齦指數(shù)、牙周袋深度及附著喪失。對比觀察兩組患者的臨床癥狀轉(zhuǎn)歸情況、牙根三維形態(tài)（根尖閉合、根管壁厚度、牙根長度）以及牙髓活力情況。治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)[4]：成功：患牙無松動，無叩痛，牙齦未見異常，X線片顯示根尖病變消失，根尖孔閉合，牙根繼續(xù)發(fā)育；有效：患牙無松動，無叩痛，牙齦未見異常，X線片顯示根尖無明顯病變，根尖孔未閉合，牙根發(fā)育不明顯，牙髓電活力測試無反應(yīng)；失?。夯佳罒o松動，有叩痛，牙冠變色，唇側(cè)出現(xiàn)瘺管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均以SPSS13.0進(jìn)行分析，以（）的形式表示計(jì)量數(shù)據(jù)，兩獨(dú)立樣本均數(shù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或者百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后牙周指標(biāo)比較

術(shù)后36個月，兩組患者牙齦指數(shù)，牙周袋深度及附著喪失均顯著改善（P<0.05），但是兩組牙齦指數(shù)，牙周袋深度及附著喪失比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.2 兩組治療有效率比較

乙組術(shù)后3、6、12、18、24、36個月治療總有效率均顯著優(yōu)于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者根尖閉合所需時間與牙髓活力比較

甲組根尖閉合主要發(fā)生于術(shù)后12個月，而乙組主要在術(shù)后6個月，且乙組平均閉合時間顯著低于甲組（P<0.05），兩組根尖閉合所需時間具體數(shù)

甲組術(shù)后24個月牙髓活力反應(yīng)恢復(fù)率為78.0%（39/50），乙組為94.0%（47/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.316，P=0.021<0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

甲組10例患者術(shù)后6個月出現(xiàn)疼痛和腫脹，有牙齦瘺管形成，牙根發(fā)育停止，乙組1例患者出現(xiàn)上述癥狀，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.274，P<0.05）。

3 討論

隨著我國經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，國人生活水平日漸提升，戶外活動頻率不斷增加，且各種交通工具呈現(xiàn)出多樣化趨勢，一方面豐富了人們的日常生活，另一方面也導(dǎo)致頜面外傷的發(fā)生概率不斷上升。牙外傷作為口腔科中較為常見的疾病之一，其中以年輕恒牙外傷性牙髓壞死最為常見，由于患者年齡較小，牙根仍然處于生長發(fā)育階段，牙外傷的診治與預(yù)后難度要遠(yuǎn)大于成人，如何治療能夠不影響牙根的正常生長發(fā)育一直困擾著醫(yī)護(hù)人員，其已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)界的研究熱點(diǎn)[5]。臨床上常運(yùn)用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療年輕恒牙牙髓根尖周病，其中使用的氫氧化鈣糊劑是由液體與粉劑調(diào)制而成，當(dāng)其與牙根尖接觸時，由于其具有堿性與抗菌作用，其能有效中和局部炎癥并刺激牙根尖組織繼續(xù)發(fā)育，但其局限性也較為顯著，首先，實(shí)際應(yīng)用中糊劑無法與根尖完全貼合，不利于根尖區(qū)形成；其次，根尖區(qū)局部炎癥組織會吸收該糊劑，導(dǎo)致牙根尖區(qū)炎癥重新進(jìn)入根管，進(jìn)而破壞根尖的正常發(fā)育[6]。隨著顯微牙髓再生術(shù)的發(fā)展，臨床上開始使用該技術(shù)治療年輕恒牙牙髓根尖周病，與傳統(tǒng)根尖誘導(dǎo)成形術(shù)相比，該技術(shù)治療年輕恒牙牙髓根尖周病的效果更為顯著[7-8]。

根尖周病是由于牙髓系統(tǒng)感染、牙根折裂等原因而引發(fā)的疾病，在根尖周病的診斷方面，X線片反映出的患牙根尖區(qū)骨質(zhì)破壞一直以來都是其確診以及治療前后病情恢復(fù)的重要依據(jù)。但作為二維圖像，其無法顯示出早期病變的破壞情況以及牙槽骨吸收的程度和方式，而且也無法像三維圖像一般準(zhǔn)確的反映出病變?nèi)睋p的實(shí)際情況。只有當(dāng)松質(zhì)骨受到根尖炎癥的損害時X線片才能有所顯示，因此X線片對疾病的診斷能力要晚于病變的實(shí)際情況，同時X線片的診斷效能還會受到根尖位置變化、根尖周骨質(zhì)密度、X線影像對比度以及X線投照角度等的影響。CBCT是近些年來發(fā)展起來的新型三維成像技術(shù)，由錐形X線與面狀探測器對數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，其操作簡單、掃描時間短、輻射劑量低且空間分辨率高，能從軸位、矢狀位及冠狀位清楚地顯示口腔頜面牙齒與骨骼信息[9]。牙齦指數(shù)，牙周袋深度及附著喪失能夠用于評估牙周病變程度，能夠較為客觀地反映牙周組織狀況，評價治療效果，本研究中術(shù)后36個月，兩組患者牙齦指數(shù)，牙周袋深度及附著喪失均顯著改善（P<0.05），提示顯微牙髓再生術(shù)能改善患者牙周病變程度。但是牙齦指數(shù)，牙周袋深度及附著喪失是較為粗糙的臨床指征、特異性相當(dāng)?shù)?、尚不夠靈敏，容易出現(xiàn)假陽性結(jié)果，本研究中兩組牙齦指數(shù)，牙周袋深度及附著喪失比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），也進(jìn)一步證實(shí)了其在療效評價中的局限性。本研究將CBCT用于評價顯微牙髓再生術(shù)治療年輕恒牙牙髓根尖周病的效果，結(jié)果顯示乙組術(shù)后3、6、12、18、24、36個月治療總有效率均顯著優(yōu)于甲組，兩組數(shù)據(jù)差異顯著（P<0.05），提示將CBCT用于評價顯微牙髓再生術(shù)治療年輕恒牙牙髓根尖周病，能夠提高手術(shù)治療成功率。進(jìn)一步分析其原因在治療方面，相較于X線片用于根管長度、走向、填充效果等的評估中其影像容易發(fā)生重合，且無法清晰地顯示出立體解剖形態(tài)，在指導(dǎo)治療方面價值不大，甚至?xí)︶t(yī)生產(chǎn)生誤導(dǎo)，導(dǎo)致根管遺漏的現(xiàn)象發(fā)生[10]，應(yīng)用CBCT掃描診斷時不僅能夠清晰地觀察到根尖周組織及其他硬組織的破壞情況，還能明確觀察到根尖周病變?nèi)庋拷M織變化、組織囊腔中的內(nèi)容物以及確定骨質(zhì)破壞的范圍，能夠檢查出傳統(tǒng)根尖片發(fā)現(xiàn)不了的根尖病變，其提供的影像信息在根尖周病的診斷方面具有不可替代的作用[11]。同時，與X光根尖片診斷相比，CBCT比X線片能更準(zhǔn)確地反映顯微牙髓再生術(shù)后，年輕恒牙牙髓根尖周病牙根的三維形態(tài)（根管壁厚度、根尖閉合、牙根長度），能為治療提供第一手的可靠資料 [12]，其還可通過三維重建功能在治療前和治療中觀察到各個角度和層面的情況，在治療過程中通過CBCT圖像分析可對治療提供指導(dǎo)，從而有效提高治療的成功率[13-14]。

研究中乙組根尖閉合時間顯著短于甲組（P<0.05），術(shù)后24個月牙髓活力反應(yīng)恢復(fù)率顯著高于甲組（P<0.05），而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于甲組（P<0.05），也進(jìn)一步證實(shí)了與X光根尖片相比，CBCT對年輕恒壓顯微牙髓再生術(shù)治療的指導(dǎo)價值更大，其通過年輕恒牙牙髓根尖周病牙根的三維形態(tài)（根管壁厚度、根尖閉合、牙根長度）的反映可有效指導(dǎo)治療的進(jìn)行，提高治療的成功率。

在對年輕恒牙牙髓根尖周病患者施行顯微牙髓再生術(shù)治療過程中發(fā)現(xiàn)根管體系中壞死組織與微生物的去除直接影響著顯微牙髓再生術(shù)的成功與否，有別于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，其要求盡量應(yīng)用保守療法處理受感染的根管，誘導(dǎo)血凝塊形成，為根管新生組織提供微環(huán)境基質(zhì)，也是影響顯微牙髓再生術(shù)成敗的重要因素。因此，對年輕恒牙牙髓根尖周病患者施行顯微牙髓再生術(shù)治療過程中采取以下措施：（1）采用橡皮障隔離患牙，在口腔手術(shù)顯微鏡下對根管冠部進(jìn)行根管預(yù)備，以助于除去壞死牙髓及根管封藥，且不會影響手術(shù)的實(shí)施；（2）玷污層形成后會堵塞牙本質(zhì)小管，進(jìn)而改變牙本質(zhì)壁的性質(zhì)，根管充分沖洗后不實(shí)施根管預(yù)備能有效防止此現(xiàn)象的產(chǎn)生，此外其還能避免脆弱的根管壁被削弱，進(jìn)而使牙本質(zhì)壁保持完整[15]，本課題在充分的根管消毒后，使用三聯(lián)抗生素加以封閉并觀察6周，待患牙癥狀消退后行局部麻醉，沖洗除去封藥并干燥根管，使用K銼刺激牙根尖進(jìn)而促進(jìn)周邊組織出血，以誘導(dǎo)血凝塊形成；（3）由于細(xì)菌感染的根管內(nèi)無法產(chǎn)生新生組織，因此嚴(yán)密的冠方封閉也十分關(guān)鍵，患者在接受根管消毒并形成血凝塊后，為防止冠方處侵入細(xì)菌進(jìn)而導(dǎo)致根管二次感染，因而務(wù)必進(jìn)行嚴(yán)密的封閉處理，本研究中使用的是可吸收性生物細(xì)胞膜、MTA與玻璃離子加以封閉，且效果顯著。

綜上所述，應(yīng)用顯微牙髓再生術(shù)治療年輕恒牙牙髓根尖周病，其具有治療周期短，無須反復(fù)打開根管補(bǔ)充藥物、降低患牙遠(yuǎn)期根折風(fēng)險且牙根更長、根管壁更厚等諸多優(yōu)點(diǎn)。而錐形束CT在顯微牙髓再生術(shù)用于治療年輕恒牙牙髓根尖周病的過程中能夠在各個觀察角度和層面清晰地顯示出手術(shù)前和手術(shù)中根管的數(shù)目、走形及其在根尖處是否有融合等情況，指導(dǎo)臨床治療的進(jìn)行，從而有效提高治療的成功率，減少遺漏根管現(xiàn)象的發(fā)生，具有臨床推廣價值。

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（收稿日期：2017-05-25）