鄧志成+桂景雄

[摘要] 目的 探討關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)在膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2012年1月～2016年12月南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院51例膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者臨床資料。其中觀察組（19例）應(yīng)用內(nèi)科干預(yù)、藥物+膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療；對(duì)照組（32例）給予內(nèi)科干預(yù)、藥物治療。對(duì)比兩組治療前后的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分和Lysholm關(guān)節(jié)功能評(píng)分，評(píng)估患者治療后6個(gè)月的復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 治療后兩組VAS和Lysholm關(guān)節(jié)功能評(píng)分較治療前均有所改善（P < 0.05）。治療1周后，觀察組VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。治療2周后，觀察組VAS評(píng)分及Lysholm關(guān)節(jié)功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。治療后6個(gè)月觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)用于治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，短期內(nèi)能有效緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，降低復(fù)發(fā)率，可作為內(nèi)科干預(yù)、藥物治療的有效補(bǔ)充手段。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；短期療效

[中圖分類號(hào)] R684.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）01（c）-0077-04

[Abstract] Objective To investigate the value of arthroscopic debridement in the treatment of gouty arthritis of knee joint. Methods The clinical data of 51 patients with gouty arthritis of knee joint treated in Southern Medical University Xiaolan Affiliated Hospital from January 2012 to December 2016 were analyzed retrospectively. The observation group （19 cases） was treated by medical intervention， drug treatment and arthroscopic debridement， while the control group （32 cases） were treated by medical intervention and drug treatment. The visual analogue score （VAS） score and Lysholm joint function score were compared between the two groups before and after treatment， and the rate of recurrence was estimated at 6 months after treatment. Results After treatment， the VAS and Lysholm scores in the two groups were improved （P < 0.05）. One week after treatment， the VAS score in the observation group was better than that in the control group （P < 0.05）. Two week after treatment， the VAS and Lysholm scores in the observation group were better than those in the control group （P < 0.05）. And the recurrence rate of observation group was lower than that in the control group at 6 months after treatment （P < 0.05）. Conclusion Arthroscopic debridement in treating gouty arthritis of knee joint can relieve pain， improve joint function， low recurrence rate， which can be used as effective means of medical intervention and drug treatment.

[Key words] Arthroscopy； Gouty arthritis； Short-term effect

隨著社會(huì)的發(fā)展，工業(yè)文明給人類帶來(lái)巨大福利，但飲食結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致患痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎人數(shù)逐年升高，尤其在沿海地區(qū)，嘌呤含量較高的海鮮為人們所喜愛(ài)，痛風(fēng)的發(fā)病率己高達(dá)1%～2%[1-2]。發(fā)病于膝關(guān)節(jié)甚至首發(fā)于膝關(guān)節(jié)的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在臨床上也逐漸增多[3]。以低嘌呤飲食、藥物治療等一直是處理該病的基本措施，近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開(kāi)展為該病治療提供了一種有效手段。本研究以膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，對(duì)比分析內(nèi)科干預(yù)、藥物+關(guān)節(jié)清理術(shù)與內(nèi)科干預(yù)、藥物之間的臨床治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2016年12月南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院收治膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者63例，其中有完整病例資料并獲得隨訪者51例，其中男48例，女3例；年齡23～81歲。根據(jù)治療方案將其分為兩組，對(duì)照組32例 患者采用內(nèi)科干預(yù)+藥物治療，觀察組19例患者采用內(nèi)科干預(yù)、藥物治療+關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)。以上病例按《中華風(fēng)濕病學(xué)》[4]標(biāo)準(zhǔn)診斷為膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，或術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢及病理檢查最終明確診斷為痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。endprint

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 內(nèi)科干預(yù)：臥床休息、冷敷、低嘌呤飲食、多飲水；藥物治療：口服西樂(lè)葆0.2 g（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥股份有限公司），一日2次，秋水仙堿0.5 mg（生產(chǎn)廠家：昆明制藥集團(tuán)股份有限公司），一日3次。

1.2.2 觀察組 內(nèi)科干預(yù)及藥物治療同上；關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)：采用腰硬聯(lián)合麻醉，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)膝前內(nèi)、前外側(cè)入路，依次探查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)外側(cè)隱窩、髁間窩、交叉韌帶、半月板、股骨髁、脛骨平臺(tái)，盡可能刮除附著在關(guān)節(jié)內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶物，但勿強(qiáng)行清除而導(dǎo)致醫(yī)源性損傷，取病檢，同時(shí)根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)直視情況，給予如游離體清除、軟骨損傷創(chuàng)面清理、骨髓刺激技術(shù)、半月板修復(fù)或成形等必要處理，術(shù)畢大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，術(shù)后患肢用彈力繃帶包扎，膝關(guān)節(jié)冰敷，術(shù)后第1天開(kāi)始踝泵、直腿抬高功能鍛煉，術(shù)后1周逐步下地負(fù)重活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）評(píng)分 采用評(píng)分尺記錄治療前，治療后1、2周患膝VAS疼痛評(píng)分。0分，無(wú)痛；1～3分，有輕微疼痛，能忍受；4～6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分，患者有漸強(qiáng)烈疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.3.2 Lysholm關(guān)節(jié)功能評(píng)分 記錄治療前，治療后1、2周患膝的Lysholm值。評(píng)分內(nèi)容包括8個(gè)方面：跛行、交鎖、疼痛、支持、不穩(wěn)定、腫脹、上樓困難、下蹲受限，總分100分，分值越低，功能越差。

1.3.3 復(fù)發(fā)率 隨訪兩組患者治療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；同組內(nèi)治療前后比較重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS和Lysholm關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

治療前兩組VAS和Lysholm關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后兩組VAS和Lysholm關(guān)節(jié)功能評(píng)分較治療前均有所改善（P < 0.05）。治療1周后，觀察組VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05），兩組Lysholm關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療2周后，觀察組VAS評(píng)分及Lysholm關(guān)節(jié)功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組復(fù)發(fā)率比較

所有病例均至少隨訪6個(gè)月。治療后6個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率為5.27%（1/19），對(duì)照組復(fù)發(fā)率為21.88%（7/32），觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

現(xiàn)代研究認(rèn)為，痛風(fēng)是一種嘌呤代謝障礙的代謝性疾病，臨床典型特征為關(guān)節(jié)的急性紅、腫、熱、痛，大多以第一跖趾關(guān)節(jié)為首發(fā)[5-6]。我國(guó)痛風(fēng)患病率為0.15%～0.67%，較以前有明顯升高[7]。膝關(guān)節(jié)是痛風(fēng)常累及的關(guān)節(jié)之一，在承重及行走中起著至關(guān)重要的作用，膝關(guān)節(jié)受累將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，但首發(fā)在膝關(guān)節(jié)的痛風(fēng)早期準(zhǔn)確診斷較困難。痛風(fēng)的治療以低嘌呤飲食、藥物治療一直為基本措施。近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)介入手術(shù)為膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎開(kāi)創(chuàng)了新的診療方式[8-9]，其快速緩解關(guān)節(jié)腫痛機(jī)制在于，在去除尿酸鹽性結(jié)晶的機(jī)械磨損的的同時(shí)，大量的生理鹽水灌沖，清除了絕大部分炎癥介質(zhì)。同時(shí)，配合藥物治療和飲食控制，有效預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)，延緩疾病進(jìn)展[10]。

3.1 膝關(guān)節(jié)鏡的診斷價(jià)值

急性痛風(fēng)多以第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛為典型，但部分患者起始發(fā)病不在第一跖趾關(guān)節(jié)或急性發(fā)作期血尿酸并不增高，給診斷帶來(lái)一定的困難。單純膝關(guān)節(jié)的腫痛，伴膝關(guān)節(jié)腔大量積液者容易誤診為急性滑膜炎，伴有關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高明顯者，容易誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎。部分慢性膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎同時(shí)累及手的掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，而被診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。而既往有膝關(guān)節(jié)外傷史患者，多診斷為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；老年人痛風(fēng)急性發(fā)作有時(shí)癥狀不典型而往往診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)清理術(shù)可直視關(guān)節(jié)內(nèi)病變，借助術(shù)中病理取樣，術(shù)后有利于明確診斷。本研究觀察組中8例患者以膝關(guān)節(jié)腫痛查因入院，2例以膝關(guān)節(jié)感染入院，1例以色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎入院。術(shù)中均見(jiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶，術(shù)后病理均支持痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷。

3.2 膝關(guān)節(jié)清理術(shù)的優(yōu)勢(shì)

首先，膝關(guān)節(jié)鏡能直接提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，清楚觀察關(guān)節(jié)腔病變，準(zhǔn)確了解關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)病變，有助于完善治療方案，觀察組19例患者在膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)中發(fā)現(xiàn)，滑膜均呈充血狀，關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨、滑膜、半月板及交叉韌帶上有不同程度的尿酸鹽結(jié)晶附著，其中3例有游離體存在，3例關(guān)節(jié)軟骨損傷，2例有半月板損傷病變，在進(jìn)行尿酸鹽結(jié)晶清理同時(shí)，給予游離體清除、軟骨損傷創(chuàng)面清理或骨髓刺激技術(shù)、半月板修復(fù)或成形手術(shù)，一并解決了關(guān)節(jié)腔同時(shí)存在的病變，更好的促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。其次，由于尿酸鹽結(jié)晶沉積于膝關(guān)節(jié)軟骨、滑膜及半月板表面，吸收過(guò)程長(zhǎng)，僅憑藥物及自身代謝短期內(nèi)很難將其清除，致使炎癥消退遲緩，而尿酸鹽結(jié)晶長(zhǎng)久沉積引起滑膜肥厚、軟骨侵蝕、骨質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的纖維強(qiáng)直[11]。關(guān)節(jié)鏡下能清理去除絕大部分的尿酸鹽結(jié)晶，同時(shí)大量生理鹽水的沖洗，帶走了關(guān)節(jié)腔內(nèi)絕大部分白細(xì)胞和炎癥介質(zhì)，故能有效緩解關(guān)節(jié)炎性腫痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，降低復(fù)發(fā)率。本研究觀察組短期內(nèi)VAS評(píng)分及Lysholm關(guān)節(jié)功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，且復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組僅有1例因?yàn)轱嬍车目刂撇划?dāng)出現(xiàn)了短暫的復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，且發(fā)作的頻率和疼痛的強(qiáng)度都明顯的低于術(shù)前。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)endprint

①盡量清除關(guān)節(jié)內(nèi)、滑膜下及軟骨表面等處尿酸晶體有預(yù)防痛風(fēng)復(fù)發(fā)及晚期關(guān)節(jié)炎作用[12]。對(duì)黏附于關(guān)節(jié)面上的小面積尿酸鹽結(jié)晶可以接用刨削器清除，對(duì)于大面積尿酸鹽結(jié)晶可先用刮匙小心刮除，再用刨削器清除，或交替進(jìn)行操作。尿酸鹽與軟骨組織結(jié)合很緊密，有時(shí)簡(jiǎn)單地物理刨削方法較難使之分離。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)正常軟骨，對(duì)于與軟骨面牢固附著的結(jié)晶，強(qiáng)行去除必定會(huì)損害軟骨[13]。在處理前后交叉韌帶中沉積的結(jié)晶時(shí)，要注意保留適當(dāng)?shù)睦w維束，以免影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，交叉韌帶表面沉積的結(jié)晶可直接用刨刀清除，對(duì)交叉韌帶內(nèi)部沉積的結(jié)晶用刮匙邊振動(dòng)邊刮。②對(duì)增生的滑膜應(yīng)盡量做到徹底清除，特別是對(duì)有尿酸結(jié)晶附著的滑膜及滑膜增厚明顯者尤應(yīng)處理，滑膜處理后可使炎性滲出減少術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹迅速消退，關(guān)節(jié)疼痛迅速緩解[14]。

3.4 內(nèi)科干預(yù)、藥物治療的必要性

盡管關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎能取得一定的效果，但僅僅是一種局部治療方法，不能完全替代正規(guī)的內(nèi)科治療及合理的飲食控制[15-16]，加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育及正規(guī)藥物治療必不可少。內(nèi)科干預(yù)，如飲食控制、藥物治療是痛風(fēng)治療的基礎(chǔ)，使尿酸值維持在正常范圍內(nèi)，對(duì)控制痛風(fēng)的全身癥狀起到了積極的作用[17-19]。內(nèi)科干預(yù)包括健康的飲食方式，如低嘌呤飲食，鼓勵(lì)進(jìn)堿性食物；控制酒精攝入量，禁飲啤酒及白酒，適量飲紅酒；保持足夠飲水量，使每日尿量在2000 mL以上等。同時(shí)，堅(jiān)持鍛煉，控制體重，改善患者依從性也是成功治療的一部分。而對(duì)于急性痛風(fēng)或痛風(fēng)急性發(fā)作，藥物治療的基本原則就是早期用藥，最好在發(fā)病之初24 h內(nèi)開(kāi)始用藥；不干預(yù)先前用藥，即如在降尿酸過(guò)程中出現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，無(wú)須暫停將尿酸藥，但對(duì)于降尿酸過(guò)程中出現(xiàn)的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，原則不使用排尿酸藥物，因?yàn)檠苤心蛩釢舛润E然下降，會(huì)致使關(guān)節(jié)腔及周圍尿酸結(jié)晶溶解，關(guān)節(jié)腔及周圍尿酸濃度升高，尿酸反入血，血管中尿酸濃度急劇升高，尿酸再由血管滲透入關(guān)節(jié)腔，從而引發(fā)痛風(fēng)加重。適合控制痛風(fēng)急性發(fā)作的一線藥物包括非甾體抗炎藥、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素三種。非甾體抗炎藥是治療急性痛風(fēng)的常用藥物，通過(guò)抑制了環(huán)氧化酶活性，從而達(dá)到抗炎的作用[20]。在用藥順序上，國(guó)內(nèi)學(xué)者與2011年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）治療指南一致，首選起效快且副作用小的非甾體抗炎藥，其次選用秋水仙堿，最后選用糖皮質(zhì)激素。在聯(lián)合用藥方面，推薦口服非甾體抗炎藥與秋水仙堿聯(lián)合，口服糖皮質(zhì)激素與秋水仙堿聯(lián)合，或關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素與其他兩種藥物的任意組合（全身使用激素時(shí)不聯(lián)用非甾體抗炎藥）。激素局部及全身應(yīng)用一直不是臨床首選，而傳統(tǒng)服用秋水仙堿的方法（初始口服1 mg，然后0.5 mg/h或1 mg/2 h，直到癥狀緩解，最大劑量6～8 mg/d，癥狀緩解用0.5 mg，每日2～3次預(yù)防慢性痛風(fēng)急性發(fā)作）可引起較嚴(yán)重惡心、嘔吐、厭食和腹瀉等胃腸道反應(yīng)，發(fā)生率高達(dá)40%～70%，故目前越來(lái)越傾向使用EULAR“痛風(fēng)指南”推薦的小劑量用藥方案，即秋水仙堿0.5 mg，每日3次，或ACR指南推薦的首要?jiǎng)? mg，1 h后再用0.5 mg，12 h后0.5 mg，每日1～2次的低劑量治療方案，直到急性發(fā)作癥狀完全緩解，尤其對(duì)于老年人和腎功能較差者[5]。本研究?jī)山M患者藥物治療均使用秋水仙堿+非甾體抗炎藥，僅3例患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，予制酸、護(hù)胃對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

3.5 本研究的不足之處

①納入本研究的病例數(shù)有限；②患者術(shù)后癥狀明顯緩解后，進(jìn)一步隨訪的依從性下降，故隨訪時(shí)間有限，遠(yuǎn)期臨床效果未知。需要進(jìn)一步增大樣本量和長(zhǎng)期隨訪，以便獲得更有臨床指導(dǎo)意義的結(jié)論。

綜上所述，內(nèi)科干預(yù)、藥物治療是治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的基本措施，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在明確診斷、處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)伴發(fā)疾病的同時(shí)，能在短期內(nèi)有效緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，降低復(fù)發(fā)率，可作為內(nèi)科干預(yù)、藥物治療的有效補(bǔ)充手段。

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（收稿日期：2017-09-25 本文編輯：李岳澤）endprint