喬松義+羅斌+孟祥奇

[摘要] 橈骨小頭在肘關(guān)節(jié)活動(dòng)中起著至關(guān)重要的作用，肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中橈骨小頭骨折的治療方式直接影響到后期肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。通過(guò)查閱近年來(lái)國(guó)內(nèi)外關(guān)于肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中橈骨小頭骨折的治療方式的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)對(duì)肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中橈骨小頭骨折處理方式主要是手術(shù)治療及保守治療。手術(shù)方式主要采用內(nèi)固定和橈骨小頭置換，保守治療主要是石膏或小夾板等外固定治療，早期功能鍛煉。兩種治療方式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，多數(shù)可獲得滿意療效。本文通過(guò)總結(jié)關(guān)于肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中橈骨小頭骨折的力學(xué)原理、損傷機(jī)制的研究及治療進(jìn)展，分析進(jìn)一步的研究方向，為臨床治療提供借鑒。

[關(guān)鍵詞] 肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征；肘關(guān)節(jié)；橈骨小頭

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）01（c）-0030-04

[Abstract] The radial microcephalus plays a crucial role in the elbow joint and the treatment of the radial fracture in the "triad" of the elbow directly affects the stability of the elbow joint. By reviewing the literatures about the treatment of radial capitulum fracture in elbow "triad" at home and abroad in recent years， found that the views on the treatment of it is mainly surgery and conservative therapy. The surgical method is mainly internal fixation and radial small head replacement， while conservative treatment is mainly gypsum or splint and other external fixation treatment and early functional exercise. Both treatments have advantages and disadvantages， and most of the efficacy is satisfactory. This paper summarized the studies of the mechanism of the fracture of radial fracture in the "triad" of the elbow joint， the research and the treatment progress of the injury mechanism， so as to provide references to the treatment.

[Key words] Terrible triad of the elbow； Elbow joint； Radial capitulum

復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)脫位常伴隨著內(nèi)外副韌帶、尺骨冠突、橈骨小頭等損傷，形式復(fù)雜，處理比較困難，術(shù)后的療效較差且并發(fā)癥較多，在1996年被Hotchkiss首次命名為肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”[1]，2002年P(guān)ugh等[2]將其詳細(xì)論述，隨著技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)肘關(guān)節(jié)部損傷機(jī)制的深入研究，目前對(duì)肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中橈骨小頭骨折的治療取得了較大的進(jìn)步，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及早期的功能鍛煉是治療的關(guān)鍵。本文通過(guò)回顧肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中橈骨小頭骨折的力學(xué)原理、損傷機(jī)制及治療方式作一綜述?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 解剖及生物力學(xué)

橈骨小頭和肱骨小頭、尺骨近端的小半月切跡共同形成了關(guān)節(jié)。橈骨小頭在生長(zhǎng)發(fā)育前期的主要作用是防止肘關(guān)節(jié)外翻畸形的發(fā)生，后期主要是維持肘關(guān)節(jié)的外側(cè)穩(wěn)定性及傳導(dǎo)應(yīng)力，在抗外翻應(yīng)力過(guò)程中，它能夠起到力臂支點(diǎn)的作用。有研究表明，橈骨小頭大約提供了肘關(guān)節(jié)將近1/3的外翻穩(wěn)定性，并且承重了肱關(guān)節(jié)約2/3的軸向力，是肘關(guān)節(jié)前方及外方支撐結(jié)構(gòu)重要組成部分[1]。Schneeberger等[3]的研究進(jìn)一步表明了橈骨小頭在維持肘關(guān)節(jié)后外旋穩(wěn)定性中有著很重要的作用，尤其在內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)橈骨小頭抗外翻的作用更加重要，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中通過(guò)拉緊外側(cè)韌帶間接的提供抗外翻阻力。Hein[4]的四柱理論認(rèn)為橈骨小頭參與了肘關(guān)節(jié)的前柱與外側(cè)柱的構(gòu)成，在抗外翻過(guò)程中，橈骨小頭的重要性遠(yuǎn)高于內(nèi)側(cè)副韌帶，橈骨小頭與冠突共同作為前柱支撐時(shí)，能阻止前臂向后移位。尤其在肘關(guān)節(jié)受到暴力外翻時(shí)，如果能有完整的橈骨小頭存在，則內(nèi)側(cè)副韌帶更加容易修復(fù)。同樣，橈骨小頭內(nèi)側(cè)尺橈切跡也不可忽視，因?yàn)闃锕切☆^的內(nèi)側(cè)面一旦發(fā)生了形變，將直接影響到前臂旋轉(zhuǎn)功能。

2 損傷機(jī)制

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中橈骨小頭骨折多發(fā)于交通事故、高處墜落等高能量創(chuàng)傷，此損傷是由一種上肢處于伸直位時(shí)受到外界高能量損傷導(dǎo)致的，Mehta等[5]認(rèn)為是后外側(cè)的旋轉(zhuǎn)損傷機(jī)制：當(dāng)一個(gè)人身體跌倒時(shí)，受到了外翻和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)的軸向暴力，由于杠桿原理肱骨滑車被“撬出”尺骨滑車凹，從而導(dǎo)致了橈骨小頭和尺骨冠突骨折，肘關(guān)節(jié)的脫位。Fitzpatrick等[6]的生物力學(xué)研究表明，當(dāng)前臂旋前狀態(tài)時(shí)軸向壓力下也可造成肘關(guān)節(jié)脫位，進(jìn)而導(dǎo)致橈骨小頭骨折，另一方面，有學(xué)者[7]認(rèn)為在肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中橈骨小頭的骨折的損傷過(guò)程一般認(rèn)為按照以下過(guò)程發(fā)生：當(dāng)肘關(guān)節(jié)受到嚴(yán)重的暴力，會(huì)造成外側(cè)副韌帶復(fù)合體中的外側(cè)副韌帶斷裂，當(dāng)暴力在繼續(xù)，則造成肘關(guān)節(jié)完全脫位，從而內(nèi)側(cè)韌帶復(fù)合體出現(xiàn)斷裂，當(dāng)暴力再一次持續(xù)，就導(dǎo)致了橈骨小頭骨折。endprint

3 修補(bǔ)指征

有學(xué)者將橈骨小頭骨折分為了3個(gè)類型：Ⅰ型，無(wú)移位的骨折塊；Ⅱ，有移位的兩部分關(guān)節(jié)骨折塊；Ⅲ型，累及橈骨小頭的整體性的復(fù)雜性骨折塊。而Hotchkiss[8]根據(jù)臨床實(shí)際情況對(duì)其進(jìn)行了改良：I型，移位<2 mm但無(wú)機(jī)械阻擋；Ⅱ型，移位>2 mm且可以修復(fù)；Ⅲ型，難以修復(fù)的骨折需要行橈骨小頭切除或者置換。對(duì)于I型一般是保守治療，對(duì)于Ⅱ型及Ⅲ型尚可修復(fù)的骨折予以切開復(fù)位內(nèi)固定處理，對(duì)于Ⅲ型不可修復(fù)的橈骨小頭骨折一般行橈骨小頭置換為主。

4 治療方法

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中橈骨小頭骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，每個(gè)人采用的治療方案不同，但是橈骨小頭的治療方式往往會(huì)影響到關(guān)節(jié)功能，留下后遺癥。首先在決定如何處理橈骨小頭骨折之前，應(yīng)獲取精準(zhǔn)的影像學(xué)資料，CT平掃+三維重建對(duì)于確定分型十分有用，建議作為常規(guī)檢查。

4.1 Mason Ⅰ型骨折

對(duì)于Mason的Ⅰ型骨折給予石膏或夾板外固定等保守治療，及早期行功能鍛煉沒(méi)有太大爭(zhēng)議，對(duì)于肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中橈骨小頭骨折另外兩種類型的骨折也有進(jìn)行保守治療的案例，Guitton等[9]對(duì)4例“恐怖三聯(lián)征”的患者行保守治療的方法，采取閉合復(fù)位加夾板外固定，其中3例效果良好。但保守治療的前提是橈骨小頭的骨折塊相對(duì)較小。

4.2 Mason Ⅱ型骨折

目前對(duì)于Mason的Ⅱ型橈骨小頭骨折傳統(tǒng)的做法是切開復(fù)位內(nèi)固定，經(jīng)典的做法是骨折復(fù)位后先選擇克氏針用于臨時(shí)固定，然后在擰入符合其要求的埋頭螺釘，空心釘?shù)燃右詢?nèi)固定處理。王國(guó)偉、徐金渭等[10-11]對(duì)其Ⅱ型骨折采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，取得良好的效果。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷成熟，對(duì)于Mason Ⅱ型橈骨小頭骨折，Rolla、Michels等[12-13]報(bào)道了一系列在肘關(guān)節(jié)鏡下對(duì)橈骨小頭復(fù)位內(nèi)固定的病例，兩者都取得了良好的療效，為其處理方式又提供了另一條治療方式。

4.3 Mason Ⅲ型骨折

目前對(duì)于Mason Ⅲ型橈骨小頭骨折涉及到橈骨頸骨折尚可修復(fù)時(shí)，多考慮選擇鋼板內(nèi)固定，盡可能保留橈骨小頭，但是要注意的是放置鋼板時(shí)應(yīng)注意避開尺橈關(guān)節(jié)近端，Ikedam等[14]將此區(qū)域稱之為“安全區(qū)”，采用微型鋼板復(fù)位及固定時(shí)應(yīng)注意避免此處橈神經(jīng)深支的損傷，其理想位置在冠突尖端遠(yuǎn)處2 mm左右。廖蘇平等[15]對(duì)17例“恐怖三聯(lián)征”中橈骨小頭骨折進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，預(yù)后效果良好。但是目前研究表明，切開復(fù)位內(nèi)固定存在著骨折復(fù)位不佳、固定不牢靠等問(wèn)題，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生，從而引起肘關(guān)節(jié)的功能障礙。然而切開復(fù)位內(nèi)固定，盡量保留橈骨小頭依然是主流思想。對(duì)于Mason Ⅲ型不可修復(fù)的橈骨小頭骨折治療，從最初單純的切除到近些年置換術(shù)的不斷發(fā)展，最初的思想是對(duì)于不可修復(fù)的進(jìn)行單純切除，預(yù)后發(fā)現(xiàn)單純切除則會(huì)使肘關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)發(fā)生改變。切除不僅會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的部分穩(wěn)定性丟失，遠(yuǎn)期會(huì)出現(xiàn)橈骨變短、上尺橈關(guān)節(jié)面消失、橈骨對(duì)肱骨的支撐力減弱。預(yù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)尺骨彎曲、下尺橈關(guān)節(jié)半脫位，最終導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)疼痛、腕關(guān)節(jié)無(wú)力及遲發(fā)型尺神經(jīng)炎的發(fā)生[16]。Bain等[17]研究表明，對(duì)于肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中橈骨小頭骨折無(wú)法保留而行橈骨小頭切除者，肘關(guān)節(jié)承受外翻應(yīng)力的能力下降30%。Ring等[18]在2002年對(duì)肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的11位患者進(jìn)行了隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，11例患者中有5例發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，其中4例都是行橈骨小頭切除術(shù)者。有此可見，橈骨小頭在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性過(guò)程中起著不可代替的作用。Speed在1941年首次提出了用假體置換代替切除橈骨小頭的方式，早期是用硅膠型橈骨小頭進(jìn)行置換。但是因其并發(fā)癥較多，現(xiàn)在基本不再使用。隨著組織相容性更加合理的金屬橈骨小頭的出現(xiàn)，又將肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中橈骨小頭骨折的處理方式向前推進(jìn)了一步。Grewal、Harrington等[19-20]研究表明，對(duì)于肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中無(wú)法修復(fù)的橈骨小頭骨折行假體置換是安全有效的，置換后的效果比較滿意，李賀、李貴山等[21-22]通過(guò)對(duì)橈骨小頭置換預(yù)后跟蹤研究，認(rèn)為橈骨小頭置換早中期療效是明顯的，長(zhǎng)期效果有待觀察。王思成等[23]認(rèn)為假體置換應(yīng)符合如下要求：①置換應(yīng)嚴(yán)格遵守其適應(yīng)證；②術(shù)中截骨的高度有嚴(yán)格要求；③手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)盡早，以防異位骨化。饒放萍等[24]采取了另外一種方式處理肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中粉碎型的橈骨小頭骨折，他們用EC醫(yī)用膠將大骨塊拼湊橈骨小頭復(fù)位，再用3～4枚微型螺釘固定，橈骨小頭的部分缺損不影響肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，預(yù)后效果較好。Turner、劉觀燚等[25-26]采用另外一種方式置換橈骨小頭，取自體或者同種異體骨部分置換橈骨小頭骨折，最后結(jié)合影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)骨折均愈合，無(wú)重吸收及塌陷。此研究認(rèn)為部分置換橈骨小頭移植將可能代替人工橈骨小頭置換，有效保障上肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，對(duì)年輕人長(zhǎng)期的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)有著重要意義。隨著可吸收棒的出現(xiàn)，為肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中橈骨小頭骨折的處理又提供了一種新的方式，白晨平、方磊[27-28]將可吸收棒應(yīng)用于肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中橈骨小頭骨折治療中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，按照肘關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)度評(píng)分，可吸收棒治療肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中橈骨小頭骨折具有明顯的優(yōu)勢(shì)，術(shù)中出血少，不用剝離環(huán)狀韌帶且對(duì)軟組織的損傷小，并且此材料3～5年內(nèi)可完全降解為二氧化碳與水，生物相容性比較好，同時(shí)也避免了金屬內(nèi)固定物的應(yīng)力遮擋作用和局部的骨質(zhì)疏松的形成，但是此材料出現(xiàn)時(shí)間尚短，長(zhǎng)期效果究竟如何，有待進(jìn)一步觀察研究。Leigh等[29]根據(jù)預(yù)后效果對(duì)橈骨小頭內(nèi)固定和置換進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍無(wú)明顯差異，并且置換組DASH評(píng)分高于修復(fù)組，然而研究者依然認(rèn)為對(duì)于大部分年輕人而言，應(yīng)首先選擇橈骨小頭修復(fù)，因?yàn)槊恳环N假體都有使用壽命，如長(zhǎng)期使用均可能出現(xiàn)假體松動(dòng)、磨損等問(wèn)題。對(duì)于年輕人而言，后期對(duì)于肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)或多或少都會(huì)有影響。endprint

目前，盡可能保留橈骨小頭以維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是近年來(lái)的主流思想，粉碎性橈骨小頭骨折治療由之前的橈骨小頭切除到置換再發(fā)展到部分置換、吸收棒等代替，以及中長(zhǎng)期預(yù)后的回訪，不但表明了保留橈骨小頭生物特性的重要性，也表明了學(xué)者們對(duì)于盡可能保留橈骨小頭的逐漸重視。王立強(qiáng)、唐欣榮等[30-31]研究表明，對(duì)于粉碎性橈骨小頭骨折可以將其較大的骨折塊先予克氏針臨時(shí)固定，盡可能恢復(fù)其肱橈之間關(guān)節(jié)面的完整性，然后在予鋼板內(nèi)固定，依然可以取得良好的預(yù)后，此種治療方式對(duì)于年輕人尤為適用。

5 術(shù)后并發(fā)癥

關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)等是肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中橈骨小頭骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥。Rodriguez-Martin等[32]對(duì)137例肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中橈骨小頭骨折預(yù)后研究發(fā)現(xiàn)，其中有55例出現(xiàn)不同程度的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，8例發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬，7例發(fā)生尺神經(jīng)損傷癥狀。對(duì)此情況需要及時(shí)對(duì)患者做被動(dòng)功能鍛煉，同時(shí)還可以采用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芤詭椭颊咴缙诠δ苠憻?。鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芸梢詼p少關(guān)節(jié)面的過(guò)度磨損，保護(hù)新形成的關(guān)節(jié)表面。有學(xué)者提供了另外一條思路：術(shù)后如果出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)輕度半脫位，可通過(guò)主動(dòng)伸肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)加以糾正[33]。需要注意的是在圍術(shù)期應(yīng)密切觀察手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期隨訪患者是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，必要時(shí)行相關(guān)處理，盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

6 展望

目前對(duì)肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中橈骨小頭骨折治療方式主要還是以手術(shù)為主，對(duì)于保守治療的范圍極其有限。近年來(lái)對(duì)于肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中的Ⅱ型、Ⅲ型橈骨小頭骨折主要是鋼板內(nèi)固定和橈骨小頭置換為主，隨著生物特性材料的出現(xiàn)、解剖力學(xué)等研究的進(jìn)步以及可吸收棒和植骨術(shù)等技術(shù)的不斷進(jìn)步和完善，為其治療提供了新的思路?？傊怅P(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中橈骨小頭骨折治療目的是重建肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及靈活性，以滿足肘關(guān)節(jié)的日?；顒?dòng)。今后研究方向：①肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中橈骨小頭骨折的人群以青壯人為主，要求較高，故采取何種方式盡可能保存橈骨小頭的完整性依然需要進(jìn)一步研究。②術(shù)后并發(fā)癥較多，預(yù)后效果欠佳，如何進(jìn)一步預(yù)防及減少術(shù)后并發(fā)癥，有待進(jìn)一步完善。

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（收稿日期：2017-10-16 本文編輯：王 娟）endprint