陳益明，盧莎，何佩，顧琳媛，張艷珍，褚雪蓮，連結(jié)靜，張敏

（1.杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院 產(chǎn)前診斷中心，浙江 杭州 310008；2.杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院 產(chǎn)科，浙江 杭州310008；3.杭州市余杭區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)前篩查中心，浙江 杭州 311100）

子癇前期是妊娠期特有的疾病，全球孕婦發(fā)病率為3%～8%，是妊娠期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，以妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿為特征[1]。有研究表明中孕期孕婦血清AFP升高與子癇前期有關(guān)[2-3]。為了解中孕期血清AFP和游離人絨毛膜促性腺激素β亞基（free β subunit of human chorionic gonadotropin，free β-HCG）水平與后期發(fā)生子癇前期的相關(guān)性，本研究通過檢測91例子癇前期和同時期100例中孕期正常孕婦血清AFP和free β-HCG水平，并比較其濃度分布情況。

1 對象和方法

1.1 對象 2015年1月至2016年8月在杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院門診常規(guī)產(chǎn)前檢查并分娩的子癇前期孕婦91例為子癇前期組，根據(jù)后期發(fā)病程度[4]將其分為子癇前期組（n=55）和重度子癇前期組（n=36），同時期經(jīng)隨訪確認(rèn)正常分娩孕婦中隨機抽取100例作為對照組。診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：所有研究對象均無原發(fā)性高血壓及糖尿病等并發(fā)癥，無肝、腎疾病，均為單胎妊娠，并且各組年齡、孕期分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但體質(zhì)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=6.849，P=0.001），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有研究對象均在檢查前知情同意并簽字。

1.2 取材 參加產(chǎn)前篩查的孕婦均接受B超檢查和必要的產(chǎn)前檢查，妊娠15～20+6周在各定點醫(yī)院抽取空腹靜脈血2～3 mL，靜置30 min后，以2 500 r/min速度離心10 min并分離血清，保存于2～8 ℃冰箱，于1周內(nèi)送檢。

表1 3組中孕期孕婦基礎(chǔ)指標(biāo)比較（±s）

表1 3組中孕期孕婦基礎(chǔ)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 孕期（d） 體質(zhì)量（kg）對照組 100 28.52±3.62 119.12±6.10 54.93± 7.33子癇前期組 55 29.90±4.52 117.56±4.72 59.06±10.92重度子癇前期組 36 30.60±3.00 117.39±3.99 60.44± 9.43 F 3.015 2.183 6.849 P 0.052 0.116 0.001

1.3 試劑和儀器 使用美國PerkinElmer公司的1235 Auto DELFIA自動時間分辨熒光免疫分析儀進(jìn)行檢測，配套AFP和free β-HCG雙標(biāo)試劑盒、增強液、洗液、質(zhì)標(biāo)品和標(biāo)準(zhǔn)品，均由杭州博圣生物技術(shù)有限公司配送，測定方法采用時間分辨熒光免疫法，檢測步驟按說明書進(jìn)行。

1.4 AFP水平切割（cut off）值 子癇前期組、重度子癇前期組與對照組中孕期血清不同濃度AFP水平cut off值判斷標(biāo)準(zhǔn)為2.0[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。以中位數(shù)倍數(shù)（multiple of median，MoM）表示所測量的AFP和free β-HCG水平。計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用±s表示，多組比較采用單因素方差分析；檢出率比較采用單向有序列聯(lián)表秩和檢驗，組內(nèi)比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。相關(guān)分析采用非條件logistic回歸分析，逐步分析采用Wald法進(jìn)行。采用ROC曲線評價AFP和free β-HCG的篩查效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組血清AFP和free β-HCG表達(dá)水平 3組AFP表達(dá)水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=6.885，P＜0.001）。子癇前期組、重度子癇前期組AFP水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=9.578，P=0.001；F=15.448，P=0.014）；而子癇前期組和重度子癇前期組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.179，P=0.685）。3組free β-HCG表達(dá)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.930，P=0.056）。見表2?！纒）

表2 3組血清AFP和free β-HCG表達(dá)水平（

2.2 子癇前期和重度子癇前期與AFP和free β-HCG的關(guān)系 經(jīng)非條件logistic回歸分析，孕婦的血清AFP水平是子癇前期和重度子癇前期的危險因素（P＜0.05）。見表3。

2.3 子癇前期組、重度子癇前期組血清AFP和free β-HCG的效能分析 子前期組血清AFP（MoM）和free β-HCG（MoM）的AUC分別為0.649和0.589（95%CI：0.560～0.738，P=0.002），AFP（MoM）cut off值為2.0時，對應(yīng)的靈敏度為10.90%，特異度為97.00%，見圖1；重度子癇前期組血清AFP（MoM）和free β-HCG（MoM）的AUC為0.720和0.574（95%CI：0.627～0.812，P＜0.001），AFP（MoM）cut off值為2.0時，對應(yīng)的靈敏度為2.80%，特異度為97.00%，見圖2。

表3 子癇前期和重度子癇前期AFP和free β-HCG的非條件logistic回歸分析

圖1 中孕期血清AFP和free β-HCG診斷子癇前期ROC曲線

圖2 中孕期血清AFP和free β-HCG診斷重度子癇前期ROC曲線

3 討論

本研究結(jié)果顯示，子癇前期組、重度子癇前期組AFP水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻(xiàn)[6-7]報道一致。BREDAKI等[8]研究了單胎妊娠12周、22周和32周孕婦血清AFP水平和子癇前期關(guān)系，結(jié)果在發(fā)展成子癇前期的孕婦中，血清AFP的MoM值在孕11～13周及孕19～24周時上升，并非在孕30～34周，并且數(shù)值與分娩孕周呈負(fù)相關(guān)。在妊娠11～13周和孕19～24周進(jìn)行孕婦因素和血清AFP聯(lián)合篩查的方式相比單純的孕婦基本因素能夠更好地預(yù)測子癇前期。

高水平的血清AFP、HCG與低水平的游離雌三醇作為預(yù)測早發(fā)型重度子癇前期患者的標(biāo)志物，較晚發(fā)型重度子癇前期更為顯著[9]。本研究子癇前期組和重度子癇前期組之間AFP的MoM值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，子癇前期組與對照組的free β-HCG水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而DAVIDSON等[10]研究發(fā)現(xiàn)與對照組比，先兆子癇組孕婦HCG水平顯著升高者，后來發(fā)展為先兆子癇增加24%。

本研究發(fā)現(xiàn)不同體質(zhì)量孕婦及不同濃度AFP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。MORSSINK等[11]研究也表明，65例妊娠高血壓或先兆子癇中有2例（占3.1%）孕婦的血清AFP（MoM）≥2.5，在1 943例正常婦女中發(fā)現(xiàn)了27例（占1.4%），2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；6例（占9.2%）孕婦的HCG≥2.5，而1 943例正常婦女中發(fā)現(xiàn)了89例（占4.6%）HCG≥2.5，2組間差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，說明中孕期異常的血清AFP或HCG水平與孕婦后期出現(xiàn)高血壓疾病的風(fēng)險增加之間沒有臨床意義。而本研究非條件logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕婦的AFP、體質(zhì)量和孕期是子癇前期、重度子癇前期的主要危險因素。經(jīng)Wald法逐步分析后，結(jié)果為體質(zhì)量和孕期為子癇前期、重度子癇前期的危險因素，但兩者的OR值均在0.896～1.090之間，對子癇前期、重度子癇前期實際影響有限，因此，只有AFP是子癇前期和重度子癇前期的主要危險因素，其OR值分別為4.369和6.316。

沒有哪種檢測方法預(yù)測子癇前期的敏感性和特異性均高于90%，BMI＞34 kg/m2、AFP、纖連蛋白和子宮動脈多普勒檢查特異性達(dá)到90%以上，也只有多普勒檢查的敏感度超過60%，而且由于研究的質(zhì)量不同，大多數(shù)檢測表現(xiàn)不佳[12]。本研究子癇前期組中孕期血清AFP（MoM）cut off值為2.0時，對應(yīng)的靈敏度為10.90%，特異度為97.00%，重度子癇前期組血清AFP（MoM）cut off值為2.0時，對應(yīng)的靈敏度為2.80%，特異度為97.00%。WALLER等[13]研究也表明，高水平的血清AFP與早產(chǎn)、先兆子癇和胎盤異常密切相關(guān)，由于檢測靈敏度太低，AFP單獨篩查子癇前期價值有限，需要與其它敏感標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用。

綜合上述，中孕期婦女血清高水平AFP是妊娠子癇前期的主要危險因素，可預(yù)測后期孕婦發(fā)生子癇前期可能，但其檢測靈敏度偏低，單獨篩查子癇前期價值有限，需要與其他敏感標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用。

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