仇慧仙,施紅英,何躍娥,榮星,吳蓉洲,褚茂平
(1.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 兒童心臟中心,浙江 溫州 325027;2.溫州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院 預防醫(yī)學系,浙江 溫州 325035)
川崎?。↘awasaki disease,KD)是一種全身性的中小血管炎癥,其最主要的并發(fā)癥是冠狀動脈損害,經(jīng)大劑量靜脈丙種球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIG)治療后仍有5%~20%的患兒在急性期出現(xiàn)冠狀動脈損害[1-2],而延遲(發(fā)病10 d后)接受IVIG治療冠狀動脈損害的發(fā)生率接近50%[3]。但延遲治療患兒易出現(xiàn)冠狀動脈損害是否和KD其他因素之間存在交互作用,目前國內(nèi)尚未見報道。本研究回顧性分析KD住院患兒病例資料,探討KD延遲治療對冠狀動脈損害的影響是否和KD的其他因素間存在交互作用。
1.1 一般資料 收集2009年1月至2014年12月在溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院住院的診斷為KD且經(jīng)IVIG治療的患兒930例,所有患兒均符合2004年美國兒科學會和心臟病學會制定的KD診斷標準[4]。根據(jù)開始接受IVIG治療的時間,將患兒分為正常治療組(病程≤10 d接受IVIG治療,n=871)和延遲治療組(病程>10 d接受IVIG治療,n=59)。正常治療組入院時病程(5.0±1.8)d,延遲治療組入院時病程(10.0±4.1)d。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。
1.2 觀察指標 觀察病程1個月時患兒冠狀動脈情況。冠狀動脈損害判斷標準參照第7版《實用兒科學》[5]:0~3歲≥2.5 mm,3~9歲≥3.0 mm,9~14歲≥3.5 mm。同時收集患兒入院時IVIG治療前實驗室指標,包括白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例及計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反應蛋白(C-reaction protein,CRP)、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、白蛋白濃度,根據(jù)各指標的中位數(shù)將2組患者分別進一步分為高水平組和低水平組,分析各指標的水平是否和延遲治療冠狀動脈損害間存在交互作用。
1.3 統(tǒng)計學處理方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。率的比較采用χ2檢驗,延遲治療和各指標間的相互作用采用叉生分析、logistic回歸和似然比檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 冠狀動脈損害發(fā)生情況 病程1個月時延遲治療組冠狀動脈損害發(fā)生率為42.4%(25/59),正常治療組為17.7%(154/871),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=21.68,P<0.001)。
2.2 交互作用分析結果 延遲治療合并ESR及CRP升高(分別大于34 mm/h及79 mg/L)的患兒出現(xiàn)冠狀動脈損害的風險增加,交互作用檢驗提示差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。延遲治療合并白蛋白≤32.4 g/L、中性粒細胞計數(shù)>10.7×109/L、紅細胞計數(shù)≤4.11×1012/L、谷草轉氨酶>30 IU/L及轉科的患兒發(fā)生冠狀動脈損害的風險亦增加。正常治療且紅細胞計數(shù)>4.11×1012/L為冠狀動脈損害的保護因素。白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、谷丙轉氨酶水平及IVIG治療前是否接受激素治療和延遲治療間未見存在相互作用(均P>0.05)。見表1。
KD是一種全身血管炎癥,好發(fā)于5歲以下的兒童,其嚴重并發(fā)癥是冠狀動脈及血管內(nèi)皮功能損害[6]。IVIG被認為是目前控制急性期血管炎癥最為有效的方法,最佳治療時間是在病程5~10 d[4]。但是由于各種原因,一部分患兒未能在病程10 d以內(nèi)接受IVIG治療,據(jù)報道[7-13],10%~25%的患兒在10 d后才診斷為KD并接受IVIG治療。本組資料顯示,10 d后接受IVIG治療(延遲治療)患兒的比例為6.3%(59/930),低于國外文獻報道的發(fā)生率,這可能和亞洲地區(qū)KD發(fā)病率較高,醫(yī)師普遍警惕性較高,延誤診斷的比例較低有關。冠狀動脈損害是KD的嚴重并發(fā)癥之一,KD冠狀動脈損害的總體發(fā)生率為15%~25%[4]。研究顯示,延遲治療增加了KD冠狀動脈損害的風險[7,14],延遲治療的KD患兒冠狀動脈損害的發(fā)生率近50%[3]。本組資料顯示,正常治療組患兒冠狀動脈損害發(fā)生率為17.7%,而延遲治療組冠狀動脈損害的發(fā)生率達42.4%。
表1 延遲治療和各指標間交互作用分析結果
續(xù)表1
炎癥及機體的免疫反應異常一直被認為是KD發(fā)病的主要原因,在感染原超抗原的刺激下,有遺傳易感的機體產(chǎn)生免疫紊亂從而引起一系列的臨床癥狀[15]。本組資料顯示,延遲治療合并高CRP、ESR時出現(xiàn)冠狀動脈損害的風險最高,提示血管的炎癥反應和延遲治療對冠脈損害存在協(xié)同作用,本課題組前期研究亦顯示炎癥指標明顯升高的患兒血管炎更為明顯,更易導致冠狀動脈損害[16]。本組患兒中正常治療組的采血時間是病程第5天,而延遲治療組采血時間在病程第10天左右,延遲治療組患兒血管炎癥反應的持續(xù)時間亦較長,故冠狀動脈損害的發(fā)生率較高。但本研究僅收集了IVIG使用前的各炎癥指標情況,未在病程同一時間采血及追蹤炎癥指標的具體變化趨勢,有待進一步驗證。
KD是一種全身性疾病,除累及心臟外,??衫奂案闻K、腎臟及關節(jié)等。谷草轉氨酶是反應肝臟功能的指標之一,本研究結果顯示,延遲治療合并谷草轉氨酶升高的患兒出現(xiàn)冠狀動脈損害的風險增高,可能是這些患兒機體的超敏反應比較強烈,免疫功能紊亂程度更加嚴重,從而更易并發(fā)冠狀動脈損害。本研究中,延遲治療合并白蛋白下降的患兒出現(xiàn)冠狀動脈損害的風險亦增加,與既往研究結果[17]一致。KUO等[18]研究發(fā)現(xiàn),KD患者存在炎癥誘導的貧血,且和冠狀動脈損害有關,本研究結果同樣顯示,延遲治療合并紅細胞計數(shù)下降的患兒出現(xiàn)冠狀動脈損害的風險增加,而較高水平的紅細胞則為冠狀動脈損害的保護因素。本研究中第一時間未入住兒童心血管科的KD延誤治療患兒,其冠狀動脈損害的風險增加,可能和患兒未及時得到規(guī)范化??浦委熡嘘P。
激素在KD中的治療存有爭議。有報道[19]稱,在大劑量IVIG及阿司匹林治療的基礎上加用小劑量的激素,能降低冠狀動脈損害的發(fā)生率。本研究結果顯示,和未使用激素且在10 d內(nèi)接受IVIG治療的患兒相比,使用激素且無論是常規(guī)治療還是延遲治療均未使冠狀動脈損害的風險增加,值得進一步研究探討。
綜上所述,病程10 d后接受IVIG治療的KD患兒出現(xiàn)冠狀動脈損害的風險增加,延遲治療合并CRP、ESR、中性粒細胞計數(shù)、谷草轉氨酶升高和白蛋白、紅細胞計數(shù)下降的患兒冠狀動脈損害的風險增加,尤其是當CRP大于79 mg/L、ESR大于34 mm/h時,患兒出現(xiàn)冠狀動脈損害的風險最高,兩者間存在交互作用。
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